Случай мнимого вправления ущемленной грыжи

Аннотация

14/ХII 26 г. в Наченальскую участковую больницу поступил б-ной В., 36 л., присланный для оперативного лечения по поводу заворота кишечника.

Полный текст

14/ХII 26 г. в Наченальскую участковую больницу поступил б-ной В., 36 л., присланный для оперативного лечения по поводу заворота кишечника. От место жительства до б-цы он проделал расстояние в 45 верст. Из расспроса выяснилось, что он уже несколько лет страдает правосторонней паховой грыжей, которая всегда довольно легко вправлялась, а 3 дня тому назад, несмотря на то, что грыжу вправил, облегчения не наступило. Наоборот, болезненные явления усилились, началась рвота, икота, наступила полная бездеятельность кишечника. Осмотром установлено, что со стороны грудных органов уклонений от нормы нет, пульс хорошего наполнения, ритмичен, до 80 ударов в минуту; t° тела нормальна. Живот равномерно вздут, резко болезнен; особенно болезненной оказывается правая па ховая область, где тотчас же выше наружного пахового кольца, прощупывается эластическая опухоль. За время осмотра у больного была рвота с примесью желчи. Предложена операция по поводу ущемленной грыжи и сейчас же в 5 ½ ч. вечера произведена операция. Паховой канал под местной анэстезией вскрыт обычным для грыжесечения разрезом. По вскрытии стенки опухоли, находящейся в паховом канале, легко можно было пальцами пройти в брюшную полость и установить, между прочим, тесную связь этой опухоли с одной из кишечных петель. Чтобы разобраться, с чем в данном случае приходится иметь дело, я вынужден был перейти на общий хлороформный наркоз и сделать дополнительный разрезбрюшной стенки. Оказалось, что со стороны брюшной полости в этой опухоли имелось кольцо, в котором ущемлена петля тонкой кишки. Таким образом выяснилось, что эта опухоль принадлежит грыжевому мешку с его содержимым и что вскрытая в паховом канале стенка опухоли составляет наружную стенку ввороченного в себя грыжевого мешка. По рассечении со стороны брюшной полости ущемляющего кольца, из грыжевого мешка извлечена омертвевшая кишечная петля (ущемление длилось 3½ суток). Омертвевший участок кишки, длиною до 15 сант., вместе с со ответствующей брыжейкой иссечен, а проходимость кишечника восстановлена боковым анастомозом. Грыжевой мешок удален. Рана брюшной стенки не зашивалась. Послеоперационный период в первые три дня протекал при явлениях перитонита, а на 4 ый день, по введенной в прямую кишку трубке, началось отхождение газов. В этот же день поставлена клизма, которая вызвала небольшой стул. В последующие дни явления паралича кишечника исчезли совершенно. Кожная рана заживала вторичным натяжением.

Итак, в данном случае на долю больного выпало несчастье вправить ущемленную грыжу вместе с мешком. Вот на этом-то мне и хотелось остановиться. Прежде всего возникает вопрос, что же должно способствовать ложному вправлению. Мне кажется, что этому способствует рыхлая связь пристеночной брюшины с брюшной стенкой, когда при вправлении грыжи пристеночная брюшина, начиная от ущемляющего кольца, давлением извне легко оттесняется от брюшной стенки, увлекая за собой весь грыжевой мешок и, наряду с этим, должно быть налицо настолько сильное ущемление, что о действительном вправлении не может быть никакой речи, даже при энергичных попытках к вправлению как раз эти последние и будут непосредственной причиной мнимого вправления при наличии указанных способствующих условий. Так или не так, но случаи ложного вправления в практике встречаются и, естественно возникает вопрос о показаниях и противопоказаниях к бескровному вправлению. Являясь защитником бескровного вправления застарелых травматических вывихов, о чем я имел уже возможность сказать несколько слов на страницах Каз. мед. журн., ущемленные грыжи, какую бы давность они не имели, я буду лечить только кровавой операцией и с большой робостью буду приступать к бескровному вправлению, если больной категорически откажется от операции. Бояться бескровного вправления ущемленной грыжи приходится по многим причинам. Во-первых, можно произвести ложное вправление и, тем самым, если не себе, то другому усложнить операцию и, само собой понят но. увеличить опасность для больного. Во-вторых, весьма поучительным и точно также заставляющим отказываться от бескровного вправления является случай проф. Боголюбова, описанный им в Каз. мед. ж. в 1925 г. Это случай грыжевого заворота, симулирующий собой ущемленную грыжу. Автор статьи приходит к выводу, что возможность наличия при ущемленных грыжах грыжевого заворота увеличивает опасность вправления. Затем, на основании одного своего случая мне хочется показать, как быстро иногда может развиться омертвение ущемленной кишечной петли. Производя операцию спустя 12 часов с момента ущемления, мне пришлось уже прибегнуть к резекции. Правда, в нескольких случаях, даже по прошествии 2-х, а в одном случае 3-х суток гангрены не наступило. Очевидно степень сжатия кишечной петли ущемляющим кольцом имеет решающее значение. Ссылаясь на случай быстрого сравнительно наступления некроза ущемившейся кишки, приходится подчеркнуть возможность опасности вправления из-за омертвения даже в первые часы по ущемлении. Имею в своем распоряжении еще один собственный случай, который опять-таки говорит только за кровавое вправление. Это случай, когда ущемленную грыжу симулировало острое воспаление червеобразного отростка, находящегося в грыжевом мешке. Кроме указанных причин, сводящих почти на нет показания к бескровному вправлению, следует иметь ввиду при попытке к вправлению возможность грубого нарушения кишечной петли.

Сообщая о случае мнимого вправления ущемленной грыжи, я далек от того, чтобы назвать его редким. Наоборот, я беру на себя смелость предполагать, что подобных случаев гораздо больше, чем их описано. Правда, просматривая доступную мне периодическую литературу за последние 4 года, подобных случаев я не встретил, но думаю, что чем больше было бы их опубликовано, тем меньше было бы попыток к бескровному вправлению.