On the issue of the excretion of chlorides and urine in cardiac patients

Abstract

During clinical observations of cardiac patients, it was long ago noted that the excretion of urine in them sharply differs from that in healthy people. Quinque's investigations allowed him to come to the conclusion that in these patients, at a certain period of the disease, nocturnal polyuria was observed, as he also noted for some renal patients, argeriosclerotic and cachectic patients.

Full Text

При клинических наблюдениях над сердечными больными давно был отмечен тог факт, что выделение мочи у них резко отличается от такового же у здоровых людей. Исследования Quinque поз­волили ему прийти к заключению, что у этих больных в известном периоде болезни наблюдается ночная полиурия, как это отмечается им и для некоторых почечных больных, аргериосклеротиков и кахектиков.

В 1903 году Péhu (De la nycturie dans les affections car­diovasculaires, Revue de Médecine, 1903), занимаясь изучением этого вопроса, получил указания, что, действительно, при сердечно-­сосудистых заболеваниях в известные моменты, именно при рас­стройстве компенсации сердца, артериосклерозе и т. д., наблюдается ночная полиурия.

Этим же вопросом интересовались Vaquez et Cottet (Recherches et considérations cliniques sur le rythme de la sécrétion urinaire et sur la diurèse provoquée par ingestion de l’eau, Rvuede Medecine, 1910). Полученные ими результаты, изложенные Vaquez в статье „Диететика болезней сердца п сосудов“ (Со­временная Клиника и Терапия, «№№ 11—12, 1916), позволили им вывести целый ряд строго обоснованных положений, имеющих, по их мнению, характер законности, относительно выделения мочи и, в частности, хлористого натра при болезнях сердца и сосудов.

Среди основных веществ, входящих в состав нашей пищи, имеются 3, которые вредно отражаются на сердечных больных: белковые вещества, поваренная соль и жидкости.

Вопрос о белковых веществах разобран в работе Богданова о распределении азота при расстройстве компенсации (Дисс., СПБ., 1906). Этим автором получен целый ряд указаний на то, что восстановление компенсации представляет собою только видимое

В связи с так называемой военной малярией возникает таким образом целый ряд вопросов,—напр., об устойчивости по отношению к хинину, о привыкании к нему и т. д. На вопросах этих я, однако, останавливаться не буду, тем более, что по этому поводу я могу в настоящее время сообщить только теоретические соображения.

Моя точка зрения была всегда такова, что и во время войны мы не можем обойтись одной только хининовой терапией и профи­лактикой. Поэтому я, во время своей деятельности в качестве кон­сультанта-гигиениста турецкой армии, продвигавшейся к Суэцкому каналу, а затем и в течение моей трехлетней службы в болгар­ской армии, всегда, даже в наихудших малярийных местностях, наряду со строго-контролируемой хининовой профилактикой прово­дил также все известные мероприятия для борьбы с комарами. Сначала военные врачи считали возможным обойтись одним только бо­лее простым методом хининовой профилактики. Только явный вред, т. е. возникновение многочисленных малярийных случаев, несмотря на такую профилактику, научил их уму-разуму. Наряду с этим колоссальное потребление хинина в первые годы войны вызвало не­достаток хинина в течение последних лет, что сделало хининовую профилактику вообще невозможной. Таким образом необходимость заставила приступить к проведению рекомендованных мною осуши­тельных работ и других мероприятий для борьбы с комарами. Ме­роприятия эти были осуществленные по всему длинному фронту, находившемуся в сфере моего воздействия, в бассейне реки Стру­мы. Мы начали их поздней осенью п возобновили ранней весной следующего года. Должен заранее сказать, что результаты этих мероприятий оказались вполне удовлетворительными и неожиданными для скептиков: за этот год одной только борьбы с комарами без хининовой профилактики оказалось достаточно, чтобы число новых заболеваний резко уменьшилось по сравнению с предыдущими годами. Я вовсе не хочу этим ставить под сомнение пользу разумно прове­денной хининовой профилактики,—идеальной профилактикой про­тив малярии, конечно, является и хининовая профилактика, и одно­временное проведение гигиенических мероприятий.

Среди методов борьбы с комарами у нас фигурировали следую­щие: 1) санитарное просвещение войсковых частей по вопросу о малярии и особенно по вопросу о борьбе с комарами путем сос­тавленных мной и переведенных на болгарский язык лекций, со­провождавшихся световыми картинами; 2) систематическое уничто­жение крылатых перезимовавших комаров путем выкуривания и сис­тематического уничтожения их,—солдатам внушалось, что они дол­жны повсюду избивать мух и комаров, как врагов здоровья; 3) систематическое устранение всех мелких мест размножения кома­ров путем засыпки их; 4) осушение всех крупных мест размноже­ния комаров, или, если это было невозможно, — парализация  и сакрализация их для уничтожения зародышей; 5) регулирование и дренирование всех ручьев и речек, служивших местом высижива­ния Anopheles, путем очистки их и уничтожения по берегам всякой, способствующей развитию комаров, растительности.

В этом смысле была произведена колоссальная работа, в ко­торой принимали участие все части нашей армии, а также и все гражданское население, как мужчины, так и женщины, жившие в местах расположения войск. При этом гражданское население получало за работу ежедневно по одному хлебу па работника ).

Я хотел-бы закончить свой доклад именно этими указаниями на оздоровительную работу, производившуюся всеми слоями населе­ния под руководством врачей. Как раз эта работа, столь соответ­ствующая нашему тяжелому в смысле эпидемий времени, показывает, каким образом население может и должно помочь себе в борьбе с малярией, намечая тот путь, по которому должно идти оздоровле­ние малярийных местностей России.

Я знаю, что вам, имеющим в среде своих соотечественников таких знатоков малярии, как Миндерер, Попов, Торопов, Финкельштейн, Мечников, Данилевский, Саха­ров, Шингарева, Фавр, Габричевский, Берестнев, Марциновский, Федорович и др., я не сообщил ничего нового. Я знаю также, что в настоящее время в населении больше, чем когда-нибудь, проводится санитарное просвещение, и оно само привлекается к сотрудничеству. Руководство в этой борь­бе с малярией и другими народными бедствиями должно, однако, принадлежать представителям врачебной науки, деятелям в области практического применения гигиены. Им, а также всем высокоува­жаемым русским коллегам, я приношу приветствия от себя и моих немецких товарищей. Да крепнет между нами связь общей научной мысли и да пребудет неразрывной на все времена!

Таким образом остается, стало быть, разобраться в выделении поваренной соли и жидкости. Вопрос этот вызвал глубокий интерес после того, как H. Strauss’om, Vida lʹем и Javaʹем был отмечен тот клинически огромной важности факт, что задержка поваренной соли бывает очень часто связана с задержкой жидкости, в начальных стадиях невидимой для глаз и узнаваемой лишь по увеличению веса тела, а затем, при дальнейшем накоплении вы­ступающей уже в виде отеков подкожной клетчатки и скопления в полостях тела (praeoedema).

В причинную связь с задержкой хлористого натра новейшие исследования ставят целый ряд болезненных симптомов (одышка, сердцебиение, головные боли и проч.), наблюдаемых иногда у сер­дечных и почечных' больных в период образования и исчезания отеков (Еісhhогst. Hueliard, Косткeвич—Русский Врач, М 50, 1903).

С 1903 года последовали многочисленные сообщения о роли NaCl Vida lʹя, Fгоin’a, Digné (в Société med. des Hospitaux de Paris), a также Vaquez и его ученика Laubry,—короче говоря, с этого времени стали применяться к патогенезу водянки у сердечных больных результаты, добытые работами Асhаrd’a и H. Stгauss’a о роли хлоридов в регулировании соков организма. При этом из исследований, произведенных Vaquez, в 1904 г., совместно с Digné, стало ясным, что хлористый натр не есть безмолвный свидетель существующей недостаточности сердца, а спо­собен служить и прямой причиной ее возникновения.

В 1903 г. H. Strauss па Съезде немецких натуралистов и врачей в Касселе сделал доклад: »Zur Frage der Kochsalz-und Flüssigkeitszufuhr bei Herz-und Nierenkranken“, в котором он указал, что характерным признаком мочи при сердечных гидропсиях является олигурия с нормальным или даже слегка повышенным % количеством хлористого натра (Euchlorurie seu Ilyperchlorurie), в противоположность ренальным гидропсиях, при которых наблю­дается резкое понижение содержания поваренной соли в моче при незначительном уменьшении количества последней; при олигурии сердечного происхождения не выводится достаточного количества хлористого натра, и задержка его происходит пассивно, вследствие недостаточного выведения воды, тогда как при ренальных заболе­ваниях задержка соли происходит активно вследствие страдания почечного эпителия. Из исследований того же H. Strauss’o вытекает, что при нефрите сначала задерживается соль, особенна при хронических паренхиматозных нефритах, а затем уже наблю­дается расстройство в выделении жидкостей; при сердечных же заболеваниях имеет место обратное явление (Untersuchungen übr den Wassergehalt des Blutserums bei Herz-und Nierenwasser­sucht. Zeitschrift für klinische Medizin, 1906, Bd. 60, S. 501).

Вопросом о выделении соли при сердечных заболеваниях инте­ресовался также Варанчик (Über die Ausscheidung des Koch­salzes, bei Herzkranken, Deut. Archiv f. klinische Med., Bd. 114, S. 167), исследования которого показали, что назначение поварен­ной соли в количестве от 10,0 до 15,0 pro die оказывает раз­личное влияние на выделение NaCl мочой в зависимости от заболе­вания сердца (компенсация и декомпенсация); иногда оно затяги­вается на 3-4 дня.

Коzіскоwsску (Lerôleduselen thérapeutique, Paris, 1904) держится того же взгляда,—что замедление в выделении NaCl с мочой указывает па ненормальное состояние сердца и почек, даже it в том случае, когда обычное клиническое исследование мочи (на белок и цилиндры) не обнаруживает никаких уклонений от нормы. Вез расстройства компенсации больные выделяют хло­ристый натр, как здоровые, причем на первый день падает 8,3 grin., а на второй—1,7 grm. При выраженных расстройствах компенсации выделение соли бывает резко нарушено, что объясняется отчасти вторичным расстройством почек (застойная почка), отчасти экстраренальными причинами: повышением проницаемости сосудов и состоянием тканей. В легких и компенсированных случаях соль действует таким же образом, как у здоровых субъектов, в более тяжелых—значительно слабее, а в тяжелых некомпенсированных случаях введение соли в организм не возбуждает функции почек вовсе, или же действует даже в противоположном направлении, т. е. ведет к угнетению их, по крайней мере в отношении выделения хлоридов.

Monakow (Deut. Archiv f. klinische Med., 1911, Bd. 102, S. 248), Schlayer и Tokayasu (Deut. Archiv f. klinische Medizin, 1910, Bd. 101, S. 333) указали, что после введения поваренной соли или моча концентрируется в смысле хлоро-содержания, или ее количество увеличивается, чаще увеличиваются концентрация и абсолютное содержание поваренной соли. Работо­способность почек считается нормальной, если после введения зна­чительных количеств поваренной соли концентрация хлоридов в моче подымается до 1%, недостаточной,—когда концентрация хло­ридов не достигает этой величины, и глубоко пораженной,—когда концентрация будет колебаться ниже 0,5%. Часто наблюдается, что в день опыта с солью концентрация мочи уменьшается, и увеличивается только на второй день; за то NaCl выделяется усиленно уже в первые два дня. Выделение зависит и от воды, которой иногда выделяется больше, чем ее введено. Хлоро- и водовыделение могут идти независимо друг от друга. Прибавка соли обыкновенно сказывается в первый день на хлоровыделении.

Здоровый человек (по К. V о i t’y) выделяет излишек соли двояко: увеличенным выделением воды (усиленная работа почечных сосудов при одновременном приеме воды), или повышением хлоро- содержания в моче в течение одного-двух дней, либо оба фактора идут вместе. Выведение путем концентрации—это лучший способ, чем выведение путем усиленного выделения воды (васкулярный способ)  прогностическом отношении (Claude и Mauté).

Относительно функции застойной почки сердечного происхож­дения мы имеем кой-какие указания у Nоnnеnbгuсk’a (Zur Kenntnis der Function der Staunnsniere, Deut. Archiv für klinische Med., Bd. 110, II. 1—2, S. 162) n Cönzen’a (Über Nieren­functionprüfung, Deut. Archiv f. klinische Med., Bd. 108, S. 353). Застойная почка по выделению хлористого натра походит на почку при тубулярном нефрите, а по выделению воды—при васкулярном. Функциональное расстройство клубочков выражается нарушением способности выделять воду, канальцев—сецернировать хлористый натр. При тубулярных нефритах выделение NaCl нарушено, и кон­центрация мочи понижена; абсолютное количество выделяемого хло­ристого натра незначительно,— излишек соли не выделяется и не влияет на концентрацию мочи. Низкая концентрация мочи может зависеть от недостаточной деятельности канальцев, когда мало вы­деляется солей (тубулярная гипостенурпя), и от увеличенной дея­тельности клубочков, от обильного выделения воды (васкулярная гппостепурия). При васкулярной гипостенурии способность почек выделять избыток введенной соли сохранена; при этом концентрация ее не повышается, а только увеличивается диурез. Следовательно, при вакулярной гипостенурии имеется фиксация способности кон­центрировать, при тубулярной — неспособность к концентрации.

Выделительная способность при застойной почке расщепляется причем устойчивым по времени является выделение NaCl, а более мобильным—йодовыделение, как результат большей чувствительности сосудов и клубочков, чем канальцев. При наличии угнетения работы почечных сосудов, выделение NàCl не только при расстройстве компенсации, но и при нефрите может идти долго нормальным темпом, а иногда даже усиливаться (H. Strauss, Coenzen, Nonnenbruek и др.) и только при длительной олигурии рас­страивается или частично, или совсем, именно, по мере того, как усиливаются явления застойной почки.

Разбирая вышеизложенное, мы, таким образом, видим, что вопрос о хлоро- и водовыделении при заболеваниях сердца (при компенсации и без нее) уже давно занимал внимание исследователей п достаточно освещен с различных сторон. Нам хотелось, однако, изучить этот вопрос в полном объёме, согласно схеме, принятой в клинике, и выяснить, действительно-ли существует известная закон­ность в хлоро и водовыделении при различных сердечных заболе­ваниях в различные периоды болезни, так как, помимо общего интереса этого вопроса для каждого клинициста, для нашей кли­ники это имело еще специальное значение, именно, для выяснения некоторых сторон деятельности почек при сердечно компенсирован­ных и некомпенсированных нефритах. Приступая к изложению результатов своих наблюдений, считаем нужным заметить, что для краткости изложения клинической картины мы ограничимся ниже лишь анамнестическими данными о развитии болезни и данными о состоянии внутренних органов, обращая главное внимание на мочу п ее свойства. Благодаря условиям советского питания, нам не приходилось особенно заботиться об однородности пищевого режима, весьма бедного хлоридами, для получения однородных результатов. В течение наблюдения, которое в разных случаях было различной продолжительности (от 8 до 15 дней), больные в известные дни получали временами прибавку к пище в виде определенного коли­чества NaCl, именно, 10,0 pro die (Mehrbelastung). Моча собира­лась и исследовалась через каждые три часа: с 6 до 9 ч, утра, с 9до 12 ч. дня, с 12 до 3 ч. дня, с 3 до 6 ч. вечера, с 6 до 9 ч. вечера, с 9 до 12 ч. ночи, с 12 до 3 ч. ночи и с 3 до 6 ч. утра. Такое расчлененное изучение. суточной мочи и хло­ридов дает нам возможность судить о постоянном, имеющем харак­тер законности выделения хлоридов при том или другом состоянии сердца и сосудистого ложа в зависимости от ингредиенитных раздражений, как-то чая, обеда, ужина (день) и покоя (ночь). Нами изучалось суточное количество мочи—общий'-диурез ОД, в отдель­ности дневное количество мочи—дневной диурез ДД, ночное коли­чество мочи—ночной диурез ,НД, удельный вес ее, % и абсолютное выделение хлоридов по способу Mora, белок по ЕssdасІі’у и микроскопический осадок мочи. ; Кроме того, дополнительно у каж­дого больного применялись—взваливание, проба с водой (для изу­чения функциональной деятельности почек), измерение кровяного давления, а у некоторых—проба с концентрацией (cn. Vо1hагd’a). К сожалению, мы  не имели возможности определять содержание NaCl в даваемой больным пище, но, так как за время наблюдений больные в течение всего пребывания в клинике держались на одном и том же количественном и качественном пищевом режиме (совет­ская норма), то суточное колебание принимаемой ими с пищей соли было очень незначительно. Равным образом не исследовалось содержание хлоридов в фекальных массах в виду того, что у всех наших больных отправления кишечника за время наблюдений были нормальны, а на основании данных, полученных Hа1реrn’ом (Gaseta Lekarska, 1904, №№ 36—42), мы можем предполагать, что потеря хлора через кишечник является ничтожной и постоянной. С целью уловить последовательность событий и законную связь, мы изучали хлоро- и водовыделение у сердечных больных по группам: 1) у больных без расстройств компенсации, 2) у больных с рас­стройствами компенсации, 3) у больных сердечно-сосудистых (артериосклеротические изменения) и 4) у больных с отеками, в проис­хождении коих мы не могли обвинить ни сердце, не почки, именно у голодающих, у которых отеки развивались под влиянием других, а не сердечных и почечных причин.

Приступая к разбору этих больных, мы, к глубокому сожа­лению, в виду технических затруднений, не можем здесь поместить всего нашего обширного цифрового материала (сорок случаев), а должны ограничиться только некоторыми примерами из каждой группы.

I группа. Сердечные больные без расстройств
компенсации.

Случай № 6. Endocarditis rheumatica et insu ff. valvulae mitralis K._, 12 л., ученица, поступила с жалобами на боль и опухоль в голеностопных суставах обоих ног. Впервые заболела 19/II лихорадкой, сопровождаемой потом. Лихорадка трепала через день, в дни же свободные от приступа больная посещала школу. К этому времени приблизительно (Приурочивается начало одышки и сердцебиения. Через неделю больная почувствовала боль, а вскоре заметила и опухоль ,в голеностопных суставах. Границы, сердечной тупости расширены: правая—по правому краю грудины, левая на один палец заходит за lin. mam. sinistra, верхняя—по верх­нему краю IV ребра. Оптимум систолического шума у верхушки. Акцент на 2-м тоне art. pulmonalis. Пульс умеренный, хорошего наполнения, ритмичный. Со стороны других органов отклонений от нормы нет. Больная находилась под наблюдением 6 дней (25/ІII— 31/III). Отечности не было. Т° все время колебалась от 36° до 38°, причем повышение было, всегда к вечеру. Замечались дневная полигидрурию и дневная полихлорурия. ОД (1170) равнялся 80%— 100%; такой высокий диурез позволяет сделать предположение, что в организме раньше была задержка воды, хотя дело до отеков не доходило. ДД (661), равнявшийся 59,4 ОД, явно превалировал над НД (474), равнявшимся 40,6% ОД. Удельный вес—1,014 (Д) и 1,012 (Н) при % хлоровыделении 1,1 (Д) и 0,9 (Н) и абсолютном  суточном количестве 12,5 грм.

Изучение порционного отделения мочи через каждые три часа указывало, что сосуды и канальцы легко справлялись с теми ингредиситными раздражениями, как то чай, обед, ужин и т. п., которые выпадали на работу почек во время дня.

Суточное выделение мочи нам ни на что не указывает, ибо оно зависит в высокой степени от количества принятой жидкости; поэтому мы выражаем суточный диурез ОД в % % по отношению в принятой жидкости; в норме он обыкновенно равен 70%—80%.

Результаты порционного исследования мочи.

Часы.	Кб. см. мочи.	од	ДД	нд	Абс. колич. т хлорид, в граммах.	%колич. хлорид.	Удельный вес.
6—9 утра		1270	650	620		-
9—12 дня                                    I	350	-	-	-	3,5		1,018
12—3 дня	200	85%	-	-	2,0	І,0% 1%	1,015
3—6 вечера	100	-	-	-	0,9	0,9%	1,009
1	650				6,4
6—9 вечера	200	—	—	—	2,0	1%	1,015
9—12 ночи	-	-	-	-		—	—
12—3 ночи	-	-	-	-		-	-
3-6 утра.	420		-	-	2,5 .	0,6%	-
	620			-	4,5

                                                                     ‘

Мота и осадок патологического ничего не представляли. Принятые сразу 1500 кб. см. воды для исследования функциональной деятельности почек выделились в два часа, что указывало на раз­драженное состояние почечных сосудов; именно, в 12 ч. дня было выделено 450 кб. см. мочи, в 1 ч.—600, в 2 ч.—430. Введение 10,0 поваренной соли вызвало небольшой диурез, равно повышение абсолютного и % содержание хлоридов. Излишек соли выводился путем концентрации. Кровяное давление равнялось 120 mm. Hg (RR).

Случай № 4. Insuff v. mitralis. Больной П., 43 л., жалуется, на боля при ходьбе в области сердца, отдающие в левую лопатку и пальцы. Боли появились за три недели до поступления в клинику Сердцебиение и одышку почувствовал год тому назад. Одышка уси­ливается при физической работе. В 1913 г. в течении 2 месяцев был болен ревматизмом, других заболеваний не было. Сердечная тупость увеличена вправо и влево: справа до lin. stern, sinistra, слева до lin. mam. sinistra, верхняя по верхнему краю 4 ребра. Оптимум систолического шума у верхушки. Акцент на 2-м токе art puimon. Пульс нормальный. Остальные органы от нормы не отступают. Моча и осадок ничего патологического не представляли, ни в период бессолевой диеты, ни в день опыта с солью. У больного наблюдались дневная полигидрурия и полихлорурия. Отеков за время наблюдения, в течении 12 дней, не было. Т° оставалась в норме. ОД (2600) был равен 65%—70%. Суточное абсолютное количество хлоридов—18,5 gm.—0,8%. ДД (1388)=53,3%. ОД пре­валировал над НД (1212)=46,7% ОД, при % хлоро выделении/ 0,88 (Д) и 0,71 (É). Удельный вес мочи—1,015 (Д) и 1,013 (Н)

Результаты порционного исследования одета.

Ч а с ы.	Кб. см. мочи.	од	ДД	НД	Абс. кол. хлоридов в граммах.	% колич. хлорид.	Удельный вес.
6—9. утра	450	3365	1750	1615	4,5	1,1%	1,018
9—12 дня	455	70%		—	2,9	0,6%	1,009
12—3 дня	450	—	—	—	1,5	0,3%	1,008
3—6 вечера	445	—	—	—	3,7	0,8%	1,010
	1750				12,5
6—9 вечера	•445	—	——	—	1,8	0,4%	1,009
9—12 ночи«	270	—	—-	—	2,5	0,9%	1,012
12—3 ночи	450	—	—	—	3,3	0,7%	1,012
3—6 утра	450	—	—	—	2,9	0,6%	1,009
	1615				10,95

Почки функционировали нормально. Принятые 1500 куб. си воды выделились в течении 3 часов: в 9 ч. утра выделено 530 кб. си., в 10 ч,—590, в 11 ч.—280, в 12 ч,—260.

Введение 10,0 поваренной соли вызвало диурез с абсолютным и % повышением хлоросодоржания, на второй день диурез и выделение хлоридов заметно падали. Кровяное давление 120 mm. Hg(RR).

В виду того, что и остальные случаи имеют тот же характер и повторяют те же детали, мы можем на основании точного и все­стороннего исследования всех случаев данной группы вывести сле­дующую законность: 1) выведение воды и NaCl у больных разби­раемой категории падает на день (дневная полигидрурня и поли- хлорурия); 2) при изучении отдельных порций мочи мы замечали, что удельный 'вес также подчиняется этой закономерности, т. е. удельный вес дневной превалирует над удельным весом ночи; 3) проба с водой указывает, что почки функционируют правильно, а в неко­торых случаях даже наблюдалось и повышенное выделение, что может стоять в зависимости от повышенной чувствительности и раздражимости сосудистого аппарата их, и 4), выделение добавочной соли идет путем поднятия диуреза и увеличения концентрации (увеличение абсолюта, и % содержания хлоридов). Таким образом выделение воды и хлоридов идет здесь нормально, т. е. по типу выделения их у здорового человека.

Но стоит начаться декомпенсации, как нормальная выдели­тельная способность почек расщепляется, причем более устойчивым по времени является выделение NaCI, а более мобильным—водовы- деление, что наблюдается, как мы увидим, у больных второй группы.

II группа. Сердечные больные с расстройствами, компенсации и с явлениями застойной почки.

Случай Ла 3. Myocarditis chronica decompensativa .Боль­ной 37 л., машинист, агалуется на одышку при ходьбе, сердце­биение и отеки ног. Отеки появлялись и. раньше, но имели вре­менный характер (2—3 дня); такими периодическими отеками стра­дает 3 года. Из перенесенных болезней отмечается в 1917 г. ревма­тизм; других болезней не было. Граница сердечной тупости расши­рена: справа сердечная тупость доходит до, средины грудины, слева слегка заходит за lin. ,mam. sinistr., верхняя граница ее по верхнему краю IV ребра, толчен разлитой п смещен влево. Пульс среднего наполнения, ритмичен, 80 ударов в 1; аускультируются глухие тоны, акцент па 2-м тоне аорты. Со стороны других органов- отклонений от нормы нет. За время наблюдения, в течении. 2 недель, со 2/II по 15/II, замечалась дневная полихлорурия и ночная полигидрурия.

О теки ног держались до конца наблюдения. ОД (1800)= 92%—130%- Суточное абсолютное количество хлоридов (14,1 grm.)= 0,9%. НД (1100)=61% ОД, больше ДД (700)=39% ОД, Д % вы­деления хлоридов, наоборот, превалировал (1,07) над Н (0.6). Удель­ный вес также был больше Д—1,017, чем Н—1,013. В моче белка не было, в осадке встречались единичные гиалиновые цилиндры, лейкоциты, почечный эпителий и небольшое количество мочевой кислоты.

Результаты порционного исследования мочи.

Часы.	Кб. см. мочи.	од	ДД	НД	Абс. кол. хлоридов в граммах.	%колич. хлорид.	Удельный вес.
6—9 утра	450	2600	1210	1390	2,25	0,5%	1,015
9—12 дня	130	100	—	—	1,3	1%.	1,018
12—3 дня	215	—	—	-	2,58	1,2%	1,019
3—6 вечера	415	—	—	—	4,15	1%	2,019
	1210				10,28
6—9 вечера	310	—	—	—	1,24	0,4%	1,014
9—12 ночи	370	—	—	—	2,22	0,6%	1,015
12—3 ночи	410	—	—	—	2,05	0,5%	1,014
3—6 утра	300	—	-	-	1,2	0,4%	1,015
	1390				6,71

Порционное выделение мочи чрез каждые 3 часа показывало, что сосудистая система почек в этом случае была угнетена, между тем„ как канальцы оказались не так чувствительны и не так мо­бильны, как сосуды и клубочки, почему и хлоровыделение совер­шалось по нормальному типу. Функциональная деятельность почек была понижена, принятые сразу 1500 кб. см'. воды не выделялись в 3—3½ ч., как это наблюдается в норме, а именно, после этого в 11 ч. утра было выделено 620 кб. см. мочи, в 1 ч. дня-205, в 2 ч. дня—295, наконец, в 4 ч. дня было выделено 265 кб. см.

Введение 10,0 поваренной соли дало задержку последней. Из­лишек соли почки выделяли не в первые два дня, что объясняется или вторичным расстройством их, или быть может, отчасти также экстраренальными причинами. Кровяное давление 112 mm. Hg. (RR). Вес тела больного в день введения, 12/II, равнялся 3 п. 151/2 ф. мочи выделено 2530 кб. см., на другой день вес равнялся 3 п. 18 ф., количество мочи—2010 кб, см., на третий—вес был равен 3 п. 20 ¼ ф., количество мочи—1660 кб. см., т. е. с задерж­кой соли вес увеличивался, количество же мочи уменьшалось.

Случай № 10. Myocarditis ehr, dbompensativa. Застойная почка. Ш., 57 л., чернорабочий, поступил с жалобами на боль в правом боку, одышку и кашель. Больным считает себя семь дней. г Спустя три дня от начала заболевания больной заметил отеки ног. До настоящего заболевания считал себя вполне здоровым и ничем никогда не болел. Органы дыхания: справа и сзади, вдоль позвоноч­ника,--полоса притупления перкуторного звука; на месте притупления жесткое дыхание с мелко-пузырчатыми хрипами; в мокроте кокки и диплококки. Органы кровообращения: границы сердечной тупости расширены,—Справа до середины грудины, слева тупость заходит за один палец за lin. mam. sinistia, верхняя идет по верхнему краю IV ребра; глухие тоны; акцент на 2-м тоне аорты; пульс мал и част. Прочие органы отклонений от нормы не дают. Больной был взят для наблюдения в конце болезни. В первые два дня откачала на­блюдения у него замечались дневная иолихлорурия и ночная поли-гидрурия; в моче белок, на ногах отеки. В следующие дни до конца наблюдения в моче белка не наблюдалось, отеки исчезли, замечались дневная полигидрурия и полихлорурия. 0Д(2484)=70%—75%, суточное абсолютное выделение хлоридрв (23,8 grm.)—0,96%. ДД  (1306)=52,5% ОД, больше НД (1178)=47,4% ОД. Дневное выде­ление хлоридов 0,99%, удельный вес 1,013. Ночное выделение хло­ридов 0,9%, удельн. вес 1013. Моча и осадок (исследовались в ста­дии компенсации) патологического ничего не представляли.

Результаты порционного исследования мочи.

Ч а с ы		Кб. см. мочи.	од	ДД	нд		Абс. кол. хлоридов в граммах.		% колич. хлорид.				Удельный вес.
6—9 утра				405		2910		1385	1525	5,26	1,3%	1,015
9—12 дня				370		70%		—	-	2,59	0,7%	1,013         ,
12—3 дня				310		-		-	-	2,17	0,7%.	1,013
3—6 вечера				300		-		-	-	2,1	0,7%	1,013
- .				1385						12,12
8—9 вечера				360		-		-	-	2,16	0,6%	1,012
9—12 ночи				370		—		-	-	2,96	0,8%	1,014
12—3 ночи				390		—		-	-	2,73	0,7%	1,013
3—6 утра				405		—		—	-	1,62	0,4%	1,013
				1525						9,47

Проба с водой (1500 кб. см.) производилась в стадии компен­сации и указала на нормальную функцию почек, а именно, в день опыта с 9 ч. утра было выделено 420 кб. см. мочи, в 10 и.—410, в 11 ч.—390, в 12 ч. дня— 280. Кровяное давлений 110 mm. Hg (RR). Общее выделение добавочной соли, данной два раза по 10,0, оказалось удовлетворительным.

На основании целого ряда подобных случаев мы можем прийти к заключению, что в периоде расстройства компенсации: 1) имеют место-дневная полихлорурия и ночная политадрурия, т. е. моче­выделение расщепляется и переносится, главным образом, па ночь, что указывает на расстройство функции почек, благодаря пассивной гиперзмии; 2) в дневной моче колебания удельного веса и % со­держания» NaCl незначительны, за то они сохранены при изучении периодического выделения мочи через 3 часа, хотя удельный вес у некоторых больных и имел тенденцию к фиксации, что говорит уже за повреждение почечного аппарата; 3) проба с водой (1500 кб. см.) - указывает на плохую функциональную деятельность почек вследствие угнетения сосудов, в виду чего принятое количество не выделяется в 3 — 3½ ч., как то наблюдается у сердечных больных в стадии компенсации; 4) введение 10,0 хлористого натра сопровождается задержкой последнего. Излишек соли почки не выделяют полностью в первые два дня,» что объясняется вторичным расстрой­ством их, а может быть, также и экстрареэиальными причинами.

По мере того, как наступает цианотическая индурация почек, как следствие повторных декомпенсаций, получается стойкое изме­нение сосудов, и выделение NaÇI, как и воды, переносится на ночь. Это служит переходным мостиком от данной группы к следующей, группе сердечно-сосудистых больных, у которых, как учит клиника, имеет место третий тип выделения мочи и хлоридов.

                                     III группа, сердечно-сосудистые больные.

Случай № 8 Insuff valvulaé rn/itr. et myocarditis ehr. E.,. 68 л., жалуется на отеки ног и лица, головокружение, одышку и общую слабость. Отеки впервые появились 15 лет тому назад имели временный характер. К этому же времени приурочивается болезнь почек Одышка стала появляться 3 года тому назад и сна­чала только при тяжелой физической работе. О детстве ничего не помнит. В молодости, страдал ревматизмом и в пожилом возрасте перенес воспаление легких. Из венерических болезней отмечается сифилис. Ранее выпивал. Подкожная клетчатка ног отечна. Границы „ сердца расширены: справа граница сердечной тупости проходит по средине грудины, слева—по lin. mam. sinist., верхняя—на верхнем крае IV ребра» Систолический шум у верхушки. Акцент на 2-м топе art. pplmonalfs. Пульс малый, мягкий и частый., Артериосклероз. Со стороны других органов отклонений от нормы нет. Кровяное давление 135 mm. ïïg (RR). В моче белка нет. Суточный диурез ОД (1644)=80%—150% при абсолют, сут. колич. хлорид. 8,7 grm.=0,7%. Дневной диурез ДД (594)=36,1% ОД, меньше НД (1050)=63,9% ОД, при удельном весе 1012 (Д) и 1,011 (Н), %. хлоровыделения больше ночью—0,9, чем днем (0,7).

Результаты порционного исследования мочи

Ч а с ы.	Кб. см. мочи.	од	ДД	нд	Абс. кол. хлоридов в граммах	% колич. хлорид.	Удельный вес.
6—9 утра	252	1776-	876	900	2,5	1%	1,010
9—12 дня	228	95%		—	1,6	0,7%	1,010
12—3 дня	168	—	—	—	1,5	0,4%	1,005
3—6 вечера	228	—	—	—	1,6	0,7%	1,015
	876				6.2
6—9 вечера	120	—	—	—	1,3	1,1%	1,013
9—12 ночи	240	—	—	—	1,7	0,8%	1,010
12—3 ночи	228	—	—	—	2,5	1,1%	1,005
3—6 утра	312	—	—	—	2,5	.0,3%	1,008
	900				8,0

Функциональная деятельность почек понижена» Принятые сразу 1500 кб. см. воды в организме задерживаются, -а именно, после приема в 11 ч. утра выделено 150 кб. см. мочи, в 12 ч. дня—260, в 1 ч.—250, в 2 ч.—200, в 3 ч.—200.

Введение 10,0 поваренной соли не вызывает диуреза: клубочки находятся в угнетенном состоянии, Выделение соли также понижено.

Остальные случаи 3-й группы имеют тот же характер и пов­торяют те же детали, а потому на основании их точного и всесто­роннего исследования мы можем сделать следующие выводы: у сердечно­сосудистых больных: 1) повышение выведения воды., и NaCI падает на ночь (ночная полигидрурия и полихлорурия); 2) при изучении отдельных порций мочи оказывается, что удельный вес мочи и % количество хлоридов выше и больше ночью; 3) проба с водой ука­зывает на угнетение клубочков: принятые 1500 кб. см, воды не выделяется, как в норме, в 3—3½ ч., а гораздо позднее; 4) вы­деление соли замедлено   и 5) почти у всех больных этой группы повышено кровяное давление; это повышенное давление вызывает' склероз больших и малых артерий, особенно склероз почечных сосудов, а отсюда понижение выделительной способности почек по  отношению к поваренной соли.

                             IV группа. Больные с отеками на почве голодания.

Случаи № 17 И., 15 лет, поступил в клинику с жалобами на отеки ног, лица, живота и резкую слабость; больным считает себя 1 месяц, до этого сильно голодал. Со стороны внутрен­них органов отклонений от нормы нет за время наблюдения, с 21/ѴІ по 30/VI, замечались дневная полигидру рия и полихлорурия Т° нормальна. ОД (1625)=180%, суточное абсолютн. выделение хло­ридов (17 grm.)=0,85%. ДД (875)=53,9% ОД, превалирует над НД. (750)=46,1%. Дневное выделение хлоридов—0,93%, удельный вес— 1,010, ночное выделение хлоридов—0,74%, удельн. вес—1,010.

Результаты порционного исследования мочи.

Ч а с ы.	Кб. см. мочи.	од	ДД	нд	Абе. кол. хлоридов в гаммах	% ко лич. хлорид.	Удельный вес.
6—9 утра	330	1710	930	780	3,3	1%	1,010
9-12 дня	310	180%	—	—	3,41	1,1%	1,015
12—3 дня	150	——	—	—	2,25	1,5%	1,015
3—6 вечера	140	—	—	—	1,96	1,4%	1,015
	930				10,92
6—9 вечера	110	—	—	—	1,43	1,3%	1,015
9—12 ночи	200	—		—	3,0	1,5%	1,015
12—3 ночи	200	—	-	—	2,0	1%	1,012
3—6 утра	270	—	—	—	1,35	0,5%	1,010
	780				7,78

Проба с водой и введением 10,0 NaCl отклонений от нормы не дает. Кровяное давление 110 mm. Hg (RR). Вес тела 27/ѴІ—2 п. 39 ф., 30/ѴІ—2 п. 34 ф.

Из этого примера следует, что в данной группе, при отеках на почве голодания, выделение мочи и хлоридов имеет тот же характер и повторяет те же детали, что и в первой группе, сер­дечных больных с компенсацией, причем причина заболевания здесь лежит не в расстройстве сердечной деятельности, не в нарушении почечной функции, а в порозности сосудов и свойствах тканей.

Заканчивая изложение результатов нашей работы, мы думаем, что приведенных наблюдений вполне достаточно, чтобы составить точное представление о выделении воды и хлоридов мочой при сердечных заболеваниях. Выделение это по своему характеру бывает различно в зависимости от тяжести болезненного процесса.

У сердечных больных с компенсацией (I группа) выведение воды и NaCl выпадает на день,—дневная полихлорурия и полигидрурия. Удельный вес и % количество хлоридов днем прева­лируют над ночью. Почки отлично реагируют на введение воды, отлично концентрируют и нормально справляются с солевой про­бой (10,0 NaCl). Поваренная соль действует возбуждающим об­разом на «функцию их, вызывая повышение % и абсолютного количества хлоридов и временное усиление диуреза. Излишек соли выделяется в первые два дня.            

В случаях декомпенсации (II группа) картина выделения меняется: наступают дневная полихлорурия и ночная полигидрурия. Дневное колебание удельного веса и % содержание NaCl незначительно, со стороны удельного веса мочи у некоторых больных даже имеется тенденция к фиксации. Проба с водой (1500 кб. см.) указывает на плохую работу почек. Выделение' соли при введении 10,0 NaCl нарушено. Излишек соли почки выделяют не в первые два дня, что объясняется вторичным рас­стройством: их, а может быть, также и экстраренальными при­чинами.

У лиц с изменениями функции сердца, развивавшимися на почве артериосклероза (сердечно-сосудистые больные, образующие III группу), наблюдаются ночная полигидрурия и ночная полихлорурия. Удельный вес и % количество хлоридов выше и больше ночью. Проба с водой и 10,0 NaCl указывает, что выдели­тельная способность почек понижена, причем кривая веса тела противоположна кривой мочи.

Помимо сердечных больных нами наблюдались (больные с общими отеками, которые не находились в зависимости ни от расстройств сердечной деятельности, ни от нарушения почечной функции. Это были больные с Oedemkrankheit, отеками голо­дающих, вследствие порозности сосудов и свойств тканей, у них картина хлоро- и водовыделения походила вполне на картину, наблюдавшуюся в I группе, т. е. здесь имел место нормальный тип выделения.

В заключение выражаю глубокую благодарность своему учи­телю, профессору С. С. Зимницкому, за данную тему и постоянное руководство при выполнении ее.