A case of aneurysm of the thoracic aorta opened into the esophagus

Abstract

On the 5th of March this year in the chapel at the forensic medical office Kazan. An autopsy was carried out at the University of the university, the suddenly deceased Vilensk burgher Iosif A.N.

Full Text

5-го Марта сего года въ часовнѣ при судебно-медицинскомъ кабинетѣ Казан. Университета было произведено вскрытіе трупа, скоропостижно умершаго Виленскаго мѣщанина Іосифа А. Н., при­чемъ оказалось:

А.) Наружный осмотръ.

Трупъ мужчины 53 лѣтъ, роста 172 сант. Объемъ груди 89 ½ с.» вѣсомъ 60,3 kilo. Тѣлосложеніе умѣренно-крѣпкое, питаніе слабое, мышцы не особенно объемисты; трупное окоченѣніе сильное, одинаково выражено повсемѣстно. Наружные покровы въ общемъ блѣдны съ жел­товатымъ оттѣнкомъ. По задней поверхности туловища разлитая не обширная розовато-красная окраска, мѣстами съ яснымъ фіолетовымъ оттѣнкомъ.... Лицо блѣдно-смугловато, осунувшееся, глаза запали, сли­зистая ихъ бѣловато-желтовата. Зрачки сужены. Слуховые проходы свободны, чисты. Въ ноздряхъ и въ волосахъ усовъ и бороды значи­тельное количество темно-красной, высохшей, легко крошащейся массы (засохшая кровь). Слизистая губъ бѣло-синевата. На языкѣ помѣщается довольно значительный кровяной сгустокъ, плотноватой уже консистен­ціи....

Б.) Внутренній осмотръ.

Мягкіе покровы головы тонки, съ внутренней стороны блѣдны, сухи, малокровны. Dyploe мѣстами желтоватой окраски. Твердая мозго­вая оболочка не прирощена къ своду; въ ея продольной пазухѣ не­много жидкой крови. Оболочка нѣсколько утолщена, сосуды ея слабо налиты. Мягкая оболочка прозрачна, блѣдна, мелкіе ея сосуды слабо выражены, немногочисленны.... Мозгъ блѣденъ; красныхъ точекъ не­значительное количество.... Въ полости сердечной сорочки около 30 граммъ красновато-желтоватой жидкости. Сердце въ полурастянутомъ состояніи; обложено жиромъ; въ полостяхъ его немного жидкой крови.

Сердечная мышца вяла, какъ бы выварена, буро-краснаго съ желтымъ оттѣнкомъ, цвѣта, мягка. На наружной оболочкѣ небольшія млечныя пятна. Клапаны двухстворки утолщены, грубы, бородавчаты по краямъ, клапаны аорты воду держатъ; аорта отъ мѣста выхода сильно увели­чена въ калибрѣ; стѣнки ея утолщены; внутренняя оболочка также утолщена, неровно бугриста, мѣстами изъязвлена. Въ нисходящей части аорты, гдѣ intima также измѣнена, какъ и выше сказано, помѣщается отверстіе въ десяти-копѣечную серебрянную монету, неправильно круг­лой формы, съ зубчатами нѣсколько краями. Отверстіе это ведетъ въ аневризматическій мѣшокъ, помѣщающійся въ клѣтчаткѣ между аортой и пищеводомъ. Мѣшокъ наполненъ частью рыхлыми, частью же болѣе плотными кровяными сгустками и фибринозными свертками ввидѣ пла­стинокъ. Величина мѣшка нѣсколько превышаетъ большое куриное яйцо. Въ прилежащей къ мѣшку части пищевода на пространствѣ нѣ­сколько большемъ, чѣмъ большой бобъ, такой же, какъ послѣдній, формы, ткань истончена, темно-грязно-красноватаго цвѣта, съ мелкими темно-красными пятнами подъ слизистой оболочкой. Въ описанномъ мѣстѣ помѣщается отверстіе въ серебряный пятачекъ, ведущее въ анев­ризматическій мѣшокъ. Границы истонченнаго мѣста пищевода довольно рѣзки; такое измѣненіе отмѣчается на протяженіи около 4 стм. сверху внизъ.... Легкія суховаты.... Въ верхушкѣ праваго легкаго небольшіе узлы, состоящіе изъ собранія мелкихъ сыровидныхъ узелковъ. Полости гортани и дыхательнаго горла свободны; слизистая въ нихъ блѣдно желтовата, мѣстами покрыта маленькими кусочками кровяныхъ сгуст­ковъ.... Всѣ внутренніе органы крайне малокровны. Желудокъ сильно растянутъ, вмѣстѣ съ содержимымъ вѣситъ 2540 граммъ, при чемъ самъ желудокъ вѣсомъ 230 граммъ. Въ полости желудка помѣщается сплошной темно-красный кровяной сгустокъ, представляющій точный слѣпокъ фигуры желудка, начиная отъ входа и кончая выходомъ. Длина слѣпка 34 с., ширина въ наиболѣе расширенной части (около дна) 15 сант, и толщина 5 с. Слизистая желудка трупно измѣнена, окрашена въ грязно-лиловый цвѣтъ, безъ особыхъ другихъ измѣненій. Слизистая двѣнадцатиперстной и прилегающей тонкой кишки на про­тяженіи около двухъ аршинъ также грязно-лиловой окраски съ незна­чительнымъ содержимымъ такого же цвѣта, жидкой консистенціи.... Стѣнки желудка и кишекь почти безкровны.

Такимъ образомъ въ нашемъ случаѣ оказалась аневризма груд­ной аорты, вскрывшаяся въ пищеводъ, при чемъ черезъ послѣдній въ желудокъ крови излилось около 6 фунтовъ, т. е. немного менѣе половины всей крови взрослаго человѣка. Въ этомъ, очевидно, при­чина малокровія всѣхъ органовъ, найденнаго при вскрытіи, и отъ этого произошла самая смерть. Аневризма эта, какъ представля­ющая карманообразное, ограниченное выпячиваніе оболочекъ ни­сходящей аорты въ окружающее ее заднее средостѣніе, должна быть отнесена къ категоріи мѣшетчатыхъ аневризмъ (auevrysma verum sacciforme). Она развилась на типичномъ для нисходящей части грудной аорты мѣстѣ—задней стѣнкѣ, гдѣ по Rindfleisch’y напоръ кровяного тока сильнѣе всего.

Интересъ даннаго случая заключается 1 ) въ локализаціи ане­вризмы и 2) въ относительной рѣдкости такого исхода, какъ вскры­тіе въ пищеводъ.

Какъ извѣстно изъ паталогпческой анатоміи, внутреннія анев­ризмы, къ каковымъ относится аневризма и въ нашемъ случаѣ, встрѣчаются чаще наружныхъ. По даннымъ Crisp’a ^{1 2}, обнимающимъ 591 случай, на одну грудную аорту приходится 175 (около 30°/о) аневризмъ. Однако большинство аневризмъ грудной аорты прихо­дится на восходящую аорту (по даннымъ Crisp’a изъ 167 2)—98 или 58,8%), рѣже на дугу аорты (48 или 28,7%) и еще рѣже на нисходящую аорту (21 или 12, 5%). Въ нашемъ случаѣ, какъ видно изъ протокола вскрытія, и была аневризма послѣдней кате­горіи въ нисходящей части грудной аорты.

Въ часовнѣ при судебн-мед. каб, Казанск. Университета на 1820 вскрытій разрывовъ восходящей аорты было 5, при чемъ въ 4 случаяхъ разрывалась аневризма аорты. Разрывъ же аневризмы нисходящей части грудной аорты на все указанное количество вскрытій въ настоящемъ случаѣ наблюдается впервые.

Извѣстно, что аневризмы могутъ вскрываться въ самыя раз­личныя полости: околосердечную сумку, плевру, правое сердце, бронхи, пищеводъ, верхнюю и нижнюю полыя вены, безымянныя вены, легочныя артеріи, брюшную полость, забрюшинную клѣтчат­ку, двѣнадцати-перстную кишку, подкожную клѣтчатку.

На 118 аневризмъ аорты Charcot³ нашелъ 64 раза (54,12%) смерть отъ разрыва, изъ нихъ въ пищеводъ вскрытій было 3 раза (4,7%). Дроздовскій ⁴, сообщившій о 10 случаяхъ аневризмъ аор­ты, под .’вержденныхъ вскрытіемъ, въ одномъ случаѣ нашелъ вскры­тіе ея въ пищеводъ. Аневризма располагалась въ задней стѣнкѣ дуги аорты. И въ случаѣ Дроздовскаго въ желудкѣ крови оказа­лось большое количество (около 3—4 ф.), каковая находилась и въ кишечникѣ.

Аневризма аорты, расположенная по сосѣдству съ пищеводомъ, представляетъ особый интересъ для клиницистовъ (терапевтовъ и хирурговъ) при рѣшеніи вопроса, можно ли зондировать пищеводъ въ случаяхъ жалобъ паціентовъ на пониженную проходимость по­слѣдняго, такъ какъ извѣстно, что зондированіе въ случаяхъ су­женія пищевода отъ прилегающей аневризмы можетъ быть роковымъ для паціента.

Къ сожалѣнію, діагностика внутреннихъ аневризмъ иногда бываетъ настолько затруднительна, что ихъ не предоставляется воз­можнымъ діагносцировать. С. ѵ. Noorden ⁵сообщаетъ случай, пере­житый имъ самимъ, „гдѣ весьма тщательное изслѣдованіе застави­ло отказаться отъ всякаго подозрѣнія объ аневризмѣ, а между тѣмъ, когда былъ введенъ зондъ, хлынула сильной струей кровь, а спустя нѣсколько минутъ больной умеръ. Вскрытіе обнаружило маленькую аневризму нисходящей аорты, сдавившую пищеводъ и вызвавшую на большемъ пространствѣ изъязвленіе. Стѣнка между просвѣтомъ пищевода и аорты была тонка, какъ бумага“.

Представляла ли аневризма г-на Н. діагностическія трудно­сти, мы не знаемъ; судя по тому, что она находилась въ нисхо­дящей части грудной аорты, т. е. лежала въ заднемъ средостѣніи, не имѣла прочной связи съ лѣвымъ бронхомъ и не узурировала позвонковъ, какъ это нерѣдко бываетъ, можно думать, что діагнозъ ея былъ не изъ легкихъ. Съ тѣмъ большимъ удовольствіемъ мы можемъ сообщить, что по собраннымъ нами свѣдѣніямъ, покойный не задолго до смерти въ теченіи недѣль 2-хъ лежалъ въ одной’изъ мѣстныхъ общ. больницъ подъ діагнозомъ: angina pectoris, arterio­sclerosis, dilatatio arcus aortae; aneurysma aortae partis descen- dentis (?), myocarditis, hyperaemia hepatis passiva.

Съ точки зрѣнія судебной медицины случай, разсматриваемый нами теперь, долженъ быть отнесенъ къ категоріи скоропостижной смерти вслѣдствіе болѣзней ^{6 7} (смерть патологическая). Строго го­воря, въ этомъ отношеніи онъ не совсѣмъ чистый. „Подъ скоропо­стижной смертью въ судебной медицинѣ принято называть такую, которая является быстро, почти мгновенно, безъ предшествующихъ какихъ либо измѣненій въ организмѣ, замѣтныхъ окружающимъ или о которыхъ говорилъ самъ умершій. Скоропостижная смерть несомнѣнно обусловливается патологическими причинами, которыя протекали медленно и скрытно, такъ что не были замѣтны для больного и окружающихъ“.

Въ нашемъ же случаѣ о болѣзни было извѣстно до смерти, діагностика была поставлена точная, картина смерти безъ вскры­тія подтверждала діагнозъ (кровотеченіе изъ полости рта). Вскры­тіе только точнѣе установило локализацію процесса и констатиро­вало фактъ вскрытія аневризмы въ пищеводъ.

9 Цит. по Orth’y. Паталого-анатомическая діагностика и руководство къ вскрытію труповъ. Петерб. 1896 г.

²) Эйхорстъ. Руков. къ част, паталогіи и терапіи. Томъ I. 1897 г.

³) Charcot. Цит. по Dieulafoy. Руков. къ внутр, паталогіи т. I. 1899 г.

⁴) Дроздовскій.—Распозновательное значеніе признака Oliver’a при аневриз­махъ грудной части аорты. Рус. Врачъ. 1903. № 8 и 9.

⁵ Реаль.Энциклопедiя прак.м.Т.I.стр.600.1909г

Реаль. Энциклопедія прак. м. T. I стр. 600. 1909 г.

 Прим. № скорб. кн. 33.—Приносимъ глубокую благодарность 4. Г. Побѣ- димскому за любезное сообщеніе діагноза, поставленнаго имъ Г-ну Н.

⁷) Пгнатовскій.—Судебн. Медиц. I т. 1910 г.