About the development of bone tissue in goiter

Abstract

In May 1921, a patient with a significant goiter came to the Faculty Surgical Clinic of Kazan University for an outpatient appointment with a request for an operation. The patient was admitted to the clinic, and in view of the rare and extremely interesting features that the goiter presented in her during its objective study, this case was kindly provided to me by the then temporarily in charge of the clinic, prof. VN Larin for research and description.

Full Text

В мае 1921 г. в Факультетскую Хирургическую клинику Ка­занского Университета, на амбулаторный прием, явилась больная, страдавшая значительных размеров зобом, с просьбой об операции. Больная была принята в клинику, причем, в виду тех редких и чрезвычайно интересных особенностей, которые представлял у ней зоб при объективном его исследовании, этот случай был любезно предоставлен мне временно заведовавшим тогда клиникою проф. В. Н. Лариным для исследования и описания.

Больная—жительница г. Казани, 48 лет, впервые заметила у себя растущую на шее опухоль в 15-лѳтнем возрасте; 28-ми лет она была оперирована проф. II И. Разумовским по поводу зоба, причем опухоль была удалена не вся, и через год больная заме­тила, что она вновь стала увеличиваться. Таким образом зоб в дан­ном случае был 11-летней давности.

Опухоль не болит и не болезненна яри ощупывании, глотанию не препятствует, дыхание несколько затрудняет, голос у пациентки по временам бывает хриплый. У матери больной тоже имеется зоб.

Объективное исследование показало, что окружность шеи у больной равна 69 сант. Опухоль смещается при глотании, занимает обе доли щитовидной железы и ее перешеек, с поверхности крупно­бугриста, кожа, ее покрывающая, не изменена, вены расширены при ощупывании обнаруживаются резко контурированные узлы различной величины—от апельсина до волоцкого ореха, различной консистенции, преимущественно же плотной. Местами узлы были хрящеватой твердости, местами же попадались участки твердые, Скак кость, величиной с орех и меньше, круглой или неправильной формы, иногда с острыми краями, резко отделявшиеся от окружаю­щей плотной или, наоборот, как-бы разрыхленной ткани. Эти участки лежали неподвижно в окружающей массе зоба. Со стороны осталь­ных органов уклонений от нормы не встречалось, резко выражен­ного артериосклероза у больной также не обнаружено.

На основании полученных результатов исследования в данном случае был поставлен диагноз узловатого зоба с образованием - участков костной ткани.

Операция произведена была 15 июня 1921 г. проф. В. Н. Паривым по местной анестезией, с незначительным кровотече­нием и совершенно безболезненно. После предварительной перевязки а thyreoideae sup. et inf. (последняя оказалась толщиной с гусиное перо) и a. thyreoideae іmаe, удалена правая половина зоба, оставлен лишь участок железы в области n. ÿecurrentis и gl. parathyreoideae. Послеоперационное течение имело благоприятный характер. Рана зажила первичным натяжением.

Удаленный участок опухоли был длиною в 19 сант., шириною— в 11, весом 390.0, неправильно-бугристой формы, различной окрас­ки,—то темно-красной, то синей, с значительно расширенными венами. Участки костной ткани были погружены в ткань опухоли. При вы­резывании одного такого участка для микроскопического исследова­ния, он оказался нормы оливы, беловатого цвета, с шероховатой поверхностью и был прочно срощен с окружающей фиброзной тканью 8оба. В другом месте в ткань узла была погружена костная пла­стинка изогнутой формы с острым краем, кругом которой ткань опухоли была разрыхлена и вываливалась при исследовании глыб­ками; однако и эта пластинка оказалась плотно сидящей в ткани узла.   

Является чрезвычайно интересным то обстоятельство, что здесь дело шло не о простом омелотворении, или отложении солей извести в тканях, ослабленных в своей жизнедеятельности, resp. мертвых, т. е. процессе регрессивном, но о процессе прогрессивном—о раз­витии истинной костной ткани.

Вопрос о развитии костной ткани в зобах находится в настоя­щее время еще в стадии наблюдений и отдельных казуистических сообщений. Накопление этого материала, детальное его изучение и выяснение причин, вызывающих развитие кости, являются предметом дальнейших работ в этой области.

В 1893 г. в учебниках Orth'а и Ziegler'a упоминалось об образовании кости в зобах, как об очень редкой находке.

В 1901 г. Eiseiberg в своей монографии о заболеваниях щитовидной железы указал на развитие кости в зобах, в форме - пластинок или бляшек, в противоположность объизвествившимся ча­стям, как на очень редкое явление, большею частью имеющее место в стенках кровяных кист, образовавшихся из гематом.

В 1904 г. Пожарисский в своей диссертации „О гетеро­типическом развитии костной ткани описал о исследованных им омелотворенных зобов, из которых ни в одном ему не удалось обна­ружить истинного развития кости»

В 1905 г. в Zentr. f. Chirurgie появилось краткое сообщение Serth'a об исследовании им 14 омелотворенных зобов, среди которых в 5 были обнаружены истинная кость и костный мозг. Костно-мозговая полость, заключенная в костную капсулу различной толщины, располагалась среди обызвествленных масс и по пери­ферии была выстлана радом остеобластов. Костный мозг представлял все типичные элементы: соединительную ткань, кровеносные сосуды, различные формы костно-мозговых клеток и гиганты. В некоторых местах он представлял более фиброзное строение и непосредственно граничил с обызвествившимися тканями. На основании своих на­блюдений Ser tli предполагает, что развитие кости здесь произошло или из костного мозга, или из соединительной ткани, причем из вытянутых в длину клеток последней образуются остеобласты.

Далее, в 1906 г. в Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie была опубликована работа Hunziker'a, который из 67 омелотворенных зобов в 11 нашел истинную кость. Его наблюдения в общем сов­падают с таковыми же Serth'a, и потому я не буду приводить их подробно; упомяну только, что, как подчеркивает Hunziker, костная ткань в его препаратах всегда прилежала хотя-бы одной стороной к объизвествившимся массам; отсюда этот автор полагает, что кость развивается в зобах из миелоидной ткани, так как по­следнюю одну, без кости, он встречал на препаратах, наоборот же— никогда.

Последняя работа по данному вопросу, Петрова, была на­печатана в 1907 г. Петровым исследовано было 40 зобов, частью свежих, частью консервированных, из которых в 3 он на­шел, при микроскопическом исследовании, участки истинной кости, в остальных же, несмотря на музейные ярлыки „Strumaossea“, встречались лишь некротические, пронизанные солями очаги. В одном из тех случаев, где в зобе оказалась кость, кусочек, выре­занный для исследования, с трудом резался ножом и на микроско­пическом препарате дал следующую картину: обильные, омелотворенные, некротические очаги наряду с резким развитием соедини­тельной ткани и скудными остатками железистой паренхимы; кост­ные клетки прекрасно выражены, среди костного вещества имеется миелоидная ткань, но попадаются участки, где костная ткань ле­жит п одна, без миелоидной. Автору встречались также костные пластинки, не соприкасавшиеся с некротическими массами, но, разумеется, на этом основании нельзя отрицать, что и эти плас­тинки могли развиться вследствие раздражения солевыми осадка­ми;—последние могли в некоторых местах рассосаться и исчезнуть.

На основании своих исследований Петров полагает, что кость в зобах развивается пли из соединительной ткани, или из миелоидной, которой предшествует грануляционная, как результат воспалительного раздражения, вызванного присутствием омелотворенных участков, или же из гиалиново-перерожденной ткани, бедной сосудами; откуда при этом берутся клетки, превращающиеся в костные,—сказать трудно.

Резюмируя все сказанное, мы видим, что развитие кости в зобах не есть просто редкая находка, она происходит как при эндемических так и при спорадических зобах из соединительной ткани, вследствие раздражения, вызванного присутствием некроти­ческих очагов, пропитанных известью.

Что касается причин, вызывающих метаплязию той или иной ткани зоба в костную, то на этот счет существуют лишь предпо­ложения, основанные, впрочем, на экспериментальных работах по вопросу о развитии костной ткани в других органах. Так, Hun­ziker, наблюдая в зобах с развитием костной ткани склерозиро­ванные артерии, а следовательно—замедленную циркуляцию крови и плохое питание тканей, считает именно это причиной отложения солей в тканях и последующее развитие кости. Экспериментальные работы, произведенные в этом направлении Sacerotti и Fгattina, Пожарисским и др., показали, что перевязка почечных сосудов у кролика сопровождается обычно омертвением значительной части паренхимы органа, а затем отложением в некротических оча­гах солей и образованием здесь костного мозга и кости. Можно, далее, предположить, основываясь на вышеизложенной теории, что особенно предрасположенными к окостенению являются зобы кисте­видные, со старыми кровоизлияниями, узловатые и плохо питаю­щиеся, фиброзные и коллоидные.

На наших препаратах среди гиалиново-перерожденной соеди­нительной ткани и скудных остатков железистой паренхимы встре­чались обширные омелотворенные участки, костные пластинки с хорошо выраженными костными тельцами и костный мозг; с его типичными элементами,—жировыми и костно-мозговыми клетками.