On the issue of gynecomastia

Abstract

The mammary glands of men rarely undergo pathological changes, and therefore their diseases are of some scientific interest in general and for surgeons in particular. According to William's statistics, men account for only 1% of all breast neoplasms. Of the various changes in these rudimentary, non-functioning organs in men, gynecomastia deserves special attention, due to its variable clinical form and unexplained etiological moments.

Full Text

К вопросу о гинекомастии^[1].

Грудные железы мужчин редко подвергаются патологическим изменениям, а потому их заболевания представляют некоторый научный интерес вообще и для хирургов в частности. По статистике William s’a на долю мужчин приходится всего только 1% всех новообразований грудных желез. Из различных изменений этих рудиментарных, нефункционирующих у мужчин органов особого внимания заслуживает гинекомастия, благодаря своей изменчивой клинической форме и невыясненным этиологическом моментам. По мнению большинства иностранных авторов (Langer, Israel, Stieda и др.) на гинекомастию надо смотреть, как на гиперплязию всех тканей, входящих в состав грудной железы, причем только в характере развития железистой ткани мнения исследователей расходятся; многие из них отрицают нахождение секретовыделяющих клеток железы, указывая на развитие только секретопроводящих путей.

В нашей Хирургической клинике наблюдались два случая гинекомастии.

I случай. 27/Х1 1926 г. в клинику поступил больной А. II, 17 лет, с просьбой удалить увеличенную правую грудную железу; она стала увеличиваться за год до поступления в клинику; увеличивалась безболезненно. Никаких других жалоб у больного не имеется, чувствует себя здоровым; больной холост; поллюции начались яода два тому назад, бывают раза два в месяц. Половые сношения и онанизм отрицает. Бессодержательный семейный анамнез прямого интереса к данной болезни не имеет. При объективном исследовании отмечается отсутствие патологических явлений со стороны грудных и брюшных органов. Genitalia развиты нормально. При осмотре правая грудная железа имеет круглую форму и достигает величины почти кулака взрослого человека, сосок железы несколько выступает, небольшой околососковый круг слегка пигментирован. В глубине железы можно прощупать несколько эластических отдельных долек. Отделения из соска не имеется. 5-го декабря 1926 г. произведена экстирпация правой грудной железы под, местной инфильтрационной анастезией через боковой полулунный косметический разрез. Через семь дней сняты швы. Prima intentio. Удаленная грудная железа, аналогична небольшой женской грудной железе; на разрезе имеет желтовато-белый и беловатоматовый цвет. Вес—125 гр.

II случай. Больной С. Д., 23 лет, поступил 2/III 1927 г. по поводу увеличения левой грудной железы. Увеличение заметил месяца за четыре до поступления в клинику. Железа увеличивалась безболезненно. Больной отмечает общее недомогание, разбитость, боли в области живота, страдает расстройством питеварения втечение последних лет. В семейном анамнезе указаний на lues и алкоголизм не имеется. О половых сношениях и онанизме дает уклончивые ответы. Больной среднего роста, худощав и малокровен. Со стороны грудных и брюшных органов объективно уклонений от нормы не имеется, только при осмотре половых органов отмечается некоторая атрофичность яичек. Левая грудная железа достигает величины кулака взрослого человека; она слегка свисает; сосок ее выстоит; выделения из соска не имеется. При исследовании нервной системы отмечается повышенный коленный рефлекс. 11-го марта 1927 г. произведена экстирпация железы под местной инфильтрационной анастезией через боковой разрез. Через семь дней сняты швы, prima intentio. Удаленная железа аналогична железе первого случая. Вес—175,0. При микроскопическом исследовании ее обнаружѳно, что строма состоит из плотной соединительной ткани, бедной ядрами, и некоторого количества жировой. Местами соединительная ткань имеет наклонность к гиалиновому перерождению. Всюду в строме заложены в довольно обильном количестве железистые ходы, выстланные разнообразным эпителием; местами он носит характер цилиндрического многорядного, уплощенного эпителия, местами плоского. Форма просветов различна. Сецернирующих клеток при просмотре серии в сто препаратов констатировать не удалось, а потому приходится присоединиться к мнению большинства авторов и употреблять название «гинекомастия» постольку, поскольку оно относится к внешней форме увеличенной мужской груди, но не выражает гистологического тождества с функционирующей женской грудью.

Из литературы известно, что эта морфологическая аномалия встречается у лиц разного возраста, начиная с периода полового созревания. Грудные железы развиты у гинекомастов, как у сформировавшейся девушки в 16—17 лет. Значительно реже наблюдаются железы чрезмерно развитые и отвисающие, как у многорожавшей женщины. Форма желез чаще круглая, реже овальная. Встречается как двусторонняя гинекомастия, так и односторонняя. Не одна только форма груди приближает гинекомастов к женскому типу: они обладают нередко высоким голосом, широким тазом и некоторыми другими особенностями женского телосложения. Некоторые авторы отмечают уклонения в нервной системе и психике этих мужчин, отмечая резко выраженный дермографизм, нередко одностороннее понижение болевой чувствительности, психическую подавленность, отсутствие глоточного рефлекса. В наших случаях уклонений от мужского типа телосложения не отмечается, но у второго больного имеются явления психической депрессии и расстройство пищеварения, не поддающееся обычной терапии.

При дифференциальной диагностике необходимо отграничить истинную гинекомастию от ложной у жирных субъектов, с богато выраженной вообще жировой клетчаткой, от различных опухолей грудных желез (фиброма, аденома, кисты и т. д.)—эти новообразования отличаются ясно выраженными контурами. Необходимо иметь в виду временное увеличение молочных желез у юношей в период pnbertatis, известное под названием mastitis pubescentium virilis seu mastitis adolescentium; следует также исключить при распознавании гинекомастии травматические маститы и натечный абсцесс в области железы на почве костоеды ребра.

Что касается этиологии, то существующие гипотезы объясняют подобное увеличение грудных желез у мужчин различно. Атавистическая гипотеза Дарвина напоминает, что когда-то самец помогал самке кормить детенышей и имел развитые молочные железы. Теория Laurent’a объясняет гинекомастию как признак вырождения организма. Теорией Langer’a гинекомастия рассматривается как последующий результат mastitis adolescentium юношей. Механическая теория придает большое значение травме как этиологическому моменту в гиперплазии железы. Наконец, за последнее время эндокринологи указывают на гинекомастию, как на один из симптомов нарушенной внутренней секреции. По мнению некоторых из них, в созревающем яичке появляется цитогенпый гормон молочной железы, вызывающий иногда временное увеличение молочных желез. У большинства юношей увеличение это обычно регрессирует под влиянием последующей функции яичек; только при различных синдромах ледостаточности яичек может развиться гинекомастия. В двух случаях Martin’a увеличение грудных желез у двоих солдат началось после отрыва яичек; Gorham отмечает, что атрофия яичек после перелома позвоночника с исчезновением эрекции и полового влечения сопровождалась увеличением грудных желез.

Hoffmann, не делая выводов, указывает в своем случае, что поллюции вызывали увеличение левой грудной железы у 16-летнего юноши.

Другие авторы не придают половой системе организма единственного значения в развитии гинекомастии. Ими выдвигается взгляд, что гипертрофия и секреция грудных желез у женщин развиваются не от непосредственных влияний на них гормонов из половой сферы, а через посредство придатка мозга; за эту передачу влияния говорят случаи гипертрофии и секреции грудных желез у мужчин при некоторых поражениях придатка мозга, а отчасти и то обстоятельство, что у женщин при беременности и в послеродовом периоде наблюдается ясная гипертрофия передней части придатка мозга. Надо подчеркнуть, что эндокринологи в настоящее время придают местным тканям немалое значение в этиологии того или иного новообразования, принимая во внимание конституциональные самостоятельные свойства данных тканей. Эти свойства зависят от изменений в хромозомах. Bauer приводит пример из деятельности одного хирурга: девушке, пострадавшей от ожога тыла руки, была произведена пересадка кожи с нижней области живота. После замужества пересаженная кожа подверглась ожирению в такой же мере, как и нижняя часть живота и в гораздо большей степени, чем симметричное место другой руки. Это явление доказывает, что каждый участок кожи по-своему фиксирует влияние того или другого гормона. Следовательно, разовьется ли тучность у человека или нет, это зависит от эндокринной системы, но где разовьется жир—зависит от местной самостоятельной хромозомной липофилии. По мнению французских авторов даже каждый из парных органов по своему фиксирует действие одних и тех же гормонов. Таким образом, односторонняя  гинекомастия объясняется своеобразной ролью хромозом. При классификации различных форм гинекомастии многие авторы придерживаются мнения Грубера, положившего в основу различие форм состояния половых органов, а потому им различается первичная гинекомастия при нормальных половых органах и вторичная, сопровождающая измененную мочеполовую систему при эпиепадии, гипоспадии, гермофродитизме и т. д.

Увеличенные грудные железы подвергаются у мужчин при тяжелой физической работе механическим раздражениям, ведущим к изъязвлению кожи. Возможность перерождения подобной, постоянно травматизирующейся железы в злокачественное новообразование и психическая подавленность больного вследствие косметического недостатка служат показанием к единственной лечебной мере—к экстирпации железы.

Профессор Боголюбов в своей работе разделяет гинекомастов по возрасту на юношей и мужчин.

В нашем сообщении имеется первичная гинекомастия по Груберу у юноши в первом случае и у мужчины во втором. С современной точки зрения эндокринологов у б-го П. gynaecomastia adolescentium должна развиться на почве или нарушенной в детском возрасте эндокринной системы до периода полового созревания, или на почве врожденной ее аномалии. У другого б-го, Д., gynaecomastia adultorum развилась, повидимому, от прижизненных изменений уже сформировавшейся системы внутренней секреции, так как период полового созревания прошел у него 7—8 лет тому назад нормально. Предполагая, что число импотентов больше числа" гинекомастов, надо осторожно отнестись к роли половой системы в этиологии гинекомастии, но и от доказательств связи между развитием первичной гинекомастии и расстройством какой-нибудь определенной эндокринной железы следует воздержаться.

¹ Доложено 13/ХІ 1927 г в Хирургической секции Казанского общества врачей.