Лечебная тактика при хронических средних отитах

Аннотация

Хронический гнойный средний отит относится к группе наиболее распространенных заболеваний органов слуха, ведущих к развитию тугоухости [4]. При хроническом воспалении в процесс вовлекаются, как правило, все отделы среднего уха, причем характер поражения в разных отделах может быть различным [3]. В связи с этим лечение хронических гнойных средних отитов должно предусматривать окончательную ликвидацию воспалительного процесса во всех полостях среднего уха и желательно сохранение или восстановление в той или иной степени слуховой функции.

Полный текст

В современной отохирургии существуют два направления: одномоментное проведение санирующего и функционального этапов операции, а также выполнение санирующей операции и функциональной тимпанопластики в два этапа [1, 2] .

За полтора года в отделении патологии головы и шеи на стационарном лечении находился 501 человек с заболеваниями уха (табл. 1).

Таблица 1

Структура заболеваний уха

Нозологические формы	1993 г.	1994 г.
Заболевания наружного уха	30	29
Острые средние отиты	60	32
Хронические средние отиты	138	140
Нейросенсорная тугоухость	47	25
Всего	275	226

Как видно из табл. 1, хронические воспаления уха диагностированы у 278 человек.

Больным с хроническими воспалениями уха (117) было проведено комплексное консервативное лечение с предварительным взятием мазка из барабанной полости и наружного слухового прохода для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. У 37 больных в отделяемом из уха обнаружены стафилококки в сочетании с различными грибками, у 9 — совместно с синегнойной палочкой, у 11 — с протеем, у 16 — стрептококк, и у 44 больных результаты исследования не получены. У большинства больных сохранялась чувствительность микрофлоры к ототоксическим антибиотиком, полимиксину и ристомицину. Одновременно с антибиотиками широкого спектра действия (заноцин, рефмин, полимиксин, цефаджет, ципролет, цифран) назначали антигистаминные препараты, сосудосуживающие капли в нос.

Для ликвидации гнойного процесса в ухе наряду с антибиотиками применяли широкий арсенал лекарственных средств (софрадекс, отинум, диокси- дин, спиртовые капли). При аллергических формах предписывали местно (для разжижения отделяемого) гидрокортизон, дексаметазон, дексазон или дексан. При отомикозах использовали противогрибковые препараты, включая мази (микозолон, кандид), местно в порошках леворин, полимиксин, гризеофульвин. Нистатин назначали вместе с незаралом (незарал по 200 мг в день) в течение 7 — 10 дней.

Из физиотерапевтических процедур при лечении хронических средних отитов предпочтение отдаем лазеротерапии, однако применяем и испытанные методы физиотерапии: УФО, УВЧ, микроволновую терапию, электрофорез различных лекарственных препаратов.

Консервативная терапия в большинстве случаев дает кратковременный эффект, поэтому в настоящее время широко практикуется хирургическое лечение хронического воспаления уха.

Из 278 больных с хроническими средними отитами хирургическое вмешательство было произведено 161 (57,9%). У 49 из них был хронический мезотимпанит, у 63 — эпимезотимпанит, у 7 — эпитимпанит, у 2 — абсцесс мозга, у одного — отогенный менингит, у 5 — лабиринтит, у 2 — парез лицевого нерва, у 6 — мастоидит, у 6 — адгезивный отит, у 7 — отосклероз, у 17 — состояние после радикальной операции уха, у одного — врожденная атрезия наружного слухового прохода, у 3 — секреторный отит.

Таким образом, осложненные формы хронического среднего отита (абсцесс мозга — у 2, менингит — у 1, лабиринтит — у 5, парез лицевого нерва — у 2, мастоидит — у 6) были обнаружены у 16 (5,8%) больных. Этих пациентов доставила в отделение служба скорой помощи. 3 больным произведена расширенная радикальная операция (2 — с пункцией вещества мозга, одному — с обнажением твердой мозговой оболочки), 5 — ревизия области горизонтального полукружного канала и фистулы лабиринта, 2 — ревизия в области канала лицевого нерва и окон преддверия, 5 — мастоидотомия, одному — мастоидэктомия.

Аудиологическое обследование предусматривало изучение слуха на восприятие шепотной и разговорной речи, камертонное исследование, тональную пороговую и надпороговую аудиометрию. В перевязочной под операционным микроскопом ставили пробу с ваткой, смоченной вазелиновым маслом, для экранизации круглого окна. У всех больных определяли проходимость слуховых труб.

Слухоулучшающие операции проводили по следующим показаниям: а) при кондуктивной и смешанной тугоухости; б) мобильности окон лабиринта; в) нормальной или близкой к норме тубарной функции; г) наличии слизистой оболочки в барабанной полости.

Одноэтапная тимпанопластика при хронических средних отитах была выполнена 78 больным, в два этапа после предшествующего хирургического вмешательства в различные сроки — 17, заушный доступ использовали у 71 больного, эндоуральный — только у 7.

При всех вариантах санирующих и пластических операций проводили тщательную ревизию барабанной полости, причем объем вмешательства зависел от патологических изменений, обнаруженных в ходе операции. После удаления патологических образований (грануляций, полипов, холестеатомных масс, утолщенной и измененной слизистой) проверяли проходимость устья слуховой трубы.

8 больным после улучшения проходимости евстахиевой трубы была выполнена ее катетеризация. К пластической части операции при одномоментной тимпанопластике приступали только после того, как убеждались в полном удалении патологических образований. В качестве пластического материала для формирования неотимпанальной мембраны использовали кожу заушной области, фасцию височной мышцы, двухслойный лоскут и трехслойный трансплантат, состоящий из аутофибринной пленки, истонченного хряща или перихондрия и кожи наружного слухового прохода. Приживление пластического материала и образование неотимпанальной полости были отмечены у 83 из 90 больных. У 30 прооперированных перфорация лоскута наступила в разные сроки после вмешательства; у 3 — лоскут не прижился; у одного возник его некроз. У 7 больных с отосклерозом после стапедопластики получены хорошие функциональные результаты. После операции больных переводили в палату интенсивной терапии ЛОР-отделения, где они находились под наблюдением врача-реаниматолога и медсестры.

Виды хирургических вмешательств при хронических средних отитах

Операции	1993 г.	1994 г.
Мирингопластика	7	10
Тимпанопластика (различные варианты)	30	48
Санирующие радикальные операции	6	9
Расширенная радикальная операция	2	1
Щадящая радикальная операция	7	6
Мастоидотомия	2	4
Репозиция, ревизия уха	9	8
Тимпанотомия	2	3
Стапедопластика	2	5
Формирование наружного слухового прохода	—	1
Удаление остеомы наружного слухового прохода	-----	1

Всем больным в зависимости от антибиотикограммы предписывали антибиотики в течение 7 — 10 дней и в первые сутки анальгетики на ночь. Первую перевязку производили через 7 — 8 дней. Исходя из величины сформированной полости, назначали электростимуляцию слуховой трубы при пониженной ее проходимости.

Таким образом, классическая радикальная операция вытесняется щадящим санирующим вмешательством с различными формами пластики среднего уха. При хронических средних отитах показана наиболее ранняя хирургическая санация среднего уха, что позволяет, во-первых, сохранить элементы среднего уха и расширить возможности его реконструкции, во-вторых, уменьшить риск снижения слуховой функции, а по большому счету — и опасность для жизни больного.