About the long course of lymphogranulomatosis with X-ray therapy

Full Text

Обычное течение лимфогрануломатоза, согласно литературным данным, а также материалам нашей клиники, исчисляется в среднем в 1— года. Среди далеко неизученного многообразия форм лимфогрануломатоза, наряду с остропротекающими формами, встречаются редкие доброкачественные с более длительным течением—до 10 и более лет. Последние случаи представляют особый интерес, как материал для изучения клиники этого заболевания, его патогенеза, а также факторов, благоприятно влияющих на течение этого процесса. Вот почему мы считаем не лишним опубликовать два случая с длительным течением, причем первый, закончившийся аутопсией, заслуживает особого внимания, благодаря исключительным результатам примененной рентгенотерапии.

Случай 1-й-. Больной М. 27 лет, поступил в клинику в декабре 1925 г. Считает себя больным с начала этого года, когда впервые стал ощущать ежедневные приступы озноба и жара; через две недели появилась быстро развевающаяся опухоль шеи справа, кашель с обильной мокротой, принимавший по ночам пароксиз мальный характер, доходя до рвоты, нарастающая одышка и охриплость голоса. Незадолго до поступления в клинику появилась также опухоль на шее слева. В прошлом ничем не болел, наследственность здоровая.

Больной выше среднего роста, удовлетворительного питания, с одутловатым цианотическим лицом и набухшими шейными венами. Лихорадит. Резкая одышка стенотического типа. На коже туловища и конечностей следы расчесов, местами пигментированные пятна.

Над ключицами с обеих сторон крупно-бугристые пакеты увеличенных желез, туго-эластической консистенции. Кожа над ними напряжена, но не изменена; пальпация безболезненна; контуры желез сохранены, подвижность их справа ограничена; поворот головы в сторону значительно затруднен; прощупываются также пакеты увеличенных желез в подмышечных ямках.

Определяется массивная тупость за грудиной, распространяющаяся в обе стороны на 4 поперечных пальца. На месте притупления ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком справа во второй межреберьи. Рассеянные сухие хрипы в обоих легких. Пульс учащен. Сердце поперечное, увеличение границы влево на два пальца. Кровяное давление 128/75. Язык обложен беловатым налетом. Живот вздут и несколько напряжен. Печень и селезенку прощупать не удается. Моча: уд. вес 1027. При повторных исследованиях—белок от следов до 12%. Уробилин резко положительно. Диазореакция, во время лихорадки, положительная. В осадке ничего патологического не определяется. Картина крови: Эр. 4550,000. НВ—-75%. лейкоцитов—-18. 000, формула St—4,5%, S—77,5%, Е—1%, Mon—2,5%, Lymph— 13,5%. Рентген: справа и слева от средостения непосредственно к крупным сосудам примыкает интенсивное гомогенное затемнение, занимающее верхние, средние и отчасти нижние поля. Края тени хорошо очерчены книзу принимают округлую форму: латерально определяются узкие полосы неизмененной легочной ткани в два поперечных пальца. Диафрагма без изменений, синусы свободны. Сердце: положение поперечное, умеренное расширение и гипертрофия левого желудочка.

При микроскопическом исследовании биопсированной железы найдено (проф. Боль): много эозинофилов, лимфоидных клеток, гигантских клеток Штернберга плазмоцитов и грануляционных клеток: все заложено в соединительнотканной основе, местами ретикулярного характера, заключение: Lymphogranulomatosis. Ввиду быстрого процессирования процесса была начата рентгенотерапия, как единственный действительный метод, могущий дать быстрый эффект, в связи с угрожающими явлениями удушения. Больной был подвергнут частому фракционному насыщенному облучению, преимущественно в области шеи и средостения. Всего за период от 24 декабря 1925 г. до 10 мая 1926 г. больной получил на разных участках 20 сеансов. Рентгенотерапия проводилась на индукторе Санитас с тазовым прерывателем на трубке Метро с аллюминиевым фильтром в 3-4 мм. Разовая доза равнялась 1/4—1/3 HED. Общая суммарная доза в области шеи и средостенья до 180%, в области селезенки—до 70—80%. После первых сеансов рентгенотерапии отмечалась температурная реакция до 38,7, увеличение об'ема желез н некоторое ухудшение общего самочувствия. Вскоре, однако (через 8 дней) температура доходит до нормы, железы стали заметно уменьшаться и приобретать большую подвижность, кожа над ними менее напряжена, общее состояние больного удовлетворительное. Последующие сеансы в области средостения способствовали значительному сокращению размеров притупления, в связи с чем исчезла одутловатость и цианотичность лица; одышка и кашель прекратились. Больной настолько поправился, что в состоянии свободно ходить и поворачивать голову. В удовлетворительном состоянии через два месяца после поступления в клинику больной выписался для продолжения, амбулаторно, рентгенотерапии.

К концу лечения в моче диазореакция отрицательная, белок отсутствует. Картина крови: лейкоцитов 7200, увеличение лимфоцитов до 20% за счет нейтрофилов. Больной прибавился в весе на 12 фун.. После 5 месячной рентгенотерапии отмечается покраснение кожи справа в подчелюстной области и исчезновение опухоли jnen. Удается лишь прощупать единичные мелкие плотные железки. В области средостения тупость исчезает и при повторных ренгеноскопиях определяется лишь узкая полоса затемнения у края крупных сосудов справа.

В течение 7 последующих лет связь с больным потеряна. 29 февраля 1932 г. больной М. вновь поступает в нашу клинику. Из анамнеза мы узнаем, что за весь этот период времени, после рентгенолечения, он себя чувствовал совершенно здоровым, выполнял беспрерывно тяжелую работу плотника и сильно злоупотреблял алкоголем. В январе 1932 г. у больного появились ежедневные приступы озноба, жара и пота, которые исчезли после лечения хинином. Вслед за лихорадкой — частые поносы со слизью и кровью в течение 3-х недель: появилась нарастающая общая слабость, упадок сил, отеки лица, туловища и конечностей. При осмотре— кожа и слизистые бледны, губы цианотичны, в области подбородка справа пигментация и небольшие косные рубцы (следы проведенной терапии). В области средостения на груди и на спине также пигментация и телеангиоэктазии на облученных участках.

Отечность туловища и конечностей. Обращает на себя внимание отсутствие каких бы то ни было следов опухоли в области шеи; ясный легочный звук в верхних и средних полях обоих легких. Сзади в нижних полях над диафрагмой притупление и ослабленное дыхание—гидроторакс. Сердце приподнято, треугольной формы, границы расширены влево и вправо: тоны глухие; на верхушке систолический шум.

Асцит: отечность стенок живота, верхняя граница жидкости на три пальца выше пупка: прощупывается болезненная печень и плотная селезенка. Рентген: слева над куполом диафрагмы гомогенная полоса затемнения в 3—4 поперечных пальца, сливающаяся с сердечной тенью. Справа купол четко не контурируется, синус занят. Сердце погружено в диафрагму, треугольной формы, с расширением границ в обе стороны, контуры дуг стушеваны, пульсация едва уловима. Средостение при дорзовентральном просвечивании, а также в диаметрах свободно. Моча: удельный вес 1012, белок 9%, в осадке лейкоциты; эритроцитов нет, единичные гиалиновые и восковидные цилиндры. Кровяное давление 115/80. Со стороны белой и красной крови уклонений от нормы не определяется. Через 5 недель при явлениях резко нарастающей адинамии и прогрессирующей сердечной слабости больной скончался.

Аутопсия: шейные лимфатические железы не увеличены. Надключичные железы справа спаяны с верхушкой легкого в виде сплошной белой массы кожистой консистенции. Единичные бронхиальные, а также в заднем средостеньи железы от лесного до грецкого ореха на разрезе частью аспидного, частью белого цвета, плотной консистенции. В области малого сальника спаянные в узлы железы белого цвета плотной консистенции. Легочная ткань пушиста; в нижних отделах застойная гиперемия; в плевральных полостях незначительные количества прозрачной жидкости. Порфирная селезенка темно-красного цвета с многочисленными мелкими белыми участками в центре паренхимы, собранными в два узла, величиной с грецкий орех. На поверхности печени мелкие стянутые рубцы. На разрезе единичные узелки белого цвета до лесного ореха, с неясными очертаниями. Почки увеличены, серовато-белого цвета.

Микроскопически: в лимфатических железах значительные участки заняты гиалинизированной соединительной тканью со склеротически измененными сосудами и гнездным скоплением из лимфоцитов и плазматических клеток.

В селезенке саговый амилоид, все фоликуллы гиперплязированы и склеротически изменены, гемосидероз; ретикуло-эндотелиоз; вокруг сосудов плазмоциты и много пролиферативных адвентициальных клеток.

В лимфатических железах малого сальника, помимо указанных клеточных элементов, встречаются единичные гигантские клетки, типа Sternberg’a.

В печени неравномерный амилоид, гемосидероз, жировая инфильтрация и перерождение. Мощное развитие соединительной ткани, богатой веретенообразными клетками с запустением и облитерацией просвета сосудов.

Почки: амилоид клубочков, жировое перерождение эпителия канальцев, в просветах канальцев гиалиновые цилиндры.

Таким образом, повсюду во всех органах определяется мощное развитие элементов мезенхимы с резким раздражением ретикуло-эндотелиальной системы.

Итак, у больного М. с тяжелым течением лимфогрануломатоза, осложнившегося угрожающими явлениями сдавления и удушья, благодаря своевременно предпринятой рентгенотерапии фракционным насыщенным методом наступило полное обратное развитие крупных пакетов шейных и подмышечных желез и фиброзное перерождение медиастинальных и др. желез. Только на аутопсии через 7 лет микроскопически с трудом уда лось обнаружить характерные элементы лимфогрануломатоза, которые медленно поддерживали хроническую интоксикацию организма с амилоидным перерождением внутренних органов.

Случай 2-й. Больная С., 47 лет, служащая, осенью 1922 г. стала замечать появление медленно прогрессирующей опухоли в области шеи справа. После лечения инъекциями мышьяка опухоль, по словам больной, исчезла. Через год—появление новых узлов с той же стороны сзади; в 1924 г. рецидив—на месте первичной локализации и рассеянные небольшие узелки в правой грудной железе. Больная стала чувствовать недомогание и слабость, а также приступы лихорадки и ноющую мышечную боль в плечах и мучительный зуд тела. Через некоторое время стала замечать пакеты желез в правой подмышечной области и слева на шее.

Объективно: значительное увеличение шейных и подмышечных желез до куриного яйца и больше с обеих сторон. Прощупываются также подкожные железы на бедрах и в пахах. Притупленное и ослабленное дыхание справа сзади в паравертебральной зоне. Печень и селезенка увеличены, плотной консистенции. Биопсия шейной железы подтверждает диагноз лимфогрануломатоза. Моча: удельный вес 1022, диазореакция — ; в осадке единичные выщелоченные эритроциты и гиалиновые цилиндры. Кровь: Эр.—4,000160, лейкоциты—6450, НВ—65, нейтро филов—78%, Еоз—2,3%, моноцитов—67, лимфоцитов—13,5%. Температура с ре миссиями от 36,6 до 38,7. Рентген: умеренная эмфизема; в области средостения больше справа округлые, хорошо контурированные увеличенные пакеты желез.

С конца 1924 г. до настоящего времени периодически, с промежутками 5—8 месяцев больная С- подвергается глубокой рентгенотерапии, за период—8 лет с 192£ по 1932 г. больная получила около 100 сеансов рентгенотерапии на аппаратах Нео-Интенсив и Стабиловольт, при фокусном настоянии 30 см. фильтра 0,3 цинк +2 м/м алюминий. Примененная разовая доза на коже равнялась ¹/₃ HED. Общая суммарная доза за время лечения колеблется на разных участках от 3 до 6 HED. После каждого курса рентгенотерапии, облученные железы дозой в 70,100,120 HED резко уменьшались, но через некоторое время 8—10 месяцев—опять наступали рецидивы, которые, однако, при повторных облучениях вновь исчезали. Особенно упорными в смысле рецидива оказались пакеты желез справа на шее, причем узлы становились все более и более плотными. Указанное обстоятельство все же не удержало нас от применения повторной рентгенотерапии. Последние сеансы проводились в мае 1932 г., когда больная вновь обратилась по поводу рецидива опухоли справа на шее с жалобами на сильные головные боли, общую слабость., боли в правой руке и мучительный зуд. Объективно—пигментация на шее справа (следы проведенной рентгенотерапии); с той же стороны склерозированные, хрящевой консистенции железы, причем один узел выступает над уровнем кожи в виде большого грибовидного образования. Прощупываются уплотненные подмышечные железки и твердые узлы в правой грудной железе. Притупление в области средостения справа. Селезенка и печень увеличены (на ощупь плотны). Рентгеном определяется вобл, средостения справа, книзу округлая тень, величиною с яблоко

Больной опять была применена рентгенотерапия (обычной нашей методикой) после чего наступило обратное развитие желез.

В этом втором случае, в отличие от первого, мы имеем более доброкачественное, торпедное течение лимфогрануломатоза, но. с наклонностью к частым рецидивам, которые успешно подавляются рентгенотерапией. Из сопоставления этих двух больных видно, что положительный эффект рентгенотерапии варьирует в каждом отдельном случае. В первом—полное исчезновение и гиалинизация желез под влиянием одного курса лечения и отсутствие видимых каких бы то ни было следов рецидива, в продолжение 7 лет. В другом случае—частые обострения и рецидивы в продолжение 10 лет, но поддающиеся успешному действию рентгеновых лучей. Общим для наших больных, таким образом, является значительное удлинение сроков течения лимфогрануломатоза под влиянием рентгенотерапии.

Действие рентгеновых лучей при лимфогрануломатозе сводится, согласно гистологическим исследованиям Pryma, Мауег’а, Grubeг’а и др., а также нашим наблюдениям, к распаду и замещению чувствительной к рентгеновым лучам гиперплазированной лимфатической ткани в облученных участках не специфическим фиброзным рубцеванием и гиалиновым перерождением, что ведет к задержке развития процесса во всем организме. Такие же регрессивные изменения могут встречаться и в отдаленных необлученных участках. Вопрос о полном рассасывании лимфогранулематозных узлов под влиянием рентгенотерапии до сих пор окончательно не разрешен. Большинство авторов (Naegeli, Holthusen и др.) полагают, что полное рассасывание желез под влиянием лучистой энергии не наступает. Обычно после лечения остаются мелкие плотные узлы, что дает возможность в некоторых случаях дифференцировать их от лимфосаркомы и лейкемии. Наблюдение над нашими больными дает нам право считать, что полное обратное развитие гранулематозных узлов, под влиянием рентгена является возможным, что совпадает с данными Сhаоul-Lаngе, Кlеwitz.

У второй нашей больной изменение в лимфатических узлах протекало преимущественно по наиболее встречающемуся типу: распад, некроз фиброзное и гиалиновое перерождение, с сохранением, однако, островков, жизнедеятельных специфических элементов, способствующих появлению рецидивов.

Такие же регрессивные процессы происходят и в случаях, нелеченных рентгеном, где, как известно, мы различаем три стадии развития грануломатозных желез. Ускорение темпов перерождения желез под влиянием рентгеновых лучей, по-видимому, и является основным благоприятствующим фактором удлинения сроков в течении заболевания.. Постепенное замещение лимфатической ткани фиброзной, малочувствительной к рентгеновым лучам, приводит в конечном итоге лимфогрануломатозные узлы в состояние некоторой рефрактности, что значительно ограничивает при дальнейших рецидивах, эффект рентгенотерапии. Уплотнение же желез не должно, однако, ни в коем случае удерживать от повторных сеансов облучения, так как каждый рецидив, как и выступание свежих узлов, свидетельствует о наличии специфических гнезд, чувствительных к рентгеновым лучам. Действительным препятствием являются лишь те острые злокачественные формы, которые на минимальные дозы лучистой энергии отвечают бурной реакцией, благодаря развивающейся общей интоксикации организма. Значительный успех рентгенотерапии у наших больных заставляет нас еще раз вкратце остановиться на вопросе о технике и методике рентгенотерапии лимфогрануломатоза. Как известно, до настоящего времени нет единства мнений в действии и методике лечения. Одни авторы рекомендуют, в зависимости от сопротивляемости организма, дозы от 15%. до 50% HED на периферические железы, на область же средостения—меньше (от 5% до 15о/о). Больших доз следует опасаться из-за возможной ранней общей реакции (Röntgеnkater). Насколько надо быть осторожным в применении больших доз, показателен слу чай Czера, где через 4,5 часа после облучения медиастианальной лимфогрануломы дозой в 70%, наступил острый отек и стеноз трахеи. Дру гие авторы (Chevallier и Bernard) высказывается в пользу интен сивной глубокой рентгенотерапии. Малых же доз следует избегать ввиду возможного раздражающего действия. Мы же, на протяжении ряда лет применяем повторные дробные насыщенные облучения дозой в 1/4—1/3 HED, с промежутками в 5-7 дней на данном участке. Общая доза на поверхности кожи одной серии равняется 120150 HED. Повторные курсы облучения-через 6-8 месяцев, в зависимости от появления рецидивов и общего состояния организма. В ряде случаев повторные сеансы проводились также профилактически. Наличие пигментации кожи и нарастающая плотность узлов не останавливали нас от продолжения лечения. Примененные нами фракционные дозы лишь изредка после первых сеансов вызывали небольшие общие реакции организма. Röntgenkater при нашей дозировке мы не наблюдали. Фракционная доза не должна быть, однако, слишком малой. Необходимо, чтобы она воздействовала оптимально на наиболее чувствительные элементы гранулематоза. Дробная дозировка дает нам возможность с пользой для больного повторять сеансы облучения с наибольшей частотой при чем общая доза, в случае надобности может быть доведена до суммы, далеко превышающей 100% не вызывая значительных кожных повреждений, ни сильных общих реакций.

Разумеется, при столь сложном заболевании, каким является лим фогранулематоз, рентгенотерапия не может и не должна свестись к шаблону и в каждом отдельном случае необходимо учитывать и больного и болезнь, в связи со всеми клиническими данными.

Резюме. 1. Описывается случай—б. М., где после одного курса рентгенотерапии насыщенными пробными дозами, больной в течение 7 лет сохранил полную трудоспособность ври отсутствии рецидивов и, второй случай, больная С., состоящая под наблюдением 10 лет, с частыми рецидивами, успешно подавляемыми каждый раз рентгенотерапией. В настоящее время состояние больной вполне удовлетворительное.

2. Удачно примененная рентгенотерапия в некоторых случаях может привести к полному рассасыванию л-х узлов.
3. Наиболее целесообразной методикой рентгенотерапии считаем насыщенные дробные дозы от ¼—⅓ HED, в 100—150 HED и больше в зависимости от случая. Уплотнение узлов при рецидивах не является препятствием для повторного лечения.
4. Успех рентгенотерапии в известной мере зависит от времени применения, наибольший эффект следует ожидать в ранней стадии заболевания (случай М.).
5. Нет никаких преимуществ при рентгенотерапии у новой аппаратуры с жесткими лучами перед старой— с более мягкими.
6. Рентгенотерапия при лимфогранулематозе является методом выбора и при правильной методике и технике количество больных с отрицательным результатом все большей больше будет уменьшаться.

About the authors

M I Golgstein

Терапевтическое отделение Каз. гос. института для усовершенствования врачей им. В. И. Ленина. (Директор проф. Р. И. Лепская)

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Germany

S S Zuckerman

Терапевтическое отделение Каз. гос. института для усовершенствования врачей им. В. И. Ленина. (Директор проф. Р. И. Лепская)

Email: info@eco-vector.com
Germany

References

Supplementary files