The current state of laryngology

Abstract

On March 17, 1905, laryngologists of all countries celebrated the centenary of the birth of Manuel Garcia, who was well at that time, and together, the 50th anniversary of the existence of laryngology as a separate branch of medicine.

Full Text

17 марта 1905 г. ларингологи всех стран праздновали сто­летие со дня рождения, благополучно здравствовавшего в то время Маnuеl’я Garcia и вместе— 50-летие существования ларин­гологии, как отдельной отрасли медицины. Garcia был учителем пения; на 50-м году своей жизни, заинтересовавшись участием различных частей гортани в образовании голоса, он ввел себе в рот маленькое зеркальце на ручке, направил на него луч солнца и, манипулируя перед зеркалами, увидел свою гортань, после чего стал систематически изучать состояние последней в покое и дви­жении сначала на себе самом, затем на других лицах; эти дан­ные осмотра гортани на живых он пополнил изучением анатомии ее на трупах, насколько мог это сделать неврач. Все, что дал открытый им способ исследования гортани, Garcia изложил в своем труде „Physiological Observations of thé human Voice“, на­печатанном в Proceed, of the Roy. Society of London, v. VII, 1855.

Необходимо оговориться, что попытки осмотреть. гортань при помощи зеркала были делаемы и ранее: Levret—в 1793 г., Bozzini—в 1807, Cagnard de Latour’oM—в 1825, Senn’oм и 'Вabіngtоn’ом-—в 1829 г. и др., но все эти попытки не увен­чались успехом и были тогда же забыты. Как учитель пения, Garcia более всего интересовался физиологией голоса; тем не менее в своем упомянутом труде он высказал предположение, что открытый им метод был-бы полезен и для врачей.

В 1857 г. Ludwig Türe к, ординатор при Венской нервной клинике, самостоятельно пришел к мысли воспользоваться зеркалами для осмотра гортани и построил их несколько штук; но Tüгск, как и Garcia, ошибочно думал, что подобный осмотр возможен k только при солнечном освещении, почему в облачную осень 1857 г. ему воспользоваться уже готовыми зеркалами не удалось, между тем, как в это же время краковский физиолог Сzегmа к, имевший в своем распоряжении гортанные зеркала Türe k’a, демонстрировал гортань своим слушателям в лаборато­рии и показал, что осмотр гортани при помощи зеркала возможен при любом искусственном свете, направляемом рефлектором. Во­обще Сzегmа к много содействовал распространению ларинго­скопии, демонстрируя свой способ в ученых обществах и постоянно указывая на важное значение его в медицине. С тех пор в течение 50 лет ларингоскопия сложилась в ларингологию и сделала круп­ные успехи. „Ни одна дисциплина медицины,—говорит Schröt- tег,—не добилась таких быстрых успехов’ в столь короткий срок, как молодая ларингология; ее успехи я мог-бы сравнить с разви­тием железнодорожного дела со времени появления первого паро­воза“... И в настоящее время эта отрасль медицины продолжает развиваться тем же темпом; простая ларингоскопия прежде, она теперь уже интересуется заболеваниями трахеи, бронхов, нижнего отдела глотки и пищевода. В дальнейшем изложении я скажу о тех методах в ларингологии, которые теперь все более и более завоевывают себе права гражданства в клинике, пока же останов­люсь на классическом зеркальном способе исследования.

За 50 лет своего существования ларингоскопия дала закон­ченный метод осмотра гортани при помощи зеркала. По мнению опытнейших ларингологов этот классический метод непрямого ос­мотра гортани у взрослых при нормальном состоянии всех частей, лежащих на пути исследования, имеет весьма мало противопоказаний и лишь редко сопровождается неудачами. Препятствиями для осмотра гортани могут служить—короткий, толстый язык в связи с сильно развитой мускулатурой шеи, сильно опущенное и напряжен­ное мягкое небо, слишком длинный, не выпрямляющийся надгор­танник, рубцовые изменения или сморщивание его, сильно увели­ченные, соприкасающиеся миндалики. Далее, исследование зеркалом является почти невозможным при острых воспалительных заболе­ваниях корня языка, опухолях его, флегмонозных ангинах, при острых заболеваниях, и опухолях глотки, изменениях позвоночника и нек. др. патологических процессах. Я опускаю препятствия для исследования зеркалом, происходящие от гиперестезии корня языка, мягкого неба и задней стенки глотки; до введения в практику кокаина гиперестезия эта являлась очень сильным, подчас неодоли­мым препятствием при попытках осмотреть гортань зеркалом; с введением же в практику кокаинизмами это препятствие более или менее легко устраняется у взрослых.

Таким образом наиболее существенными препятствиями при зеркальном исследовании гортани могут служить или индивидуальные анатомические изменения, или указанные сейчас патологиче­ские процессы, локализирующиеся в лежащих на пути, частях. Кроме этих препятствующих обстоятельств есть целый ряд других, зависящих скорее от психики больного,—это страх перед исследо­ванием, отсутствие уменья управлять дыханием и глотанием, бы­страя утомляемость;’ но все эти моменты могут быть устранены надлежащей подготовкой больного. Türek, SchrötternÄp. неделями подготовляли подобных больных для исследования, да и теперь, несмотря на применение кокаина, изредка встречаются по­добные пациенты. В выработке мер для преодоления устранимых препятствий для зеркального исследования гортани лучшим и боль­шею частью единственным помощником является сам сознательный взрослый больной. Далеко не так просто проходит исследование гортани зеркалом у грудных и малых детей; здесь осмотр гортани при помощи зеркала представляет значительные трудности уже в силу анатомических условий: у маленьких детей язык короток, толст, глотка мала, мягкое небо стоит низко; кроме того малые дети ни в каком случае не могут быть сознательными помощни­ками; поэтому при исследовании их постоянно нужна бывает сто­ронняя, часто опытная помощь, нередко даже и насилие, а со сто­роны врача-ларинголога требуется большая ловкость, чтобы, поль­зуясь одним моментом, уловить отраженную в зеркальце картину гортани и дать ей ту или другую оценку.

Как у взрослых, так и у детей ларингоскопия зеркалом дает картину гортани в различных случаях далеко неодинаковую. Счи­тается достаточным, если исследующий, при обычном положении зеркала под углом приблизительно в 45°, видит ligg. ary-epiglottica, sinus pyriformis, ложные и истинные голосовые губы или связки, sinus Morgagni и черпаловидные хрящи с межчерпаловидным пространством. Однако и указанные части можно видеть иногда, только прибегая к различным побочным приемам,—изменению поло­жения головы и шеи больного, напряжению или расслаблению голо­сового аппарата и т. п. Еще более лежит трудностей на пути осмотра передней комиссуры связок и задней или нижней поверх­ности надгортанника; уже Türск рекомендовал для достижения этой задачи отодвигать кзади или поднимать кверху щитовидный хрящ, чтобы поставить передний отдел связок с комиссурой вило» скости отраженного луча.

Болезненный процесс может, далее, локализироваться и ниже этой области, под голосовыми связками, на той или другой стенке трахеи, почему уже первые творцы ларингологии, Tûrck, Czermak, Elfinder, Sameleder и др., изучали те положения больного, его гортани и зеркала, которые могли-бы позволить глазу проникнуть в трахею; и они видели трахею, правый и даже левый / бронхи. Позднее Schrötter (1872 г.) и Killian для этой цели предложили осматривать больного в стоячем, слегка наклонен­ном кпереди положении; при этом зеркало в глотке стоит почти совершенно горизонтально, исследующий опускается на колени, отраженные от рефлектора лучи света идут снизу вверх; благодаря таким приемам, названные авторы в состоянии были видеть трахею и бронхи 1-го и 2-го порядка, по-видимому, чаще и яснее, чем прежде; однако нечего и говорить, что исследование . в подобном, положении нельзя назвать удобным как для больного, так и для врача, а для слабых больных и детей она и совсем непри­менимо.           '

Борьба с теми препятствиями при исследовании гортани зер­калом, о которых я говорил выше, возникла с первых же лет раз­работки зеркального метода. Всем хорошо известны многочисленные модификации шпателей языкодержателей, предложенных и предла­гаемых со времен Türck’a и Fränkel’a и до наших дней, для преодоления сопротивления сильного, толстого языка. Не менее было предложено для этой цели всевозможных инструментов в виде щипцов, крючков, различных держателей надгортанника, часто до­вольно грубых, с прокалыванием надгортанника и пропусканием через него нити, каковы инструменты Voltölini, Oerte1’я Jurasz’a, Seuleufy, Schrotter’a и мн, др. Escat для надгортанника и языка у детей недавно предложил свой более удоб­ный я менее щемящий, чем предыдущие, держатель, а Horsford —свой автоматически действующий прокалыватель надгортанника с пропусканием через него нити.

Это искание механических вспомогательных средств, облег­чающих исследование гортани при помощи зеркала, привело к важ­ному открытию. Kirstein придумал довольно узкий шпатель, изогнутый под прямым углом, ветви которого настолько длинны, что свободно достают до корня языка, а ротовой конец одного колена несколько согнут. Поместив этот конец шпателя на корне языка впереди надгортанника или -на задней (нижней) поверхности основания последнего, отодвигая язык с силой вперед, а сво­бодный угол шпателя приближая к верхним резцам исследуемого, Kitstein, пользуясь светом своей электрической лампы или лампы Сasреr’а, -без помощи зеркала оказался в состоянии ви­деть гортань, как на ладони. В 1895 г. этот автор опубликовал свой метод в печати, неправильно назвав его „аутоскопией“. Meтод этот оказался применимым не только к детям и взрослым с толстым, сильным языком, но и к большей части обычных боль­ных. Двумя годами позже Killian опубликовал сообщение, в котором доказал, что метод Кіrstеіn’а не только позволяет осмотреть гортань, трахею и бронхи, но дает возможность и тера­певтического вмешательства даже в отдаленных пунктах дыхатель­ных путей (возможность осмотра трахеи через трахеотомическую рану была доказана еще ранее, именно, в 1889 г. Beniасzек’ом).

Открытие Кіrstеіn’а и разработка его Кі11іаn’ом по­служили толчком к пересмотру старого, классического метода ларингоскопии и к развитию нового, прямого способа исследования гортани, трахеи и бронхов. С тех пор появилось и появляется до сих пор масса все новых и новых наблюдений из различных за­граничных и русских клиник, свидетельствующих об успехах нового способа исследования гортани. Увлечение этим методом захватило всех с такой силой, что классический способ начинает отходить в область истории, и Маssеі справедливо называет современный период развития ларингологии революционным. В таком увлечении нет ничего удивительного: удаление при помощи нового метода инородных тел из глубины дыхательного аппарата, куда мог раньте проникать лишь смелый и опытный хирург, и то в случаях край­ности, точная диагностика таких заболеваний трахеи и бронхов, как опухоли, стенозы, аномалии развития, попытки лечить, поль­зуясь новым методом, астмы, бронхоэктазии и т. д.,—все это не­вольно приковывало внимание и увлекало не только молодых ларингологов, но даже таких ветеранов ларингологии, как Schrotte г, Kirstein, Killian, Massei и др.

В чем же заключается прямая ларингоскопия, каковы ее пре­имущества перед классической, и где проходят границы ее при­менения?

Из того, что выше мною было сказано о методе Кіrstеіn’а, ясно, что механический принцип прямой ларингоскопии есть „выпрямление дуги“,—отодвигая концом прямоугольного шпателя корень языка возможно далее кпереди, запрокидывая голову боль­ного возможно далее назад и приближая свободный угол шпателя к верхним резцам, мы ставим гортань и глаз наблюдателя на одну прямую, причем лучи проникают чрез щелевидное пространство между шпателем и верхними резцами в глаз наблюдателя. При этом, благодаря сильной тракции, надгортанник подымается верти­кально. Самый шпатель можно вставить двояко: 1) па корень языка,—это будет способ наложения шпателя преларинге­альный, и 2) на надгортанник у его основания,—это способ нало­жения ларингеальный, при котором, конечно, надгортанника бывает не видно. Источник света может быть какой угодно, но все таки лучше всего в качестве его пользоваться электрической лампочкой, укрепленной на шпателе, или помещенной выше либо ниже рез­цов. Само собою понятно, щель между шпателем и верхними рез­цами должна быть достаточно велика, чтобы через нее можно было видеть гортань и, если нужно, производить те или другие опера­тивные манипуляции. Чтобы удовлетворить этому требованию, пла­стинчатый шпатель Kirstein'a был заменен Кillian’ом труб­чатым, Fletscheг, Ingals, Moscher, затем сам Кі11іan, найдя трубчатый шпатель недостаточно удобным для опера­ций, заменили его желобоватый, Brünings сконструировал для операций у детей шпатель в виде трубки с боковой щелью и т. д. Как-бы ни был устроен шпатель, он должен строго удовлетворять следующим требованиям: 1) он должен быть достаточно крепок, чтобы не разгибаться, 2) должен быть хорошо отполирован и снаб­жен тупыми краями, 3) должен быть достаточно узок, чтобы и без того малые пространства в этой области не стеснять еще более. Конечно, манипулировать со шпателем возможно в гортани только или при местной анестезии, или род общим наркозом. Первая до­стигается путем смазывания корня языка или надгортанника 5, 10, 15 и 20% растворами кокаина или его производных; иногда перед исследованием или операцией приходится, кроме того, назна­чать бром, кодеин, морфий или пантопон; без этих мер прямым методом удается осмотреть гортань только в исключительных случаях.

Прямое исследование гортани можно производить в любом поло­жении, но как лежачее, так и стоячее положения требуют некото­рых специальных приспособлений,—подходящего невысокого сиде­ния, приспособленного стола и т. д. Какое-бы положение ни выбрано для исследования прямым способом, при нем необходим один, а еще лучше—два опытных помощника. Одним из важнейших моментов в процессе исследования гортани прямым способом является, давление на корень языка шпателем, которое относительно и аб­солютно определяется различно: у больных молодых, но со слабой шейной и языковой мускулатурой, а также у стариков и худоща­вых лиц прямая ларингоскопия производится легче, и сила, с которой оттягивается шпателем язык впереди, может быть невелика: у среднего крепкого больного, с хорошо развитей шейной мускула­турой, эту силу Вгünings определяет в 10 кило.

Что же видно при прямом методе? В этом отношении все случаи можно разделить натри группы: 1) в самых благоприятных для исследования случаях можно видеть все, от черпаловидных хрящей до передней комиссуры, 2) в большей части случаев вид­на лишь задняя часть гортани и задняя часть как ложных, так и истинных голосовых связок (в этих случаях, чтобы видеть более, необходимо развить большую силу тракции, что бывает уже тяжело для больного) и 3) наконец, в некоторых случаях удается осмот­реть все, кроме передней комиссуры. Картина, видимая при пря­мом методе, выигрывает в яркости, жизненности и непосредственности воспринимаемого впечатления, если при рассматривании пользоваться лупой или биноклем Brüning's’a, укрепленным на самом шпателе,—при этом в значительной степени увеличивается возможность улавливать даже весьма тонкие изменения эпителия. То обстоятель­ство, что передняя комиссура при прямом осмотре зачастую усколь­зает из поля наблюдения, а между тем болезненный процесс именно в ней-то и может локализироваться, также обратило на себя вни­мание творцов нового метода, и Brünings рекомендовал во время тракции корня языка надавливать на щитовидный хрящ, отодвигая тем самым гортань кзади и продвигая переднюю комиссуру в поле зрения. У Вгünings’a это выполняет помощник, или особый прибор в виде небольшого щитка, прикрепленный к ручке шпателя; я обыкновенно поручаю это делать самому больному.—конечно, лишь взрослому; впрочем для детей таких приспособлений почти никогда не требуется.

В своей книге „Die directe Laryngoscopie, Bronchoscopie“, вышедшей в 1910 г. и восторженно встреченной критикой, Brü­nings считает прямую ларингоскопию не только показанной, но и представляющей решительные преимущества перед зеркальной в сле­дующих группах случаев: 1) у больных, у которых нельзя или:-трудно исследовать гортань зеркалом, куда прежде всего относятся дети, затем больные, требующие осмотра и зондирования надгортан­ного пространства, оперативного удаления папиллом и т. п.; 2) при крепко сидящих или трудно достижимых инородных телах в гор­тани, когда притом нельзя рассчитывать на спокойное поведение больных (превосходство эндоскопической экстракции лежит здесь не только в верности захвата, но и в том, что только прямыми щипцами можно делать поворот около оси тела,. без которого вывих инородного тела может не удаться), 3) в случаях, где, благодаря патологическим отклонениям, опухолям и т. п., зеркальный способ дает лишь недостаточную картину, нуждающуюся в дополнении; это именно бывает необходимо 4) для установки точного топографиче­ского распознавания распространения злокачественного процесса, туберкулеза ит. д., по поводу которых предстоит оперативное вмешательство в точных границах; 5) в случаях, где требуется иссле­дование трудно-доступных отделов гортани, как задняя ее стенка, под гортанное пространство, нижняя поверхность голосовых связок (в этих случаях laryngoscopia subglottica по прямому, методу дает ярко освещенную картину, в противоположность неясному зеркальному изображению); б) в случаях некоторых оперативных вмеша­тельств, напр., глубокого гальванокаустического укола, который здесь идет по прямой линии и менее повреждает эпидермис, а также удаления полипов с нижней поверхности голосовых связок и 'папил­лом передней комиссуры; 7) при обширных внутри гортанных опе­рациях в наркозе, каковые операции возможны только при прямом методе; 8) там, где требуется произвести осмотр трахеи и бронхов (само собой разумеется, что верхняя трахео-бронхоскопия возможна только при умении пользоваться прямым методом, да' и при эзофа­госкопии крайне желательно введение трубки под контролем глаза). Наконец, нельзя 9) обойти молчанием учебного значения прямого ме­тода, который, позволяет многим зараз видеть одну и ту же картину. 

Все, перечисленные выше, показания дают, конечно, лишь общую схему применения метода в клинике, ибо гортань, по от­ношению к окружающим ее органам, представляет довольно сильно изменчивый орган, а потому показания к-исследованию ее тем .или иным способом могут меняться в широких границах. Что касается противопоказаний, то Brünings полагает, что абсолютные про­тивопоказания к прямой ларингоскопии встречаются лишь в редких случаях. На первом месте здесь надо отметить значительные степени dyspnoe различного происхождения; в таких случаях обыкновенно уже при предварительной кокаинизмами выясняется вся тяжесть случая, и, если нужно производить прямое исследование, то все должно быть готово к трахеотомии, раз только она не была сде­лана ранее. Вторым противопоказанием являются те заболевания, при которых необходимо избегать значительного повышения кровяного давления, напр., далеко зашедшие аневризмы аорты, неком­пенсированные пороки сердца, высокие степени артериосклероза и бывшие ранее апоплексические припадки. Если, впрочем, прямое исследование гортани рассматривать лишь с точки зрения степени производимого на корень языка давления и тяжести самого метода для больного, то, по Вrunings’y, прямая ларингоскопия уда­ется почти в 100%.

И так характерными особенностями прямого метода исследова­ния гортани являются: давление, производимое на корень языка шпателем и оцениваемое, в среднем, для взрослого человека в 10 кило, местная анестезия или общий наркоз до начала исследования и сторонняя помощь. Обращаясь затем к общей оценке прямого метода и к сравнению его с классическим зеркальным методом, при­веду прежде всего слова творца прямого метода (аутоскопии} Кігstеin’a: „Я должен сказать,—говорит 'этот автор,—что сложный в теории, но удобный по исполнению старый зеркальный способ, не требующий предварительной каолинизации и не пред­ставляющий для больных особых неудобств, останется доминирующим, собственно-нормальным способом, при помощи которого мы в большинстве случаев достигаем желаемых результатов. При помощи зеркала мы видим далеко не так хорошо, как при помощи прямого метода, но тем не менее мы видим именно то, что необходимо дли каждого отдельного случая; кроме того, для ларингоскопии суще­ствует менее противопоказаний, чем для прямого метода“. Проф. Massei из Неаполя, оценивая в своей статье методы прямой и зеркальной ' ларингоскопии, говорит: „ В заключение своих рассуж­дений в пользу старой, испытанной ларингоскопии я считаю необ­ходимым обратить еще внимание на опасность и близорукость пре­небрежения непрямым методом исследования, так как вместе с ним; пропадает большая и ценная область хирургического искусства per vias naturales, которая, составляя славу и гордость прежних мастеров ларингологии, передана ими нам, как ценное наследство“. „Аутоскопия,—говорит Rosenberg,—выполнима приблизительно в ⅓ всех случаев и обыкновенно причиняет гораздо больше неприятностей, нежели ларингоскопия. Она заслуживает иногда при­менения для осмотра задней стенки гортани, или даже для опера­тивных приемов в этой области, а также для исследования малень­ких детей, особенно же для производства у них внутриорганных операций“. По мнению Во я чека „аутоскопия, во-первых, са­мому больному несомненно причиняет больше неприятностей, чем зеркальная ларингоскопия, так как и обстановка при первой страш­нее, и процедура введения трубчатого шпателя зачастую болезнен­нее, несмотря на местное обезболивание; во-вторых, при аутоско­пии поле зрения не может быть таким широким, как при зеркаль­ной ларингоскопии: в зеркале отдельные части гортани представля­ются как-бы распластанными, в поле зрения трубчатого шпателя они, наоборот, сильно укорочены в перспективе; черпаловидные хрящи видны через шпатель довольно сносно, хотя и они кажутся уже, чем при непрямой ларингоскопии; ложные связки различаются относительно хорошо, но истинные в большинстве случаев невидны при покойном дыхании и появляются только при фонации. Перед­ние отделы связок и petiolus надгортанника осматриваются с боль­шим трудом, и даже „Gegendruck“ Вгünіngs’a не всегда дает возможность удобно и на долго ввести эти части в поле зрения... Во всяком случае при наиболее обычных гортанных операциях, как удаление фибром и папиллом, установить опухоли в центре поля зрения при непрямой ларингоскопии гораздо проще, чем при пря­мой. Эти опухоли как раз чаще всего сидят на голосовых связках, и притом в переднем их отделе, т. е. в той области, которая и для зеркального осмотра считается наименее доступной, а тем более для аутоскопии. Затем в пользу непрямого способа говорит необходи­мость уменья исследовать и смазывать связки под контролем зер­кала, что отнюдь не устраняется введением аутоскопического спо­соба; при бронхоскопии, трахеоскопии и аутоскопии нужно уметь кокаинизировать гортань непрямым способом; следовательно, без зер­кальной ларингоскопии обойтись все равно нельзя... Из моих пер­вых опытов с аутоскопическим оперированием я вывожу следующее заключение: аутоскопия безусловно является серьезным конкурентом зеркального способа, позволяя в известной части случаев очень скоро и эффектно довести до конца предпринятое оперативное лечение гортани. Тем не менее может случиться, что некоторые больные не будут в состоянии перенести аутоскопии, или же потребуют для этого таких мер, как общий наркоз. В этих случаях нам поневоле при­ходится употреблять вдело зеркальную оперативную ларингоскопию, которая при известных обстоятельствах может обеспечить более удоб­ное обозрение оперируемого места, и которая по различным сообра­жениям должна так или иначе -изучаться наряду с аутоскопией“.

Перехожу теперь к изложению своего взгляда на сравнительное значение обоих методов. По внешним приемам новый метод, сравнительно с классическим зеркальным, отличается своей грубо­стью и, так сказать, малой подвижностью: левая рука исследующего, развивающая сравнительно большую тракционную силу, быстро устает, пациент утомляется и, если помощник не слишком в „железных тисках“ держит его голову, сейчас же подается вперед, шпатель меняет свое положение, и картина гортани исчезает. Далее., каждое исследование требует при нем 5—10 минут для анестезии 5, 10, 15, 20 или 25% раствором кокаина или одного из его дерива­тов; стало быть, при большой амбулатории, если всех больных осматривать новым способом, потребуется очень много времени и немало дорого стоющего анэстезирующего вещества. С другой сто­роны, однако, необходимо сказать вместе с Кіllian’ом, Кігstеіn’ом, Brünings’om, Kahle г’ом, Воячеком, Цитовичеми др. авторами, что все, что видно при помощи прямого метода, видно хорошо, и оперирование при прямом освещении, прямыми инструментами, идет много вернее и быстрее, чем при зеркальном способе. Особенно не может быть и речи о сравнитель­ной оценке зеркального и прямого метода в деле трахеобронхоскопии; здесь все преимущества на стороне прямого метода,, при кото­ром все от начала до конца производится под контролем глаза. Мало того, прямой метод дает возможность осмотреть и hypopha­rynx шаг за шагом, каковое обстоятельство крайне, важно как для чистого ларинголога, так и для хирурга; благодаря возможности осмотреть нижний отдел глотки, устраняются печальные случайно­сти при эзофагоскопии вроде тех, какие, напр., пережил в свое время Mikulicz. В моей личной практике предварительный осмотр нижнего отдела глотки не раз обнаруживал там распавшуюся опухоль и удерживал меня от опасного введения эзофагоскопа. Только благодаря, затем, прямому методу исследования гортани решен, повторяю, вопрос о непосредственном осмотре трахеи и части бронхов и-вмешательстве в этих областях через гортань, в частности—вопрос об извлечении инородных тел из трахеи и брон­хов. Наблюдения уже теперь показывают, что, благодаря приме­нению оронхо-и трахеоскопии, в настоящее время смертность при попадании инородных тел в трахею и бронхи с 27—22% упала  до 13%, и даже до 9%. Но этого мало: Ephraim произвел более 160 исследований трахеи и бронхов у больных, страдавших различными заболеваниями бронхиального дерева; тем же занима­лись Kahler, Sch rôt ter, Nowotny, Mahler и др., причем Ерhгaim вынес убеждение, что опасность проникнове­ния в бронхи при помощи трубки сильно преувеличивается, и что больные часто испытывают гораздо более неприятностей при пред­варительной анестезии, чем при самом исследовании; в качестве неприятных последствий исследования трахеи и бронхов он наблю­дал лишь кашель и сипоту, проходившие обычно через 3—4 дня.

Таким образом с введением нового метода вопрос об исследо­вании собственно гортани значительно расширяется, включая в себя и вопрос об исследовании трахей-бронхиального дерева. Я уже говорил, что еще творцы ларингологий, Türek, Sameleder и др., всячески старались осветить эту отдаленную область при помощи зеркала; теперь ларингология исторически-преемственно вы­полняет их мечту и позволяет идти туда, куда лишь с большим трудом они бросали слабый, случайный луч света,—идти смело, с хирургическим инструментом в руках. Поэтому вполне естественно, что теперь все чаще, все настойчивее раздаются голоса клиници­стов о необходимости возможно широко пользоваться методами пря­мого исследования в хирургических, терапевтических и детских клиниках.

Однако те неудобства метода, о которых я уже упоминал выше не раз, заставляли ларингологов задумываться и изыскивать способы к их устранению. В этих целях Killian внес в метод изменения, которые он демонстрировал участникам III Международного Ларингологического Съезда в Берлине, в 1911 году. Сущность этих изменений заключается в том, что голова больного, находя­щегося в лежачем на спине положении, висит на треугольном желобоватый шпателе-крючке, прижимающем корень-языка и над­гортанник больного, рот последнего остается широко раскрытым и удерживается в таком состоянии особым, снабженным винтом, рото­расширителем, находящимся на том же подвешивающем крючке, на котором укреплен и шпатель; таким образом давление на корень языка, .производимое обычно рукою, (здесь заменяется весом головы больного, спускающейся ниже края стола, на котором последний лежит; так как все исследование ведется па больном, голова кото­рого висит на шпателе-крючке, то Killian с полным правом назвал свой способ „Schwebelaryngoscopie“, что по-русски можно передать „подвесная ларингоскопия. Понятно, что голова пациента может свободно висеть или тогда, когда это делает сознательно сам больной, или во время наркоза. При местной, даже хорошей анестезии трудно добиться, чтобы больной хороню держал голову на шпателе-крючке; мне это, правда, удавалось несколько раз, но все же лучше предварительно привести больного в такое состоя­ние, когда он этого подвешивания не замечает. Для этой цели Killian пользовался морфинно-скополаминовым оглушением боль­ных; молодым людям ниже 16 лет и детям, у которых примене­ние морфия и скополамина противопоказано, назначается, несколько раз до исследования, от 5 до 10 капель 1% раствора кодеина. Источником света служит электрическая лампочка, помещаемая или ниже верхних резцов больного, или выше, или в руках исследую­щего (источник света внутри полости рта неудобен, ибо лампочка быстро пачкается слизью, кровью и т. и.); наиболее подходящей для этой цели является лампа Brünings’a. Для введения и установки шпатели-крючка, а также урегулирования подвешивания необходим помощник; за то, когда система будет установлена, и больной спокоен, у исследующего обе руки остаются свободными, гортань может быть освещена по желанию, при легких подавливаниях на щитовидный хрящ, а чаще ц без этого можно бывает видеть не только всю ее, но и hypophariux, можно оперировать, можно показывать многочисленной аудитории картину того или другого заболевания etc.

Я опускаю детали этого метода, подробное описание которого не входит в мою задачу, замечу лишь, что при этом способе можно оперировать не только в гортани, но и в полости глотки и рта, , причем кровь стекает через носоглотку и нос свободно, и прекра­щение дыхания вследствие каких-либо механических препятствий исключается,—во всякий момент в трахею может быть введена трахеоскопическая широкая трубка. Показания к применению спо­соба подвесной ларингоскопии—почти те же, что и при обычном прямом методе. Наиболее хорошо удается подвесная ларингоскопия у людей, не имеющих сильного толстого языка и длинных, выдаю­щихся резцов верхней челюсти, а также могущих широко раскры­вать рот. Сам Killian до демонстрации своего способа опериро­вал этим путем около 50 больных в возрасте от 20 до 30 лет, причем наибольшее число оперированных падает на туберкулезных больных, затем на больных с папилломами; у больных с туберку­лезными язвами гортани Killian выскабливал эти последние, прижигал молочной кислотой и присыпал порошком йодоформа, подготовляя таким образом больных для дальнейшего лечения в специальных санаториях, там же, где имели место туберкулезные инфильтаты гортани, он применял глубокие вколы гальванокаустической-,, ческой иглы. Процесс исследования и оперирования продолжался долго, порою- более часа, и тем не менее больные, по окончании исследования, наркоза и анестезии, не жаловались па какие-либо серьезные расстройства. Могу добавить со своей стороны, что я в своей практике безбоязненно показывал, при помощи подвесной ларингоскопии, студентам' больных с довольно значительными опу­холями гортани, что уже расширяет поставленные Кігstеіn’ом показания, причем некоторые больные прекрасно выносили метод уже и при местной анестезии и через час после исследования могли пить чай.

Как уже сказано, способ подвесной ларингоскопии существует всего лишь несколько лет, и потому, естественно, еще не накопи­лось достаточно клинических наблюдений, чтобы вынести ему со­лидно обоснованный приговор. Можно, однако, уже теперь же от­метить громоздкость этого метода даже сравнительно с прямым шпательным исследованием: для него нужна длительная подготовка в смысле наркоза и местной анестезии, нужен специальный высо­кий стол с приспособлениями, необходим сложный инструментарий и пр. Оттого данным методом можно пользоваться лишь в хорошо оборудованной клинике. Несмотря на указанные недостатки, подвесной ларингоскопии присущи и такие достоинства, благодаря которым этот метод всюду привлек к себе самое серьезное внима­ние как за границей, так и у нас. В заседании Общества врачей ушных, носовых и горловых болезней в Петрограде 2 9/IX 1912г., напр., когда Цитович демонстрировал на больном метод под­весной ларингоскопии, среди присутствующих врачей возникли оживленные прения относительно значения этого метода, причем проф. Симановский, резюмируя эти прения, сказал: „Я думаю, что мы, ларингологи, должны предпочитать кровавым операциям операции, производимые эн до ларингеальным пути, так как па кро­вавую операцию не всякий больной соглашается^ конечно, если другого способа нет, тогда можно прибегнуть и к такой опера­ции; новый способ чрезвычайно интересен потому, что все части гортани при нем удивительно приближаются, и гортань прямо зияет; можно при нем оперировать в трахее; вообще это—способ -с большим будущим“. К словам почтенного профессора без всякой натяжки можно прибавить, что и „чистый“ хирург должен изы­скивать все средства, которые позволили-бы ему в ряде случаев оперировать с успехом по возможности консервативно, пользуясь, темп путями, которые представляет ему сама природа; нужно лишь выработать более точные, более строгие показания для эпдоларингеальных операций. Проф. Никитки, видевший применение подвесной ларингоскопии в Берлине и однажды применивший ее лично, говорит: „Вообще, по-видимому, этому способу исследования принадлежат большая будущность“.

Применением и разработкой тех методов исследования гортани, о которых я говорил выше, и которые Brünings назы­вает сиринтоскопаческими, так как при пользовании ими луч света проводятся до глаза наблюдателя прямыми цилиндрическими трубками, не исчерпываются, однако, успехи современной ларингологии. Американски врач Hays, а за ним Schmuckert и Flatau в Германии-—предложили для исследования нижних отделов глотки и гортани и--оперирования в них пользоваться принципом цисто­скопа. Многие специалисты, ларингологи отнеслись отрицательно к этому, предложению, что, однако, не помешало самому Науs'y, Sebmuçkert’y и Flutau, а у нас Галебскому произвести массу наблюдший: Галебский с прибором Нау s’a сделал, напр., более 150 исследований. Конечно, это—самый молодой из разрабатываемых способов, и потому еще рано судить об нем. Можно лишь сказать, что в некоторых отношениях он проигры­вает по сравнению с сирингоскопическими способами: одной стороны, при его помощи нельзя проникать в трахею и бронхи, с другой—при нем нет достаточного простора для оперирования.

Изложив вкратце, на, основании личного опыта и изучения литературы, основы современного эндодарингеального исследования и оперирования, позволю себе, в заключение, резюмировать свои соображения в виде отдельных положений.

А. Исследование гортани. 1) Наиболее простым, нетягостным для взрослого больного, удобным и в громадном большинстве случаев достаточным для врача остается классический, зеркальный способ иссле­дования. 2 ) У маленьких детей гораздо легче осмотр гортани произ­вести при помощи прямого исследования. 3) Обстановка, нужная для осмотра гортани зеркалом, чрезвычайно проста: гортанные зеркала, трех—четырех калибров, какой угодно источник света,—солнце,, электричество, сальная свеча,—зеркало-рефлектор для направле­ния лучей света и небольшой навык в исследовании,—вот все, что- нужно для зеркального исследования гортани как в благоустроен­ной клинике, так и в лачуге бедного больного. 4) Классический способ лишь в редких случаях требует предварительной анестезии, новые же, прямые методы без местной анестезии или даже общего наркоза невозможны. 5) Эти последние методы требуют сильного источника света, преимущественно электричества, что, вместе с не­обходимостью для них специального, часто дорогого и громоздкого инвентаря, несомненно, сильно ограничивает их применение и рас­пространение.

Б. Осмотр гипофаринкса, трахеи и бронхов. 1) Лишь опытнейшие исследователи, пользуясь целым рядом побочных прие­мов, в состоянии при помощи зеркала осмотреть указанные от­делы. 2) Методы сирингоскопического исследования вполне удовле­творительно решают этот вопрос в положительном смысле. 3) По­этому культивирование указанных методов в клиниках и больницах не только желательно, но и безусловно необходимо.

В. Эндоларингеальные операции. 1) В громадном большин­стве случаев у взрослых больных названные операции могут быть выполнимы при помощи зеркального способа; имена и деятельность в этом направлении Türса, Stoerk’a, M. Schmidt’a, Н. Krause, Avellis’a, Gugenheim’a, Hering’a и мн. др. говорят сами за себя. Достаточно будет напомнить, что до 1877 г. Fauvcl сделал 343 гортанных операции, Mackenzie—223, Hering—более 400 над больными, страдавшими туберкулезом гортани. 2) При этом обыкновенно не требуется никакой ассистен­туры. 3) У малых детей и у взрослых, в наркозе оперативное вмешательство на гортани бывает возможно лишь с помощью но­вых, прямых методов. 4) Для выполнения его здесь требуются по­мощники и надлежащая обстановка.

Г. Операции в трахее и бронхах. 1) Операции эти воз­можны только, при помощи прямых методов исследования, 2) Лишь по виду они кажутся грубыми и тяжелыми, но та цель, ради ко­торой они предпринимаются, и то благо, которое они несут с со­бой для страждущего и часто в этих случаях почти обреченного больного, не только оправдывают их применение, по и настоятельно заставляют пропагандировать их широкой распространение.

Д. Дидактическая сторона дела. 1) Новые, прямые методы исследования и оперирования в гортани позволяют многим лицам одновременно видеть гортань до, а также часто во время и после операции, и собственными глазами убедиться во всем. 2) Классический же способ ларингоскопия для дидактических целей является: крайне неудобным, так как при исследовании гортани и опериро­вании в ней присутствующие, кроме самого исследующего (resp. оперирующего), являются почти совершенно непосвященными в дело.

Сопоставляя все сказанное, в конце концов придется прийти к выводу, что новые прямые методы и классический зеркальный способ не только не исключают друг друга, но, наоборот, одни дополняют другой.