On the classification and nomenclature of chronic "rheumatic" joint diseases

Full Text

Каждая рациональная классификация закрепляет достигнутые в момент ее составления знание и понимание изучаемых явлений. Являясь формулировкой этого понимания, классификация в свою очередь становится исходным пунктом для дальнейшего движения вперед. Вот почему во время от времени необходимо пересматривать номенклатуру и классификацию изучаемых явлений, чтобы их поднять на уровень новых знаний, чтобы в них влить накопленные новые наблюдения. В клинической медицине классификации болезненных форм не могут, конечно, обладать точностью и определенностью, какую они имеют, напр., в математических науках. Недостаточное знание этиологических факторов, их множественность и интерференция, обилие переходных и сочетанных форм, компенсаторные приспособления, выравнивающие нарушения функций— все это чрезвычайно затрудняет каждый шаг на пути классифицирования. Однако, если нет данных для составления более или менее законченных классификаций, приходится нередко составлять рабочие классификации, имеющие заведомо лишь временное значение. Эти трудности классификации особенно нарастают, когда мы имеем дело с такими неясно дифференцированными болезненными явлениями, какими являются суставные заболевания. Здесь у практических врачей господствует невообразимая „путаница“ (Umber). Свое неумение разбираться в запутанных болезненных формах практические врачи топят в неопределенных диагнозах „ревматизм", „подагра“. Между тем то большое социальное значение, которое приобретают „ревматические“ заболевания суставов—социальные болезни par excellence—требует более тщательной дифференциации и учета суставных заболеваний, а последние возможны только при построении более или менее рациональной классификации.

У порога суставных заболеваний еще больше, чем у порога других лежат множественные этиологические факторы. Мы имеем среди послед  них инфекционно-токсические агенты, простудные моменты, нарушения обмена, эндокринные растройства, нейрогенные нарушения и, наконец, конституциональную почву, определяющую реакцию организма, resp. суставов на то или иное экзо- и эндогенное воздействие. Все эти агенты часто между собой взаимно переплетаются и дают туплюриэтиологию, которая чрезвычайно затрудняет построение классификации на этиологическом принципе. Кроме того, один и тот же этиологический агент может в зависимости от ряда индивидуальных особенностей вести к различным патологическим изменениям. Уже из того немногого, что выше было сказано о генезе „ ревматических" заболеваний суставов, ясны те трудности, которые представляет их рациональная классификация. Последняя затрудняется еще и тем, что самые клинические типы „ревматических“ (неизвестной этиологии) заболеваний недостаточно еще очерчены и отграничены от суставных заболеваний определенной этиологии (туберкулезно-токсемические, подагрические и т. д.), что среди них имеется много переходных и сочетанных как в клиническом, так и в патолого-анатомическом отношениях форм». Эти трудности аналогичны тем, которые мы встречаем всегда, когда мы пытаемся провести грань между дегенеративными и воспалительными процессами, напр., в классификации заболеваний почек, сердца и т. п. Надо иметь в виду, что ткани (синовиальная, фиброзная, хрящевая, костная), участвующие в образовании сустава, разнородны как в анатомическом, так и в функциональном отношении, что все они плохо снабжены кровеносными сосудами и потому чрезвычайно чувствительны к незначительным нарушениям питания. Последнее ведет к тому, что воспалительные процессы в синовии легко ведут к дегенеративным процессам в хрящевой и костной ткани. Мы имеем, таким образом, здесь весьма часто переплетение воспалительных и дегенеративных процессов. Все эти трудности объясняют огромное множество предложенных классификаций, которые часто отличаются друг от друга лишь немногими чертами.

Pribram первый, давший более или менее рациональную классификацию суставов, делил хронические артриты на 3 группы: 1) первичный прогрессирующий хронический суставной ревматизм, 2) вторичный хронический суставной ревматизм, развившийся после типичного острого, 3) деформирующий острый артрит.

Эта простая доступная классификация долгое время являлась обще  принятой в клинике и еще в настоящее время многие клиницисты (Gudzent) держатся в основном этой классификации, внося в нее только не  сколько большую диференциацию. Однако с развитием клинической, этиологической и патологоанатомической дифференциации эта классификация не может больше удовлетворять потребностям клиники. Новая эра классификации хронических суставных заболеваний начинается с момента разделения их на 2 большие группы: воспалительные и дегенеративные. Это деление красной нитью проходит через все почти современные классификации. Оно было предложено в 1913 г. F. Мullег’ом на Между  народном лондонском конгрессе. Для невоспалительных заболеваний суставов он предложил название артрозы или атропатии“ в отличие от артритов—воспалительных заболеваний суставов. Это деление, а отчасти' и номенклатура, в настоящее время приобрели в клинике право гражданства. Оно сразу внесло некоторую ясность в принципы построения классификации суставных заболеваний, хотя оно не устранило основного затруднения, заключающегося в невозможности часто разграничить преимущественно воспалительные и преимущественно дегенеративные изменения. Н. Strauss, исходя из этого принципа, различает 3 группы хронических заболеваний суставов: 1) воспалительные — leptarthritis (капсулярные формы), 2) дегенеративные заболевания, большею частью захватывающие или походящие из костей,—osteoarthrosis и 3) смешанные формы. Gudze n t, придерживающийся в основном классификации Pribram’a, с анатомической точки зрения различает: 1) формы, начинающиеся с дегенерации хряща, при которых суставные капсулы поражаются лишь вторично и притом незначительно, и 2) формы начинающиеся с воспаления синовиальной оболочки, при которых изменение хряща развивается лишь вторично. К первой форме он относит деформирующий артрит, частью деформирующий спондилит, Неbеrden’овские узелки и отчасти сухую форму хронического прогрессирующего полиартрита. Ко ІІ-й форме Gudzent относит вторичный хронический суставной ревматизм, экссудативную форму первичного хронического полиатрита, а также анкилопоэтический спондилит.

Umber противопоставляет воспалительным формам (Infektarthritis) дегенеративные (osteoarthropathia deformans). Кроме того он выделяет форму хронического суставного заболевания, обусловленную эндокринными нарушениями (periarthritis destruens). Все эти классификации в сущности развивают лишь разделение, предложенное Mülleг’ом, исходя при этом преимущественно из различных особенностей клинического течения. Munk предложил классификацию, основанную на рентгенологически-анатомической оценке ранних стадиев суставного заболевания в связи с известным в настоящее время их нозологическими особенностями. Он различает, помимо обменных заболеваний суставов (подагрический, известковый артрит), туберкулезных поражений и др.:

• Воспалительно-инфекционные формы:

a) arthritis chronica exsu  dativa infectiosa с различными формами начала и течения, из которых выделяются 2 основные: вторичная, развивающаяся из острого суставного ревматизма, с частым поражением сердца, и первичная, сразу развивающаяся, как хроническая форма.

б) arthritis chronica fibrosa polyarticularis.

• Эндокринную или климактерическую форму - arthritis sicca ulce rosa genuina polyarticularis.
• Дегенеративные деформирующие формы: а) деформирующий моно- и олиго-артрит, чаще встречающийся у стариков в виде атрофического процесса (malum coxae senilis), б) юношеская форма, преимущественно гипертрофическая. Кроме того он выделяет артриты, как остаток острых инфекционных процессов, невропатические атропатии и Неbеrdеn’овские узлы. Заболевания позвоночника он делит на 2 большие группы: spondylitis ankylopoetica и spondylitis deformans. Полная, тщательно разработанная на основании рентгенологических данных (анатомия на живом), классификация Munk’a однако мало отражает в своей классификации типы течения суставных заболеваний.

Аsmаnn дает детальную классификацию, нашедшую много сторон  ников, которая включает, помимо анатомической, отчасти и патогенетическую опенку. I. Невоспалительные заболевания суставов или остеоартрозы: 1) osteoarthrosis deformans, 2) osteoarthrosis deformans juvenilis (сюда он относит болезнь Köhler’a и Perthes’a), 3) osteo  arthrosis neuropathica (tabetica и при syringomyelia), 4) haem arthrosis, 5) подагра суставов, 6) вторичный деформирующий остеоартроз. П. Воспалительные заболевания суставов (артриты): 1) вторичный хронический полиартрит, 2) первичный хронический полиартрит. III. Заболевания суставов позвоночника: 1) spondylosis deformans и 2) spondylarth  ritis ankylopoetica.

Вышедшая в 1929 г. большая монография Ernst Freund’a предлагает весьма детальную классификацию, которую мы считаем нужным привести с большей полнотой:

I.Инфекционные артриты (Infektarthritiden): 1) острый сустав  ной ревматизм и развивающийся из него вторичный хронический сустав  ной ревматизм, 2) инфекционные ревматоиды (септические суставные заболевания), которые могут быть диференцированы либо по очагу (тонзиллы, зубы, придаточные носовые подойти и т. д.), либо по характеру' и инфекта (туберкулез, гоноррея, lues,' дизентерия и т. п.), 3) первичный хронический полиартрит.

II.Суставные заболевания, вызванные нарушением обмена (подагра, алкаптонурический артрит).

III.Деформирующий остеоартрит.

IV.Асептические некрозы костей (болезнь Kohlera, Perthes’a).

V.Эндокринные заболевания суставов.

VI.Гемофилические заболевания суставов.

VII.Невропатические заболевания суставов.

VIII.Анафилактические заболевания суставов.

IX.Перемежающаяся водянка суставов. 10. Новообразования.

Мы видим здесь попытку построить классификацию на этиологическом принципе, однако не вполне выдержанную и кроме того мало диференцированную с точки зрения течения и морфологии. Этому же принципу следует Maliva, классификация которого почти целиком совпадает с классификацией Freund’a. Он присоединяет к вышеуказанным формам только травматически-синовиальный полиартрит, интоксикационный поли  артрит (алкоголь, свинец, аутоинтоксикации при запорах), артропатии вследствие вынужденных положений (атрофия, парезы и т. д.).

Упомянем еще чрезвычайно детальную патолого-анатомическую классификацию Кауфмана. Он различает: I. сосудистые нарушения (гиперемия, кровоизлияния).

Острое и хроническое воспаление суставов:

1) острые и хронически© экссудативные воспаления суставов: серозные, серофибринозные и гнойные. 2) Хрнические суставные воспаления, протекающие без экссудата или с незначительным экссудатом: а) хронический деформирующий артрит или остеоартрит (первичный деформирующий хронический артрит, большей частью полиартикулярный), б) травматический, деформирующий артрит, большею частью моно или олигоартикулярный, в) Arthritis chron. ulcerosa sicca (типом его является malum covae se  nilis, поражается преимущественно хрящи), г) хронический адгезивный артрит (типом является хрон. ревматический полиартрит).

• Хронич. туберкулезные и сифилитические заболевания.

Если немецкие классификации пытаются в последнее время вступить на путь детальной диференциации, то французские и английские классификации продолжают держаться менее детального разграничения. М. Те is si er делит хронические заболевания суставов на 3 большие группы: 1) Хронический ревматизм следующий за инфекцией, 2) хронический ревматизм дискразического или токсического происхождения, 3) хронический деформирующий ревматизм. С генетической точки зрения Teis  sier и Mayet различают 2 фактора: ревматическую почву и инфекционный или токсический агент.

Английские авторы различают только две основные формы хронических суставных заболеваний: 1) reumatoid arthritis и 2) osteoarthritis-

К первой форме они относят первичный хронический полиартрит немецких авторов; вторичный хронический полиартрит, развивающийся из острого суставного ревматизма они отвергают. Американские исследователи Nichols и Richardson в своей классической монографии, основанной на патолого-анатомическом изучении 65 случаев хронического артрита (1909) приходят к выделению только двух форм: 1) пролиферативный артрит и 2) дегенеративный артрит (arthropathia deformans). Первая форма носит также название атрофического, вторая —гипертрофического артрита. Nichols и Richard  son подчеркивают, что эти 2 аналогических типа не соответствуют двум определенным этиологическим факторам. Они полагают, что первичное поражение начинается либо в синовиальной оболочке (в случаях атрофического или пролиферативного артрита), либо в хряще (в случаях гипертрофического или дегенеративного- артрита). Первичная пролирерация синовиальной оболочки ведет к изменениям атрофического типа и обусловливается травмой, острой инфекцией, гонорреей, сифилисом, нарушением обмена и др. агентами. Первичная дегенерация хряща составляет первое изменение при гипертрофическом типе и обусловливается старческим возрастом, травмой, подагрой, заболеваниями ц. н. с. и некоторыми нарушениями обмена. Эта классификация принята американским комитетом по ревматизму.

Из русских классификаций наибольшего внимания заслуживает классификация проф. Вельяминова, до сих пор являющаяся во многих отношениях непревзойденной.

Классификация Вельяминова складывается из следующих моментов:

1. Травматические заболевания суставов и их последствия (иммобилизации, derangement interne). Сюда же относятся артриты при кессонной болезни.
2. Ревматические или простудные артриты (малочисленная и сомнительная по Вельяминову группа.
3. Артриты при острых инфекционных болезнях: 1) polyarthritis rheumatica infectiosa acuta, 2) polyarthritis rheum atica infectiosa chronica, 3) септико- пиемические артриты (острые и хронические), 4) пневмококковые, 5) гонорройные,. 6) артриты при остро-заразных заболеваниях.
4. Артриты при хронических инфекционных болезнях (туберкулез, сифи лис, микозы).
5. Артриты при геморрагических диатезах (гемофилия, цынга, purp. rheumatica).
6. Артриты при обменных нарушениях.
7. Артриты при аномалиях внутренней секреции и аутоинтоксикациях-(тиреогенные, osteoarthritis en demica Бека, arthritis intermittens).
8. Артриты при отравлениях (хронич. отравление свинцом, артриты при сывороточной болезни и т. п.).
9. Неврогенные артропатии (при поражении периферических нервов и- ц. н. с,).
10. Трофоневротические артриты неизвестной этиологии: a) Polyarthritischron. progressiva primitiva, s. rheumatismus artic. chron., b) Arthritis chron. defor  mans spontanea.

Как видно из вышеизложенного в основу классификации положены этиопатогенетические моменты. С этой точки зрения классификация достигает высокое степени завершенности. Руководящей точкой зрения проф. Вельяминова было то, что основными генетическими факторами артритов неизвестной этиологии являются трофоневротические и сосудистые расстройства.

Проф. Дитерихс делит ревматические полиартриты на следующие группы: в) рецидивирующий (recurrens), б) остаточный (residualis), в) смягченный mitiägata), г) подострый (subacuta), д) узелковый (nodosa), сопровождающийся образованием узелков в подкожной клетчатке, е) фиброзный (ведущий к развитию анкилозов), ж) defigurans, з) deformans.

Попытку построить классификацию не только на морфологическом, но и этиологическом принципе сделал в последнее время проф. Ловцкий. Он делит заболевания суставов на 3 большие группы: воспалительные заболевания суставов—артрит, б) чисто дегенеративные заболевания- остеоартрозы, с) смешанные остеоартрозоартриты. Первая в свою очередь подразделяется на следующие подгруппы: а) инфекционно ревматический полиартрит (острый суставной ревматизм), б) неревматический инфекционный и токсовнфекционный полиартрит, в) специфический токсоинфекционный полиартрит (сифилис, туб-з, гоноррея), г) первичный хронический инфекционный артрит, соответствующий экссудативному инфекцион  ному артриту Munk’a и экссудативно-фиброзный хронический артрит, соответствующий адгезивному артриту Kaufmann’a.

Все приведенные выше классификации ярко иллюстрируют всю трудность, перед которой стоит современная клиника в попытках разграничения разнообразных форм артритов.

Положенное в основу деление всех суставных заболеваний на воспалительные и дегенеративные, принимается большинством исследователей. Хотя границы между ними являются условными, с клинической точки зрения это разделение все же может быть удержано, ибо обе группы имеют, в своих, по крайней мере, выраженных формах, резко характеризующие их отличительные черты. Иначе мы должны отнестись к про  водимому немецкими и русскими (Бух штаб, Брусиловский, Налбандов, Лозинский, Кончаловский и др.) авторами разграничению хронического ревматического полиартрита на первичные и вторичные формы. Вряд ли такое разграничение имеет под собой почву.

Английские и американские авторы давно уже отвергают вторичную форму хронического полиартрита, возникающего из острого суставного ревматизма. Хронические заболевания суставов они рассматривают, как заболевания sui generis, и если они следуют за перенесенным острым полиартритом, то это лишь совпадение, не основанное на генетической связи. Такого же мнения держится проф. Ловцкий, а в последнее время проф. Дитерихс. Мы также отвергаем генетическую связь между острым суставным ревматизмом и хроническими заболеваниями суставов. Настоящий острый суставной ревматизм не оставляет после себя в огромном большинстве случаев никаких остаточных явлений в болевших суставах', заболевание последних имеет эфемерный, быстро преходящий характер. Если иногда и получаются остаточные явления в одном или двух суставах, то они обычно обусловливаются какими-нибудь добавочными этиологическими факторами. Это не исключает того, что хронический суставной полиартрит может остро на  чаться и по началу как бы имитировать острый суставной ревматизм. Однако это лишь внешнее сходство. В основе их лежат раз  личные инфекционные и генетические факторы.

При построении клинической классификации и хронических заболеваний суставов необходимо исходить из 3-х основных принципов: клинической оценки (функционально-прогностической), пато-генетического анализа и патолого-анатомическ. характеристики. Из этих принципов мы пытались исходить при построении классификации хронических заболеваний сердечной мышцы. Bergmann точно такие требования предъявляет к классификации заболеваний суставов. Он добавляет к этому что каждый случаи хронического артрита необходимо рассматривать под углом зрения конституции. Довольствование одним простым анатомическим диагнозом, напр. водянка сустава, обрекает нас на положение „поверхностного рутинера“ (Вельяминов). Лишь постольку, поскольку удается дать этим 3-м принципам место в классификации, она становится шагом вперед на пути овладения той или иной группой болезненных явлений. Время для такой совершенной рациональной классификации еще не наступило. Мы не знаем этиологии большинства хронических суставных заболеваний. Сравнительно мало разработана их патологоанатомическая характеристика, т. к патолого-анатомы имеют дело уже с далеко зашедшими законченными процессами. Мы владеем лишь до некоторой степени умением клинически диференцировать отдельные типы суставных заболеваний и давать им функциональный прогноз. Поэтому в настоящий момент классификация суставных заболеваний может использовать вышеуказанные принципы лишь в неполной мере. Все же мы делаем попытку дать объединяющую хронические заболевания су  ставов классификацию, исходя при этом больше из сознания острой потребности в ней для практических и методологических целей, чем из возможности это сделать. Каждая продуманная попытка в этом направлении будет камнем для построения прочной, удовлетворяющей требованиям и практическим научно теоретическим классификации. При по  строении нашей классификации мы исходили из следующих положений: 1) все заболевания суставов могут быть разделены на 2 групцы: заболевания парциальные и заболевания системные^[1]). Это деление нам кажется основным, вводящим ясность в различные клинические течения различных форм. Совершенно различно должны быть оценены случаи, когда поражаются 1 или 2 сустава вследствие местного воздействия инфекционно-токсического или механического агента, или когда за одним суставом неизбежно поражается другой, за другим 3-й, когда выступает пониженная сопротивляемость или малоценность всей системы суставов перед лицом известного или неизвестного нам этиологического момента. В то время как парциальное поражение нередко является стационарным, второе всегда является прогрессирующим. Отсюда вытекает 2-й признак для диференциации: стационарные и прогрессирую  щизаболевания суставов. Далее мы подобно американским и английским авторам и некоторым русским совершенно отвергаем генетическую связь хронических суставных заболеваний с острым суставным ревматизмом, поэтому мы не даем в классификации места делению хронических суставных заболеваний на первичные и вторичные. В согласии с большинством русских авторов мы не даем места в классификации термину „ревматизм“ по отношению к хроническим суставным заболеваниям, хотя для общей их характеристики мы считаем возможным сохранение термина ревматические заболевания сустатов. Стремясь к ох  вату классификацией лишь тех форм, которые встречаются наиболее часто, мы сознательно избегали включения сравнительно редких форм, как напр, перемежающейся водянки суставов и др., в классификацию. Мы фиксировали свое внимание на так называемых „ревматических неизвестной этиологии суставных заболеваниях. Однако, попутно в целях больше деференциации, чем исчерпания, мы касались и таких форм су  ставных заболеваний, детальную классификацию которых можно найти в специальных хирургических руководствах (напр. различных форм туберкулезных, люэтических, травм, гоноройн. и т. п. поражений), Что касается клинико-анатомической диференциации, то мы исходим из основного деления суставных заболеваний на воспалительные, дегенеративные я сметанные формы (артрозо-артрит).

¹ Говоря о системных заболеваниях надо было бы, быть может, иметь в виду не только суставы, как таковые, но и соединенные с ними функционально и анатомически мышцы, связки, сухожилия, нервы. Однако для выделения системных заболеваниях в последнем смысле этого слова не наступило еще время.

About the authors

I. Gelman

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

private associate professor

References

Supplementary files