To the question of the caruncles of the female urethra

Abstract

Под карункулами в гинекологии разумеются небольшие доброкачественные новообразования, исходящие из слизистой оболочки женской уретры и выпячивающиеся через уретральное отверстие наружу. Самый термин „карункул“, согласно указаниям многих авторов, занимавшихся данным вопросом, считается неудачным, ибо он не определяет патологоанатомической сущности заболевания; ввиду этого авторы сильно расходятся в указаниях на то, какие новообразования уретры следует обозначать этим названием.

Full Text

В то время как Virchow и, следуя ему, многие другие авторы называли карункулами складки слизистой, встречающиеся нормально на orificium urethrae, обозначая действительные новообразования уретры термином „васкулярные полипы“, другие авторы называли карункулами новообразования уретры типа грибовидных разрастаний, полипозных папиллярных ангиом и даже папиллом (Stechow). При этом большинство авторов руководилось макроскопической картиной образований. В позднейшее время, благодаря гистологическим исследованиям, термин „карункул“ потерял свое значение и объединившиеся под этим названием новообразования в области уретрального отверстия классифицируются по их гистологической структуре.

Этому заболеванию посвящено относительно небольшое количество работ, главным образом в иностранной литературе.

Начало вопроса о доброкачественных новообразованиях в области наружного отверстия уретры относится к первой половине прошлого столетия. Первое подробное описание этих образований мы находим у Clarke в 1814 году, который под карункулами разумел сосудистые опухоли уретрального отверстия, характеризующиеся твердой консистенцией, ярко красным цветом, зернистой поверхностью и склонностью к кровотечениям, Эти новообразования по СІагке’у редко достигают большой величины.

Затем подобные образования были описаны Petit и Соорег^ʹом в 1817 году, Воуеr’ом в 1825 году; позже Gerdу, Blandin и Nicod отметили карункулы, как грибовидные разрощения в уретре. Velpeau называл их полипами. В 1855 году Vеrneuіl оттенил их сосочковое «троение. Alphonse, Gererin, основываясь на вызываемых карункулами клинических симптомах, дали им название „tumeurs douloureuses“. В 1865 году Gіrаldes сообщил случай, где карункул уретры имел, повидимому, железистое строение. Из русских авторов Соловьев, описавший в 1899 году карункулы под названием папилломы женской уретры, отмечает, что эти новообразования развиваются за счет рассеянных в стенке уретры, главным образом в нижнем отрезке ее окружности, многочисленных сосудистых сосочков, и встречаются в среднем возрасте женщины, около менопаузы. В этиологии карункул Соловьев указывает раздражение и прилив крови к гениталиям. Далее, Fritsch определяет карункулы уретры как „маленькие сосудистые равномерно круглые или овальные, реже дольчатые, малиноподобные опухоли, обладающие ножкой различной длины и покрытые плоским эпителием“. Он указывает, что карункулы встречаются, главным образом, в старческом возрасте. Schröder подразумевает под карункулами „маленькие, сидящие на широком основании или на ножке полипообразные разростания, которые развиваются чаще всего вокруг orificium urethrae“. Более тщательно и на большем материале был изучен данный вопрос Neubегger’oм в 1894 году. Он, исследуя лиц, заболевших гонорреей, втечение года мог обнаружить 12 случаев карункул различной формы и консистенции у женщин не свыше 40 лет. О них он пишет: „Это были, по большей частью, маленькие опухоли величиной с горох или с боб, интенсивно красно окрашенные, сидящие то на широком основании, то на ножке и при прикосновении легко кровоточащие“. Тщательные гистологические исследования случаев карункул, произведенные Neubergеr’ом, позволяют видеть в его случаях новообразования типа гранулем. На основании своих исследований Neuberger пришел к заключению, что частым источником образования карункул служат Lіttrе’вские или Skenе’вские железы.

Gebhardt, в 1899 году, в своей патологической анатомии женских половых органов уделяет карункулам достаточно места. Характеризуя их макроскопически как полипы слизистой оболочки уретры, он главным образом, останавливается на описании микроскопического вида уретральных карункул. Чтобы иметь сжатое представление о гистологической структуре этих новообразовании женского мочеиспускательного’ канала, я кратко приведу его описание. Gebhardt говорит, что главная масса карункул состоит из рыхлой соединительной ткани, пронизанной лейкоцитами, в которой нередко находят застарелые или свежие геморрагические гнезда. Особенный интерес по Gebhardt’y представляют эпителиальные составные части этих полипов, т. е. карункул: снаружи последние покрыты обыкновенным плоским эпителием vestibulum’a. В некоторых местах покровный эпителий истончается, причем подлежащая соединительная ткань здесь, обыкновенно, особенно сильно пронизана круглыми клетками. В других местах эпителиальный слой кажется утолщенным, имеющим наклонность к разрастанию. В некоторых местах зубцы эпителия настолько глубоко приникают в строму, что симулируют начинающийся карциноматозный процесс. Кроме поверхности, эпителиальные элементы обычно бывают заложены и в толще карункул в виде желез. Эти железы имеют трубчатое строение и отличаются сильным разветвлением, так что строма по всем направлениям пронизана ими. Эпителий этих железоподобных образований чрезвычайно разнообразен. В устьях желез находят нередко тот же плоский эпителий, что и на поверхности; в глубине железистых разветвлений иногда видев высокий цилиндрический, а между ними эпителий типа переходного. Наконец, появилась в 1903 году основная в этом вопросе монографическая работа Lange, который делит карункулы на группы, соответственно их патолого-анатомической структуре. Исследовав 1000 пациенток с заболеваниями тазовых органов, автор нашел у 58 из них карункулы мочеиспускательного канала. Эти случаи им были подробно исследованы как морфологически, так и гистологически. Классифицируя их на три группы с точки зрения гистологической, Lange останавливается на детальном описании и разграничении каждой из этих групп. К первой группе карункул он относит воспалительные новообразования типа гранулем, с большим количеством капиллярных, или близких к ним по виду, сосудов и обильной круглоклеточковой инфильтрацией как около сосудов, так и вдали от них. Сосуды в большинстве случаев набиты лейкоцитами. Умеренно развитый поверхностный эпителий, обычно лишенный рогового слоя, не имеет наклонности к разростанию и не проникает зубцами в соединительную ткань, вследствие чего подъэпителиальная строма или совершенно не образует сосочков, или последние бывают слабо выражены. Количество железистых образований в строме карункул этой группы всегда незначительно.

Во вторую группу Lange включает карункулы невоспалительного-происхождения—типа папиллярных ангиом, которые по их гистологической структуре суть „гииерваскуляризированные папиллярные слизистые полипы“. Эта группа отличается от предыдущей характером эпителиальных элементов, развитием сосудов, степенью и локализацией в строме инфильтрации. Эпителий поверхности обнаруживает выраженную склонность к разрастанию: эпителиальный слой, очень мощный, образует на поверхности много сосочков, в которые вдаются единичные или разветвленные отростки подлежащей стромы. Поверхностные слои покровного эпителия состоят из плоских клеток с хорошо окрашивающимся ядром, базальные же слои—из цилиндрического эпителия с палочковидным ядром. Если встречаются участки поверхности, покрытые тонким слоем эпителия, то в таких местах подъэпителиальный слой обычно бывает сильно инфильтрирован. Параллельно разрастанию эпителия на поверхности. имеются эпителиальные зубцы и тяжи, вдающиеся в подлежащую строму. Если вокруг этих тяжей имеется круглоклеточковая инфильтрациа, ведущая к утончению эпителиальной связи с поверхностным эпителием, то получается в таких местах картина раковых альвеол. Однако, по мнению Lange, если делать серию срезов, всегда можно найти в таких случаях ножку, соединяющую эти скопления клеток с поверхностью. Строма данной группы карункул состоит всегда из волокнистой соединительной ткани, в которой имеется большое количество тгровенос- ных сосудов. По развитию сосудистой системы этот вид карункул приобретает ангиомоподобное строение, причем просветы сосудов никогда не бывают расширены и не набиты так лейкоцитами, как у карункул типа гранулем. В просвете сосудов, если и наблюдаются лейкоциты, то они по большей частью располагаются вблизи стенки, как это обусловливается физиологическими условиями. В соединительнотканной строме этой группы карункул Lange всегда встречал трубчатые железы. Инфильтрация здесь не бывает никогда диффузной, в противоположность первой группе карункул, и располагается не периваскулярно, а подъэпи- телиально.

Наконец, третья группа карункул—простые (т. е. не папиллярные ангиомы)—по Lange отличаются, главным образом, удивительным видом своей сосудистой системы. Последняя характеризуется не столько развитием кровеносных сосудов, общим для всех видов карункул, сколько многократными расширениями этих сосудов. Расширенные сосуды, сдавливая межуточную ткань, так близко прилегают друг к другу, что получается картина кавернозной ткани. Благодаря этому свойству сосудистой системы, эта группа карункул способна к застойному набуханию, чего не бывает с предыдущими группами. Многослойный плоский эпителий, покрывающий эти карункулы, не образует ни зубцов, ни сосочков. Строма еостоит из сморщенной, бедной ядрами, соединительной ткани. Бросается в глаза еще одна особенность этой группы карункул, а именно— множественное образование кист, выстланных однорядным низким эпителием. Инфильтрапия почти отсутствует.

Ограничиваясь приведенным литературным обзором относительно морфологии и гистологии карункул, перейдем к описанию, в кратких чертах, этиологии их. В этом вопросе одни авторы придают большое значение гоноррее (Lee, Seanzоni, Кeilmann, Oberländer) другие, напротив, оспаривают влияние гонорреи и указывают, что всякое раздражение, будет ли оно гоноррейного происхождения или нет, ведет к возникновению карункул (v. Winekel, Соловьев, Guter bock, Liеll). Совершенно обособленно стоит в этом вопросе Englisch, указывающий как на причину возникновения карункул на кистовидное изменение желез мочеиспускательного канала. Он считает, что после разрыва стенки такой кисты, вследствие разложения мочи, возникает воспалительное раздражение, которое способствует пролиферации элементов стенки кисты. Lange считает гоноррею причиной возникновения только для одной из обрисованных им групп карункул—гранулем, а для происхождения папиллярных полипов считает важным зияние отверстия мочеиспускательного канала вследствие старческой атрофии вульвы. Из исследованных 4-х гранулем Lange удалось обнаружить гонококков в 3-х случаях. В шести случаях папиллярных ангиом гонококков обнаружить не удалось, но найдены были микробы различного вида. По вопросу об этиологии этих новообразований Lange приходит к выводу, что в большинстве случаев невозможно дать удовлетворяющее объяснение- относительно причины, вызвавшей происхождение карункул.

Что касается дифференциального диагноза, то одни из цитированных мною авторов указывают на смешение карункул с condylomata acuminata (Nеubеrgеr), другие с выпадением слизистой оболочки мочеиспускательного канала (Gebhardt). Отличить карункулы от Condylomata acuminata нетрудно. Первые обыкновенно бывают расположены вокруг orificium urethrae externum, в то время как condylomata acuminata склонны располагаться по всей поверхности вульвы. Трудно бывает отличить выпавшую слизистую оболочку от карункул. Здесь нам приходит на помощь микроскоп. Выпавшая слизистая оболочка уретры покрыта переходным эпителием, в то время как поверхность карункул, как уже упоминалось выше, покрыта плоским, а иногда даже ороговевшим эпителием.

Терапия описываемого заболевания, как правильно указывают все авторы, может быть только хирургической и заключается в удалении новообразования.

Изложив вкратце литературный обзор, перейдем к описанию случаев карункул, наблюдавшихся в акушерско-гинекологической клинике Казанского y-та. В стац. журнале клиники за 27 лет директорства профессор. В. С. Груздева имеется всего лишь 2 случая карункул на 6152 стационарных больных, прошедших через гинекологическое отделение клиники.

Случай I. Больная У., 49 лет, крестьянка, поступила в клинику 13 октября 1914 года с жалобами на болезненность при coitus’e. на учащенное с примесью крови мочеиспускание, а также резь и боль после мочеиспускания. Считает себя б-ой 172 месяца. Менструации начались на 12-м году, через 4 недели, по 4—5 дней. Замуж вышла на 20-м году, беременна была 1 раз, беременность закончилась самопроизвольным выкидышем на 5-м месяце. Половая сфера уклонений от нормы не представляла. При объективном исследовании найдены книзу и сбоку от уретры папилломатозные некровоточащие образования. Произведена операция удаления» (профессор. В. С. Груздевым) упомянутых разращении под хлороформенным наркозом. Вставлена в уретру йодоформенная полоска, которая на 2-й день заменена катетром. Катетр удален на 6-й день. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 15-й день после операции здоровой.

Случай II. Больная М., 57 лет, крестьянка, замужняя. Поступила в клинику 7-го февраля 1927 года с жалобами наболи и затруднение при мочеиспускании, причем моча выделялась каплями или тоненькой струей. В последнее время заметила примесь крови. Считает себя больной 4 месяца. Менструировать начала» на 15-ом году, через 4 недели, по 4—5 дней без болей. Замуж вышла на 17-м году беременна была 5 раз, причем все беременности закончились срочными родами, из них вторые и пятые роды сопровождались наложением щипцов. Первые роды» на 18-ом году, последние на 45-м году. При объективном исследовании наружного отверстия мочеиспускательного канала найдены ярко-красные разращения слизистой ввиде отдельных сосочков, величиною, в общем, с маленькое голубиное яйцо. 8-го февраля 1927 года произведена операция (профессор. В. С. Груздев) удаления указанных разращений, под хлороформенным наркозом (8,0). Круговым разрезом у основания, разрастания иссечены, раневая поверхность закрыта узловыми шелковыми швами, причем слизистая уретры соединена со слизистой окружающих частей. В уретру вставлен постоянный катетр. На 10-й день больная выписана из клиники.

Микроскопическое исследование кусочков дало следующее:

Сосочкообразная поверхность карункул покрыта многослойным плоским эпителием. Поверхностные слои этого эпителия в некоторых местах обнаруживают наклонность к ороговению. Многослойным же эпителием покрыты и бухты между сосочками. Базальный слой поверхностного эпителия правильный, цилиндрический, резко отграничен от подлежащей стромы. Поверхностный эпителий образует довольно глубоко проникающие в строму зубцы. В некоторых местах из дна межсосочковых бухт, вглубь стромы направляются ветвистые железоподобные ходы, выстланные многорядным эпителием переходного типа. В донных частях этих ходов, кое где, поверхностный (обращенный в просвет) слой указанного эпителия состоит из правильного однорядного цилиндрического эпителия. Поперечные и косые разрезы этих разветвлений в довольном значительном количестве разбросаны по плоскости препарата. Строма обрисовываемого образования представляется рыхлой, сетчатой, образованной за счет тоненьких отростков веретенообразных и звездчатых клеток. Более мощные волокна образуют сеть в центральных частях сосочков и в глубоких отделах подлежащей стромы, в то время как подъэпите- лиальная зона состоит из широких тонкостенных петель. В петлеобразной строме масса мелких сосудов, особенно в подъэпителиальной зоне, имеющих здесь характер капилляров. Некоторые из сосудов расширены, в просвете их изредка встречаются кучки лейкоцитов, располагающиеся пристеночно. По направлению вглубь калибр сосудов увеличивается. Здесь и там встречается рассеянная круглокле- точковая инфильтрация, в особенности около железоподобных ходов и под покровным эпителием. Среди клеток инфильтрата имеются плазматические клетки и лейкоциты. В иных участках стромы инфильтрирующие элементы скопляются очагами вдали от железоподобных ходов. В некоторых участках опухоли инфильтрация очень резко выражена. Особенно резко выступает структура стромы и отношение к ней эпителиальных образований при окраске по Маllоrу.

При окраске на эластическую ткань орсеином отчетливо видна подъэпите- лиальная эластическая сетка. В строме сосочков эластическая ткань почти отсутствует. По направлению же вглубь, к основанию карункула, хорошо видны эластические волокна, главным образом по ходу коллагенных волокон. Окраска параф- финовых срезов на нервную ткань по Gross-Bеlsсhоwsк’ому не удалась. Поиски гонококков на срезах при окраске по Gram m’y и Кривошееву не увенчались успехом.

Наличие железистых образований, сосочковая поверхность, пролиферация эпителия, неравномерная инфильтрация, главным образом вокруг железоподобных ходов и под эпителием поверхности, богатство опухоли сосудами позволяют наш второй случай причислить к группе папиллярных ангиом.