Ulcus vulvae acutum Lipschutz-Chapin

Full Text

На наружных женских половых органах изредка встречаются язвы, которые без бактериоскопического исследования двагносцвруюг или как мягкий шанкр, или как гангренозную язву. Не находясь в прямой связи с сношением, они чаще поражают девочек старшего возраста, девственниц и лишь изредка молодых женщин. Впервые обратил внимание на эти язвы в 1904г. Lipschutz в клинике Finger’a; при бактериосконическом исследовании мазков с язв в лейкоцитах и вне их, одиночно или группами, им были найдены Грам-положительные короткие палочки с кругообрубленными концами; позднее их назвали bac. crassus; аутоинокуляция была отрицательна. Lipschutz назвал эти язвы ложновенерическими; дальнейшие наблюдения 4-х случав в 1907—1909 г.г. позволили ему в 1912 г. установить особую нозологическую единицу, ко  торой он дал название—ulcus vulvae acutum. Ряд появившихся в печати наблюдении, а главное 20 собственных дали возможность автору резко отграничить это заболевание от других венерических и невенерических язвенных процессов, как например, от описанных в 1895 году Nеumаnn’ом афт женских половых органов, или от описанных Welan  deг’ом поверхностных язв заднепроходного отверстия и половых органов у женщин: язвы эти, несмотря на сходные черты—болезненность, развитие у девственниц—отличались развитием из пузырьков на соприкасающихся местах и т. п.

Почти одновременно с Lipschutz’eм подобные язвы наблюдал и наш соотечественник Д. С. Чапин; 25/Х 1907 г. в заседании врачей Калинкинской больницы он сделал сообщение, которое и опубликовал в Рус. жур. кож.-вен. бол., т. 15 за 1908 г. под заглавием „Невенерические язвы на половых частях у женщин“.

Lipschutz, собрав всю литературу до 1923 г., считает, что много случаев, описанных другими авторами, особенно там, где язвы развивались на почве herpes simplex, не относятся к разбираемому им процессу, и категорически возражает против взгляда Sachs’a, 0еlzе Rhein- hold t’a, Meta и др., что диагностика ulcus vulvae acutum затруднена тем, что b. crassus не всегда является возбудителем этой болезни.

Перейдем к описанию нашего случая: 1/ѴІ 1928 г. в заведуемую мной клинику поступила кр. Балах, уез. Нижег. губ. М-а Пр. Тих-а 60 л., девственница, с жалобой на поражение половых органов и боль при глотании; больна с 22/V —по  явился зуд наружных половых органов, подмывалась теплой водой, зуд усилился и лишь 30/Ѵ только из-за жжения языка и боли при глотании обратилась в уездную больницу, откуда как страдающая «венерическим заболеванием», была направлена к нам.

Больная среднего роста, правильного телосложения; слепа с 3-х лет после натуральной оспы; кожные покровы чисты; по краю больших и малых губ, больше слева, ряд кругловатых язв (6—7) от просяного зерна до бронзовой копейки вели  чиной, с обильным, густым, желтоватозеленоватым отделяемым своеобразного запаха, с неправильными слегка приподнятыми краями, с небольшим, розовым, воспалительным ободком по периферии, с ровным гладким дном; язвы слегка болезненны при прикосновении, боль резко усиливается при мочеиспускании; кожа у заднего прохода резко гипэремирована, но неэрозирована. На кончике языка, на левой задней дужке, на мягком небе, поверхностные, изолированные, круглой формы язвочки с малую горошину величиной, сероватого цвета, особенно на мягком небе; язвочки полости рта сравнительно мало беспокоят больную, она испытывает боль лишь во время приема пищи. Паховые и подмышечные железы не увеличены; температура нормальна; со стороны внутренних органов уклонений от нормы не наблюдается.

При бактериоскопическом исследовании мазков с язв половых органов ни спирохет Sсhаudіnn’а, ни палочек Петерсен-Ducrey-Unna не обнаружено; имеется большое количество прямых, но краям перпендикулярно усеченных, толстых Грам-положительных палочек; расположены они частью свободно—одиночно или группами, частью фагоцитированы многоядерными лейкоцитами—картина типичная для b. crassus. В мазке с язв языка—скудная микрофлора, Грам-положительные кокки. Желая проследить естественное течение язв и изучить их связь с наличием b. crassus, мы от биопсии отказались и назначили лишь при  мочки из физиологического раствора поваренной соли; отделяемое уменьшилось, язвы быстро очистились, воспаление исчезло и к 12/VI наступило полное заживление ровным, гладким, слегка углубленным рубчиком.

При ежедневном бактериоскопическом контроле мы могли констатировать, что уже к 8/ѴІ, момент очистки язв, число бацилл, расположенных внутриклеточно, резко пало, 9/ѴІ внутриклеточных совсем уже нет, число внеклеточных значительно уменьшилось, появились редкие кокки; 10/Ѵ1 исчезли и внеклеточные палочки. Мазки из влагалища давали следующую картину наряду с типичным Ь. crassus были тонкие типа b. vaginalis Ordinarius, и немного типа b. longue, иногда в виде длинных цепочек разной толщины.

Посевы 7/ѴІ и 9/ѴІ на асцит-агаре, сахарном бульоне и среде Sаbоuгаud не увенчались успехом, возможно, потому, что материал для посева был взят поздно, в периоде начинающегося заживления.

На основании литературных данных п личного наблюдения мы должны согласиться с Lipse hutz’cm, что ulcus vulvae acutum—отдельная нозологическая единица, резко очерченная клинически, патолого-анатомически и бактериологически; отличают 3 ее формы: 1) Гангренозная—более редкая—при ознобе, жаре и жгучих болях в 12—24 часа развиваются язвы с резким воспалительным ободком, дно покрыто фибринозным налетом или грязноватосерым, иногда, синевато-черным струпом; через 48 часов захвачены и более глубокие слои, дело может доходить до перфорации малых губ; под наблюдение обычно попадают уже вполне развитые случаи; заживление происходит в 2 недели. 2) Венерическая— более частая, но менее бурная форма; имеется сходство с мягким шан0кром-—болезненные язвы разной формы, величины и глубины с резко отграниченными, круто подрытыми, часто зубчатыми краями с гладким, но не изрытым дном, покрытым серо-белым густым своеобразного запаха гноем; язвы болезненны при давлении; дополнительные высыпания по периферии затягивают заживление до месяца. 3) Милиарная—разновидность—обычный спутник венерической формы—чаще по краям больших губ развиваются за ночь с булавочную головку язвочки, покрытый гноем центр углублен, воспалительный ободок приподнят; быстро развиваясь, они не имеют периферического роста и имеют тенденцию быстро заживать.

Резко выраженное воспаление наружных половых органов не обязательно: запах отделяемого неприятный, но не гангренозный; боль при прикосновении и усиление ее при мочеиспускании характерны для этих язв; болезненная реакция со стороны паховых желез наблюдается редко; излюбленная локализация—внутренняя поверхность малых губ, затем свободный край больших и малых губ, всего реже промежность и препуций клитора; язвы то строго изолированы вплоть до заживления, то сливаются. Бактериологически эти язвы характеризуются наличием толстых, неподвижных, усеченных под прямым углом палочек 0.5 р ширины и 1-5 3.0 длины; реже они слегка изогнуты: красятся по Граму положительно, располагаются то изолированно, то короткой цепочкой как вне, так и внутри полинуклеаров, в которых они подвергаются изменениям—плохая окрашиваемость, тени, обломки и полный распад палочек; на высоте процесса в мазке точно чистая культура; при нечистоплотности, при сильных влагалищных выделениях присоединяются Грам-положительные стафилококки и ложнодифтерийные палочки.

Патологоанатомические изменения локализируются, главным образом, около сосудов, резче около сосудов сосочков, где сильная инфильграция легко ведет к некрозу и образованию язв; капилляры и вены, реже артерии, расширены, переполнены лейкоцитами, эндотелий их при  пух, выступает в просвет; в более резких случаях, стенки сосудов отечны, инфильтрированы лейкоцитами; скопление лимфоцитов и фибробластов во  круг сосудов иногда так сильно, что о сосуде можно догадаться лишь по общей конфигурации—сходство с periarteriitis nodosa; в наружных частях вокруг сосудистого инфильтрата образуются иногда милиарные ложные абсцессы; при поражении мелких артерий отмечается инфильтрация лейкоцитами лить их ацвентиции; коллагенная и особенно эластическая ткань разрежена, беспорядочно пронизана лейкоцитами, полинуклеарами, эозинофилами, тучными клетками и фибробластами.

В верхних слоях разреза b. crassns расположен единично или кучками, чаще внеклеточно: их нет в инфильтрате—последний, видимо, является реакцией тканей на токсины, диффундирующие сверху вглубь, в толщу ткани.

Данное страдание встречается в возрасте от 3—38 лет; случаи старше 50 л. единичны: Stryker’a и наш: чаще поражаются девственницы, но описаны они и у молодых женщин, даже продолжающих жить половой жизнью, многорожавших, беременных (Dreyer, Carol und Ruys); наклонность к рецидивам отметил Grosz—за 4 года 5 раз и Lipschutz за 9 лет 7 раз. М с. Dona у, не решая вопроса о связи этих язв с климактерием, в 3 случаях из 5 отметил прекращение месячных с появлением язв.

Большинство авторов считают это страдание чисто местным заболеванием половых органов—оно обычно встречается у здоровых, но описаны случаи и при брюшном тифе (Lipschutz, Scherher), при туберкулезном апиците, при волчанке лица (Brunhauer), при афтозном поражении полости рта (Lipschutz, аrоl und Ruys, Delbanco и наш случай). На одновременное развитие острой язвы вульвы и афтозного процесса во рту обращает внимание и Kummer в своем докладе на XVI Съезде нем. дерм, в Кенигсберге в августе 1929 г.

Острая язва вульвы заболевание не контагиозное: в случае Dreyer’а муж, несмотря на сношение, остался здоров.

Постоянное нахождение h. crassus в секрете язв позволяет признавать его за возбудителя заболевания; но нужно было еще получить культуру и экспериментально вызвать язву. Первая задача удачно раз  решена в 1918 г. Scherber’oм, а вскоре, после повторных пересевов на асцитическом агаре, и Liрschutz’eм, но штамм последнего оказался непатогенным для человека, Sсherbег’у же удалось привить их только кролику на нежной коже наружных половых органов.

Остается без объяснения факт, почему содержащий b. crassus секрет, не прививается ни самому больному, ни другому здоровому человеку, а также подмеченный рядом исследователей факт, что b. crassus может, как сапрофит, жить в кислом секрете влагалища при воспалении наружных половых органов у детей, молодых девушек, при негоноройных уретритах, цервицитах, при язвенных процессах половых органов другой этиологии, напр., при брюшном тифе.

Только Моnасellі считает ulcus vulvae acutum не местным страданием, но местным проявлением общего заболевания, мысль, высказанная еще в 1908 г. покойным Чапиным, но большинством щеразделяемая, так как чаще данное заболевание от начала до конца протекает без каких бы то ни было общих явлений. Большинство авторов, за исключением Sclierber’a, который допускает и экзогенную инфекцию, признает аутоинфекцию, но необходимо, видимо, особое, нам пока неизвестное, состояние тканей наружных половых органов, чтобы невинный сапрофит, став патогенным, вызвал ulcus vulvae acutum; за это говорит также, помимо нахождения его у здоровых, длительное иногда существование микроба после заживления язв и способность давать рецидивы.

Дифференциальный диагноз надо проводить с мягким шанкром и, особенно, с гангренозными язвами, за которые их чаще всего и принимали раньше; по их течение более доброкачественно, распад редко идет глубоко, нет гнилостного запаха, а дно по удалении нежного фибринозного налета гладко, розово. Другие эрозии и язвы половых органов—сифилитические, афтозные, герпетические, гоноройные, тифозные, при сахарном мочеизнурении, лейкемии, цынге, пролежни—не представляют трудностей для диагноза; бактериоскопическое исследование окончательно решает вопрос, что важно для прогноза лечения, а часто и с судебно-медицинской точки зрения; прав, по нашему, Lipschutz, когда он заявляет, что там нет ulcus vulvae acutum, как бы клинически язва не по  ходила на таковую, где нет b. crassus.

Лечение язв несложно: они обычно легко и быстро заживают при местном индифферентном лечении, и лишь в редких случаях гангренозной формы приходится прижигать карболовой кислотой; при рецидивах— стимулируют организм вакцинацией b. crasso, протеинотерапией, Salvarsan’oм и т. п.

About the authors

I. A. Levin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

clinic of skin and venereal diseases, medical faculty, Professor

References

Supplementary files