Toxidermia nodosa (Erythema nodosum) ex usu kalii jodati

Аннотация

Помимо известных Acne jodica njododerma tuberosum наблюдались также разнообразнейшие кожные высыпания, обязанные своим существованием различным препаратам иода. К ним относятся, напр., высыпания, похожие на Pemphigus, описанные—Вesnіer, Szadѳk, Géiny, Feu- lard, Russel, Трапезников, Hynes и др., Pemphigus vegetans— Hallopeau, Arnozan, du Castel, Hallopeau et Fouquet. Далее наблюдалась Urticaria (Besnier, Gémу и др.), Purpura—(Fоu’r- nier, Besnier, Duffey, Lemoine и др.), Dermatitis herpetiformis (Dühring-Dangos), Mycosis fungoides (Rosin и др.), hydroa (Hutschinson), туберкулоидоподобные экзантемы (Hallopeau et Lehret), множественная диссеминированная гангрена кожи (Ch. Andry), высыпания, напоминающие корь (Gersоn), скарлатину (Lipmann- Wolf), Erythema exudativuin multiforme (Welander), сибирскую язву (Besnier).

Полный текст

К редко встречающимся высыпаниям, вызванным иодистыми препаратами, относятся формы клинически вполне сходные с Erythema nodo. sum. Отмеченный впервые еще в 1842 г. Riс rd, этот вид кожных поражений описан Сasоlі. Jadassohn, Каеmрfer, Lesser, Pellizari, Schidaschi, Tala mon, Vörner. Надо сказать, что несколько более часто приходится наталкиваться на описание различных случаев „knotigen jodexanthem“ (Steiner) или „nodosités rappelant l’erytheme noueux", не вполне отвечающим при более детальных ознакомлениях представлению об Erytnema nodosum, наприм., крупные, фолликулярно расположенные узлы с пузырьками, пустулами; эти случаи резко отличаются от наблюдавшегося нами, почему мы и считаем, что таковой не .лишен интереса, т. к. в русской литературе и доступных мне источниках не удалось найти ни одного подобного описания.

Собственное наблюдение. 27/ХII 26 г. Е. К., 33 л., поступила в клинику по поводу гуммы правой малой половой губы. Больная заболела сифилисом в 1918 г., лечилась—получила 33 инъекции 10% салициловой ртути, 3 вливания новосаль-варсана, принимала внутрь йодистый калий в различной дозировке. Других каких- либо достойных внимания указаний в анамнезе не имеется. Status praesens. Больная выше среднего госта, правильного телосложения; подкожная жировая клетчатка развита умеренно. На коже туловища имеются многочисленные коричневые пятна и линейные расчесы, покрытые кровянистыми корочками pediculosis et melano- 'dermia. Видимые слизистые бледноваты.

На внутренней стороне правой малой губы имеется большая, в 2 см., округлой формы язва, глубиной в 1,5 см. с неровными, обрубленными краями и грязным дном. Вся правая малая губа а также односторонняя большая увеличены, пастозны. Кожа между большой губой и бедром экзематизирована. Со стороны внутренних органов отклонений не обнаруживается. RW и S-G.++++. В крови: гемоглобин—80%; эритроциты—3.900.000; лейкоциты—7.000. Моча—ничего патологического. Температура нормальна. Больной назначено ртутно-сальварсанное лечение, при одновременном приеме KJ 2% с постепенным увеличением дозы: 3/1 1927 г. KJ 4%, 8/1 KJ 6%. После 2-го вливания новосальварсана появился 19/1.— небольшой, болезненный инфильтрат в правом локтевом сгибе. Боль задержалась до 23/1, инфильтрат рассосался, осталась незначительная чувствительность при давлении, 30/1. больная чувствовала головную боль, усталость, недомогание; 31/1 в сгибе правого локтевого сустава, несколько кнаружи, появился величиною с яблоко, воспалительно-красного цвета, плотный узел, с незначительной болью при движениях. При пальпации чрезвычайно сильная болезненность. Узел малоподвижен. Такого, же характера воспалительные узлы имеются на левом бедре (два в верхней и один в нижней трети) и на правом— один узел. Назначение: Буровскип компресс; 2/ІІ боль усилилась в области узлов левого бедра. Жалобы на общую слабость, сердцебиение, 3/ІІ посев крови—стерилен. 5/II воспалительная краснота кожи в области узлов исчезла. Инфильтрация значительно меньше. Новые узлы в подколенных ямках и на наружной поверхности средней трети голени, а также в наружной стороне левого предплечья. 8/ІІ ин  фильтрация узлов в области локтевого сгиба и бедре уменьшилась. Узлы на левой голени в подколенных ямках увеличились; кожа над ними красна, натянута. Вообще узлы болезненны, особенно в подколенных ямках. Появились боли в левой подвздошной области, болезненность при пальпации по ходу fl. sigmoidea, язык обложен, стул жидкий 3 4 раза в сутки. По заключению терапевта—острый колит? Слабительные, дезинфецирующие, KJ отменен.

9/II новый узел на левом бедре. 12/II уменьшение воспалительных явлений и инфильтратов во всех узлах. 15/II на местах наиболее старых узлов пигментация кожи коричневого цвета. На правом бедре на месте бывшего узла шелушение. 19/II узлы рассосались.

27/11 вновь дан KJ 4%. 2/III насморк, слезотечение, головная боль. Стул жидкий два раза в день. KJ отменен. 3/ІІІ сильное недомогание.

3/III сильное недомогание, беспокойство, сердцебиение. 4/IIІ очень плохое самочувствие, сильная головная боль, слабость, раздражительность, бледность лица. .5/III птоз левого верхнего века. 7/III птоз почти исчез.

8/ІII. По заключению невропатолога—явления пареза n. oculomotorii; назначено KJ 4%. 11/IÏI птоз незначительный. 15/III резкая бледность лица, слизистых. Болезненность по ходу толстой кишки и в подложечной области. На внутренней поверхности правой голени плотный, величиной с яйцо узел, воспалительно-красного цвета, безболезненный, при пальпации резкая чувствительность. 16/III новый узел над правым коленом. 19/III уменьшение воспалительных явлений и инфильтратов. 21/III. новый узел на ягодице вдали от мест инъекции сулемы, 23/III увеличение воспалительных явлений. Новые узлы; 23/III на внутренней поверхности правого коленного сустава, 29/ІII на правой ягодице в месте последнего укола (23/III 30/Ш на правом предплечьи. 30/Ш KJ 6%. Новые узлы—31/ІІІ на наружной поверхности правого бедра, 2/1Ѵ на голени с внутренней стороны правой икры. 2/1V К.Т 8%. 5/ІѴ обратное развитие узлов, кроме последнего, в котором воспалительные явления резко увеличились; инфильтрат стал больше. 6 центральной части узла появились два синюшного цвета пятна, диаметром в 1 см. кровоподтеки. 6/ÏV в центре узла на икре две гематомы. Новый узел на левой голени. Больная не может ступать на правую ногу. Посев крови— опять стерилен. 8/1V одна из гематом узла на голени размягчилась. Новый узел на задней поверхности бедра. 9/IV гематомы слились вместе и вскрылись, удалена омертвевшая часть ткани. В центре узла глубокое небольшой величины отверстие с остатком некротизированной ткани. Посев гноя абсцесса—стерилен. Но  вые узлы 12/1Ѵ на наружной поверхности правого бедра: после KJ 10% 13/ІѴ новые узлы на левой голени, 15,1V на левой подъягодичной складке. 19/1V в области правого коленного сустава. 20/IV правой лопатки, 25/IV левой ягодицы, 29/ІѴ задней поверхности бедра, 30/ІѴ левого бедра—3 узла, 3/Ѵ внутренней поверхности правой голени, левой голени и обоих локтях. 4/Ѵ слабость, бледность, понос—KJ отменен.

9/Ѵ воспалительной реакции нет, 10/Ѵ узлы почти рассосались, 16/Ѵ ос  татки инфильтраций рассосались, 1/ѴІ б-ной прописан К.Т 6%, 4/VI насморк, 5/VI недомогание, познабливание, 6/ѴІ на левом бедре 2 больших узла. KJотменен. 7/ѴІ узлы увеличились, 10/ѴІ воспалительные явления исчезли. 11/ѴІ узлы быстро уменьшаются, 14/ѴІ узлы рассосались, 5/VI, 17/VI, 22/VI—инъекции Bisra. Sal. 10%. Больная выписалась¹).

Как видно из вышеприведенного описания, впервые интересующее нас высыпание появилось у б-ной 31/I—11 дней спустя после не сов  сем удачно сделанного вливания в месте бывшего незначительного ин  фильтрата, успевшего к этому времени почти совсем рассосаться. Одно  временно с этим узлом в локтевом сгибе появился ряд других, что, конечно, заставило нас призадуматься, не имеем ли мы здесь дела с особым видом реакции на данный препарат. Поэтому дальнейшее введение новосальварсана, а также и биохинола было прекращено. Несмотря на прекращение введения указанных медикаментов, возможность токсического действия которых мы прежде всего должны были исключить, со  стояние б-ной осталось без перемены; появлялись новые узлы, что за  ставило нас наряду с появившимся 8/II желудочно-кишечным расстройством отменить прием KJ и произвести посев крови. Однако на следующий за отменой KJ день появился узел; лишь в последующие дни резко уменьшились воспалительные явления других узлов. Процесс быстро пошел на улучшение; через 10 дней по рассасывании всех узлов, пре  терпевших характерные для Erythema nodosum изменения в окраске кожи, мы вновь назначили KJ, от которого в виду наступивших на следующий день признаков иодизма пришлось отказаться

В виду невыясненной этиологии первого высыпания мы не воспротивились назначенному невропатологом 8/III вследствие появившегося пареза л. oculomotorii KJ. Одновременно б-ной, общее состояние которой было удовлетворительным, был продолжен курс инъекций bijochinol’a. Через 6 дней с начала нового приема KJ мы получили совершенно идентичную с первым высыпанием клиническую картину. В виду необходимости лечения основного гуммозного процесса, который, кстати сказать, очень хорошо поддавался терапии, больная была переведена на инъекции сулемы (1%). От растворимых препаратов в виду общего состояния б-ной пришлось отказаться (см. выше 15/III). Процесс высыпания узлов, однако, продолжался: один из узлов размягчился; посев гноя, как и вторичный посев крови, остались стерильными. Непрекращающееся, высыпание узлов при нарастании воспалительных явлений при одном лишь медикаменте КJ когда у б-ной уже не было симптомов сифилиса, убедили нас, что именно К/ является виновником данного высыпания. Вслед за отменой KJ узлы совершенно исчезли. Через 12-дневный промежуток, для окончательной проверки этиологии данных образований, б-ной вновь назначили KJ, давший опять через 6 дней высыпание, напоминающее Erythema nodosum. Вслед за немедленной отменой KJ и при возобновленных инъекциях bijochinol’a прежние узлы продолжали рассасываться, но на следующий за отменой KJ день появился новый узел.

Троекратно вызванная одна и та же клиническая картина после приема одного и того же медикамента достаточно говорит сама о себе, чтобы отбросить предположения о возможном совпадении с Erythema nodosum idiopaticum. Erythema nodosum syphiliticum (Mauriac, Hoff  mann. Winternitz, А. К. Штейн и др.) вполне излечивается лишь KJ, что в нашем случае не имело места. Таким образом вопрос об KJ как этиологическом факторе является бесспорным.

Позволю себе теперь несколько остановиться вкратце на некоторых деталях клинической картины.

Узлы этого вида токсидермии заложены подкожно, имеют различную величину от лесного ореха до яблока, как это было в нашем случае, величина их может как увеличиваться, так и оставаться без изменения при дальнейшем введении KJ. При обратном развитии узлы претерпевают характерные для Erythema nodosum изменения в цвете, при  чем в некоторых узлах бывают значительные кровоизлияния. Изменение цвета узлов помимо нас наблюдалось и Sсhidasсhі в противоположность Talamon, отрицающему таковое. Форма узлов наичаще круглая или овальная, иногда полосообразная (Talamon, Sсhid sсhі). Число узлов обыкновенно незначительно Во время второго особенно ярко выраженного высыпания мы могли отметить одновременное существование незначительного количества таковых, причем прежние всасывались, а но  вые образовывались. Здесь же следует указать и на нетипичную для Erythema nodosum локализацию узлов. В нашем случае первый узел появился в локтевом сгибе; затем узлы появлялись, помимо конечностей, и на других частях тела: ягодицах, спине. На конечностях, помимо типичной для Erythema nodosum локализации, узлы наблюдались в под  коленных ямках; Vorneг описал даже таковые на голове, a Schiefasсhі в области затылка (II-ой случай). Исход их при йодистой токсидермии также может отличаться от исхода узлов при Erythema nodo  sum. При последней они никогда не размягчаются. В нашем случае наблюдался именно такой исход, что, однако, повидимому, является величай  шей редкостью; некоторые (Montgomery и Hyde, Hallopeau, Thibierge, Brocq et Wolf) даже не предполагают такой возможности, Scbidaschi ни в одном из своих 5 случаев не наблюдал та  кого исхода. Из всех описанных случаев почти за целое столетие такое размягчение наблюдалось лишь в одном из случаев Реllizаггі; повидимому, наш случай является вторым.

Относительно дозировки медикамента необходимо сказать, что она является весьма различной. В нашем случае первое высыпание появилось после довольно значительного количества принятого KJ, как и в случае Kaempfer после 80,0 гр. KJ. Последующие высыпания как и у Kaempfer появились при меньших дозах (в нашем случае 14,0 и 10,0 гр. KJ). В нашем случае при продолжавшемся приеме медика  мента привыкания не наблюдалось, как и Schidaschi, Talamon, Kaempfer, а наоборот, высыпание становилось интенсивнее, появлялись новые узлы.

К нашему величайшему сожалению, б-ная категорически отказалась от биопсии. По работам Jadassohn-Schidaschi в этих узлах имеются явления флебита и главным образом перифлебита.

Теперь интересно было бы постараться объяснить действие иода, выяснить, каким образом он может дать такую картину. Тот факт, что иод и как таковой может дать отмеченные выше изменения был уже давно доказан экспериментальными исследованиями Frеudwеіlег. Он впрыскивал в вены кроликам, в определенные участки, выключенные из общего круга кровообращения зажимами, 0,05% раствор KJ. каковому представлялось воздействовать на данный участок втечение 1 минуты (в других опытах и дольше), после чего зажимы снимались, и данный отрезок вены опять включался в общую кровеносную сеть. Через различные промежутки времени (до нескольких дней) после восстановления кровообращения бывшие под опытом участки вырезались и подвергались исследованию. Оказалось, что столь слабый раствор KJ в та  кой короткий срок дает первичные поражения эндотелия, выражающиеся увеличением клеток и их числа. Затем наступают изменения в media и adventitia, причем здесь процесс выражен резче всего. Как видно, экспериментальные данные вполне совпадают с явлениями, описанными при узловой токсидермии йодистого происхождения (Jadassohn-Schidaschi). Здесь также получается флебит с доминирующим перифлеби  том. Указанными явлениями установлен факт возможности локального поражения сосудистой сети иодом.

Уже давно исследователи, интересовавшиеся явлениями иодизма, старались объяснить таковой недостаточным выделением иода почками (Ehlers и др.). Последующими работами Briquet ив особенности Lipschütz установлено, что явления иодизма наступают даже при до  статочной функции почек, т. е. без задержки иода. В случаях Schi  daschi не наблюдалось задержки выделения иода при узловой токсидефмии йодистого происхождения.

Введенный в человеческий организм иод поглощается, как известно, в наибольшем количестве щитовидной железой (Baumann, van der Velden, Takemurа, Loeb, Lesser, Oswald, Jolin, Marine, H. Müller и др.). Щитовидная железа животных втечение нескольких дней может во много раз увеличить содержание иода (до 10 раз). В1nin,' V. Fеllеnbегg. Welander обнаружил иод в щитовидной железе больного, умершего после подпетых впрыскиваний. Как известно, в зимнее время щитовидная железа животных содержит иода в 3 раза меньше чем летом; и сама железа при этом имеет большие размеры (Seidel и. Fenger, Martin, Herzfeld и. Klinger). На животных Adler доказал изменение щитовидной железы в зависимости от температуры. В теплых помещениях „Hitzekulturen“ животные имеют не  больших размеров нормального строения щитовидную железу, наоборот, животные в холодных помещениях „Kältekulturen“ имеют большую щи7товидную железу. Под влиянием тепла щитовидная железа уменьшается, при последующем охлаждении (Kälteperioden) растет; гистологически же она дает картины либо эндемического зоба, либо struma Basedowii; у человека деятельность щитовидной железы также изменяется от времени года, функционируя интенсивнее летом п осенью, когда содержит больше иода, чем зимой и весной (Fenger u. Canon, Veil и. Sturm). Интересно отметить, что те случаи узловой таксидермии йодистого происхождения, где удается найти даты высыпаний (Kaempfer, Talamon, Pallizari, Arndt и др.) падают на период с пониженной функцией щитовидной железы, также и наш случай, и предоставленный мне ассистентом кафедры д-ром С. А. Крастелевской²). Лишь случай Les seга надает на начало подъема деятельности щитовидной железы. При явлениях иодизма, угрожающего жизни, Werter, исследуя кровь по Abderhalden’y, установил гипофункцию щитовидной железы. Следует, далее, подчеркнуть, что все случаи Sсhidashі были из местности— эндемического очага поражений щитовидной железы (Берн). Наши случаи наблюдались в Ленинграде, являющемся по новейшим исследованиям также эндемическим очагом (Еggеnbегgег³).

В связи с вышесказанным должен указать на некоторые особенности, наблюдавшиеся в нашем случае при каждом новом назначении иода. За сутки до высыпания—недомогание, усталость, головная боль, резкий скачек температурной кривой кверху. Все последующие на  значения иода сопровождались раздражительностью, слабостью, бледностью, падением веса и один раз дрожанием и сердцебиением. Столь правильное появление и исчезновение указанных симптомов в зависимости от приема и отмены KJ не оставляют сомнения в том, что они вызваны иодом. Ускорение пульса при введении иода наблюдали: Müller, у. Romberg, Fleischmann, Кгehl, повышение температуры: Ward, Schereschewsky, Малаховский. Исследования Kocher Jn., Teod. Kocher, Krehl, показали, что введение иода может дать картину так наз. (Genfer u. Trousseau 1859 г.) конституционального иодизма, т. е. тиреотоксическиѳ симптомы. Интересно что в Берлине, не являющемся эндемическим очагом заболевании щитовидной железы, Fleischmann наблюдал явления тиреодизма у людей, у которых не могло быть и речи о каких либо поражениях gl. thyroidea. Иногда прежде хорошо переносивший иод человек страдает впоследствии тиреоидизмом—Krehl. Установлено, что явления тиреоидизма постепенно падают по прекращении приема иода. Итак, наличие явлений тиреоидизма от иода может быть объяснено либо поражением щитовидной железы, либо понижением ее функции. Это подтверждается повышением содержания иода в крови и явлениями тиреоидизма у нормальных людей в период пониженной функции (декабрь) после приема иод содержащих соединений (Eggenberger, v. Fellenberg). В нашем случае после отмены KJ наблюдалось немедленное падение температуры, но общее состояние б-ной лишь постепенно выравнивалось (7—8 дней), узлы по  являлась еще и на следующий день. Быть может некоторую роль в патогенезе данного заболевания играет и строение стенки подкожных вен, особенно в конечностях, так как, по мнению Philipp son, Hoffmann, Duval и др., особенности стенок их имеют значение в патогенезе Erythema nodosum idiopaticum. Замедленность кровообращения в особенности при стоянии на ногах создает условия, способствующие более резкому воздействию содержащей иод крови на стенки вен. Этот же момент мог служить (благодаря сдавлению тканей—лежание, сидение) поводом к возникновению узлов в области лопаток, ягодиц и т. п. в нашем случае.

По исследованиям Loeb, Michaud, Blumenthal, Pincus, Löhe и др. патологические ткани (туберкулез, абсцессы, вызванные скипидаром, саркомы, карциномы и пр.) поглощают введенный в организм иод и стоят на втором месте после gl. thyroidea. Отсюда становится понятным образование узлов у нашего больного в участке почти уже рассосавшегося post-сальварсанного инфильтрата; на месте инъекции сулемы. Это соображение с большой вероятностью подтверждается понижением температуры накануне наиболее обильных высыпаний, так как иод. из крови поглощается в это время патологической тканью и поэтому уменьшается его раздажающее влияние на щитовидную железу.

Введенный в виде неорганической соли иод обнаруживается в си  филитических тканях главным образом в виде органических соединений, тогда как в туберкулезных тканях откладываются неорганические соеди  нения (Loeb). Может быть наличие в крови неиспользованных неорганических соединений иода в несколько иных соотношениях вызывает обострение воспалительных явлений в уже существующих у гуммозных сифилитиков поражениях сосудистых стенок (Т. П. Павлов, А. К. Штейн), что также, по-видимому, имеет значение при данном страдании, тем более что все описанные случаи, кроме одного артериосклеротика (Таіатюп), а также и все демонстрированные больных были гуммозные сифилитики. Теперь, вопреки работам XIX в. (Riсord и др.), когда пред  полагали о невосприимчивости к иоду больных сифилисом, установлено, что большое количество иода (при специфическом лечении) вызывает на  рушение деятельности gl. thyroidea, наир., увеличение Базедовой болезни среди сифилитиков (Engel-Reimers, Lеоnагd)—30%, случаи Базедовой, болезни при супружеском сифилисе (J. Koopmann), комбинации Tabes dorsalis и Базедовой болезни (Aschard, Brissaud, Charcot, Mendel и др.).

В заключение необходимо отметить, что данная форма токсидермии не сопровождается, как это было п в нашем., случае и в описанных в литературе, образованием столь частых acne jodica. Повидимому, кровь доходит до фолликулов являющихся, по исследованиям Giovanini, исходным пунктом образования acne jodica, значительно освобожденной от большой части иода, благодаря поглощению его патологической тканью в узлах подкожной клетчатки.

Употребляемая различными авторами самая разнообразная номенклатура для данной формы, в особенности таковые со включением Ery  thema nodosum кажутся нам мало подходящими, они создают подчас не  ясное представление о данном страдании, почему нами и принято обо  значение: Toxidermia nodosa ex usu kalii jodati.

¹ Считаю своей приятной обязанностью выразить благодарность товарищу по клинике д-ру Д. К. Дмитриеву, любезно согласившемуся вести больную во время моего отпуска (с 14/Ѵ), а также, по моей просьбе, назначившему KJ, вызвавшему новое высыпание, и этим лишний раз подтвердившему этиологию данного процесса.

² Пользуюсь здесь случаем выразить глубокую признательность д-ру С. А.. Крастелевской за представленные сведения: б-на,я А. В. 28 лет, Lues III, 20/1 поступила в клинику по поводу узла на плече, появившегося в конце курса специфического лечения. Б-ная получала 4% KJ, при дальнейшем приеме KJ воспалительные явления увеличились, 31/I отмена KJ и затем уменьшение воспали  тельных явлений, 9/11 KJ—вновь усиление воспалительных явлений, 15/II новый узел на голени, 18/II KJ отменен, 27/II узлы рассосались.

³ Заимствовано из работ Eggenberger. Handb. d. inn. Sekret. Bd. III;. L. 3, S. 718.