Etiology of placental and postpartum atonic bleeding

Abstract

One of the severe complications of childbirth, often life-threatening and often permanently debilitating, is bleeding either during the separation and expulsion of the placenta, or immediately upon expulsion, i.e. at the end of the labor process, postpartum hemorrhage. Since both of these bleedings are caused by uterine atony, they are called atonic, as opposed to bleeding caused by ruptured walls of the birth canal.

Full Text

Одним из тяжелых осложнений родов, нередко угрожающим жизни и часто надолго ослабляющим организм женщины, является кровотечение или в периоде отделения и изгнания последа—последовое кровотечение, или тотчас по выделении его, т. е. по окончании родового процесса, — послеродовое кровотечение. Так как в основе тех и других кровотечений лежит атония матки, то они и называются атоническими,—в отличие от кровотечений, зависящих от разрывов стенок родового канала.

Как показывают наблюдения, атонические кровотечения чаще всего сочетаются с задержанием последа или частей его. Если исключить случаи задержания последа in toto, вследствие недостаточной сократительной деятельности матки на почве первичной атонии последней, то громадное большинство остальных случаев надо отнести за счет более или менее плотного соединения последа со стенкой матки, вызывающего атонию последней, как вторичное явление.

Степень плотности соединения последа со стенкой матки в разных случаях его задержки бывает различна. Термин „прирощение“ большинство авторов обычно относит только к очень редким случаям т. наз. истинного прпрощения с вростанием ворсин в мускулатуру матки. Для другого рода плотных соединений последа с маткой М. А. Колосов считает более подходящим название „плотное спаяние“.

Патолого-анатомические изменения, находимые при исследовании случаев прирощения последа, сводятся к глубоким изменениями в отпадающей оболочке дегенеративного и атрофического характера с уничтожением губчатого и части компактного слоя, а в более тяжелых случаях— с полным уничтожением отпадающей оболочки и заменой ее соединительной тканью, причем ворсины вростают или в эту последнюю, или в самую маточную мускулатуру и сосуды матки. Главным этиологическим моментом, ведущим к образованию указанных патолого-анатомических изменений, многие авторы склонны считать хронический эндометрит в форме endometritis interstitialis. Что касается изменений в плодовой част плаценты, то особого внимания заслуживают апоплектические фокусы на границе между мышечной и децидуальной тканью, различной величины экстравазаты в толще последа в различных стадиях регрессивного изменения, скопления бесструктурной гомогенной массы, слои фибрина с гибнущими в них клетками синтиция и, в особенности, белые инфаркты, которые, по наблюдениям Simpson’a, могут привести к очень плотному соединению ткани последа со стенкой матки. Hegar такое же значение приписывает ретроплацентарным кровоизлияниям, которые в некоторых случаях беременности возникают еще в первой половине ее.

Многие авторы большое значение в возникновении межуточного эндометрита, ведущего в свою очередь к прирощению последа, приписывают общим заболеваниям, как нефрит, пороки сердца, в особенности же—такой хронической инфекции, как сифилис. К числу хронических инфекций, на основании наших современных знаний, следует отнести и малярию. Роль последней, как момента, ведущего к целому ряду нарушений в процессах деторождения, теперь все более и более начинает выясняться. Однако о связи этой инфекции с прирощением последа известно еще очень мало. Такую связь допускает, напр., Agazzi (1913 г.). Более определенные указания мы находим у М. А. Харитонова, поданным которого прирощение последа у маляричек, лечившихся и не лечившихся, в общем было наблюдаемо в 3,7%. Кровотечение вследствие задержания последа отмечено у него в 9,2%, а кровотечение вследствие атонии матки—в 2.4% что составит 11,6% всех атонических кровотечений. Цифра эта очень высока и при современной обширности эндемического распространения малярии заслуживает серьезного внимания.

Если мы обратим внимание на статистики, определяющие частоту атонических кровотечений, то нам бросится в глаза факт все увеличивающейся частоты этого осложнения родов в нашей стране за последние годы. По медицинским отчетам родовспомогательных учреждений в довоенное время число таких кровотечений колебалось в среднем от 1% до 2% общего числа родов. Так, по отчету И. Н. Лебедева в Воронежской больнице за 1907—1913 гг. наблюдалось 41 атоническое кровотечение на 2106 родов, т. е. 1,9%; по Л. А. Кривскому в Петербургских родильных приютах за 1909 г.—1,7%; по М.Н. Порошину в тех же родильных приютах за 1912 г. —1,5%; но М. Л. Банщикову там же за 1913 г.—1,5%; по Hofstätter’у (Вена) с 1900 по 1910 гг.— 1,6%; по отчету А. Н. Бучаринина по I Саратовскому Родильному Дому за 1912 г. —1,4%, атонических кровотечений; в 1922 году мы имеем в этом же учреждении 2,8%, в 1923 г.—2,7%, в 1924 г.—4,2%, и в 1925 г.—5,7% атонических кровотечений.

Таким образом мы имеем за последний год увеличение числа атонических кровотечений приблизительно в 3 раза по сравнению с прежним временем. Надо думать, что это явление стоит в тесной причинной связи с какими-то особенностями в условиях современной жизни. Многие из влияний военно-революционно голодного времени или перестали существовать, или же в значительной степени сгладились в смысле вредного воздействия их на функцию деторождения. Но, вместе с тем, по-видимому, до сих пор продолжают существовать и даже прогрессируют некоторые моменты, нарушающие функцию деторождения указанным образом. Наличность двух факторов, думается нам, должна быть в этом отношении принята во внимание,—мы разумеем с одной стороны возрастающее из года в год количество абортов, с другой—громадное распространение малярии. На возможное влияние малярии в этом смысле мы уже выше указали; что же касается абортов, то они тоже несут в себе опасность таких изменений эндометрия, которые предрасполагают к развитию плотного спаяния последа со стенкой матки. Endometritis decidualis при неполных выкидышах и энергичное иногда соскабливание слизистой оболочки при производстве аборта, с полным уничтожением ее местами до миометрия, являются как раз моментами, могущими играть важную этиологическую роль в возникновении и интересующей нас аномалии родов. В виду практической важности указанных факторов мы поставили себе задачей изучить их влияние на материале I Саратовского Родильного Дома за период времени с 1922 по 1925 гг. включительно. При учете движения абортов по г. Саратову мы пользовались данными д-ра Скундиной, статистические же сведения о движении малярии мы получили из данных Саратовского Губздрава.

Постепенное увеличение количества атонических кровотечений в Родильном Доме с 1922 по 1925 гг. в процентах к общему количеству родов выражается так: 2.8% 2,7%; 4,2%; 6,2%. Движение абортов за это же время в годовых цифрах дает величины 1380, 2088, 3486 и 4778. Наконец, соответственные цифры, определяющие ход малярии, будут для этого же периода—5803, 26232, 20690 и 21273. Приведенные цифры ясно показывают, как, параллельно с возрастанием числа абортов и малярийных заболеваний, идет возрастание %-ного отношения атонических кровотечений к родам в I Саратовском Родильном Доме. Нужно при этом оговориться, что цифры, указывающие движение малярии, включают только регистрируемые первично случаи этого заболевания; накопляющееся же из года в год значительное число хроников сюда не входит; фактически количество малярийных больных у нас гораздо больше.

Для выяснения вопроса о том, какой из двух указанных факторов, аборты или малярия, повинен в увеличении числа атонических кровотечений, мы подвергли подробному рассмотрению материал Родильного Дома за 1926 г., втечение которого мы наблюдали 228 случаев атонических кровотечений на 3662 родов. Все кровотечения мы подразделили на последовые и послеродовые, причем в группу последовых не вошли сопровождавшиеся в дальнейшем послеродовыми кровотечениями, в группе которых они и значатся.

По степени тяжести наблюдавшиеся кровотечения мы не подразделяли, так как таковая часто зависит не от особенности случая, а от своевременности и рациональности оказанной помощи, причем определяется известными признаками, наступающими не сразу, а спустя некоторое время. Распознавание малярии, при ненадежности бактериоскопического метода, в особенности в хронических случаях, представляет немало затруднений. Помимо данных анамнеза об имеющейся, имевшейся во время беременности или до беременности малярии, подкреплением диагноза нам служила, главным образом, наличность плотной, увеличенной селезенки, а также рецидивы после родов, легко купировавшиеся хинином. В части случаев для диагноза достаточно убедительными были данные, указывавшие, что больная перенесла более или менее тяжелую форму малярии во время или до беременности, установленную в лечебном учреждении. Таким образом к числу маляричек мы относили не только тех рожениц и родильниц у которых были найдены плазмодии, но и тех, которые имели лишь клинически достаточные признаки этого заболевания.

Из 228 случаев атонических кровотечений 95, т. е. 41,6%, падает на маляричек, из коих у 76 (80%) диагноз был установлен лишь на основания клинических данных. У больных с бактериоскопически подтвержденным диагнозом преобладала тропическая форма малярии. В 30 случаях имело место последовое и в 65 случаях—послеродовое кровотечение.

Прежде, чем перейти к более подробной оценке значения малярии, так этиологического фактора в возникновении атонических кровотечений, рассмотрим возможное влияние при этом абортов. Если распределить наши случаи атонических кровотечений в зависимости от наличности в анамнезе абортов, то окажется, что первобеременных, т. е рожениц, не имевших раньше ни родов, ни искусственных абортов, ни непроизвольных выкидышей,—гарантированных, следовательно, от каких-либо заболеваний, связанных с родовой функцией и до известной степени с половой жизнью вообще,—было всего 56, что составляет 24,5% ^всех кровоточивших. Из них маляричек было 28, т. е. 50%.

Вторую группу составляют у нас 19 рожениц, имевших в прошлом только искусственные аборты и непроизвольные выкидыши. Из них 10. т. е 52,6% были малярички.

В третью, самую большую группу нашего материала, входят повторнородившие, числом 153 Из них 69 имели аборты и непроизвольные выкидыши, а 82, т. е. подавляющее большинство, таковых не имели и выскабливанию не подвергались. Эта подгруппа, вместе с группой первобеременных, обнимающая 138, т. е. 60,5%, всех кровоточивших рожениц, не имела никакого отношения к аборту. Этого, нам кажется, достаточно, чтобы усумниться в зависимости увеличения числа атонических кровотечений от увеличения числа абортов.

Остальные 39,5% составляют 90 рожениц, имевших искусственные аборты и непроизвольные выкидыши; среди них было 22 имевших только непроизвольные выкидыши, которые происходили от разных причин, в том числе, несомненно, и от малярии. Больные эти далеко не все подвергались выскабливанию. Если исключить эту подгруппу из числа 90, то останется только 68 рожениц, имевших искусственные аборты, т. е. 29,8% всех кровоточивших.

Трудно признать, чтобы за счет этой именно группы шло увеличение атонических кровотечений, если даже и допустить, что действительно искусственный аборт ведет за собой изменения, которые предрасполагают к такого рода кровотечениям. Наши наблюдения над массой абортирующих за последние годы, по-видимому, не говорят в пользу этого. Таким образом главное внимание в смысле этиологического значения при интересующей нас аномалии родов приходится уделить малярии.

Особый интерес представляет для нас та группа наших больных, в числе 18, где диагноз малярии был установлен бактерноскопически. Для большинства этих больных можно считать доказанным наличность хронической малярии, начало которой у некоторых относится за несколько лет до настоящих родов. Первобеременных среди этой группы было 7 (6 рожениц и 1 родильница). У двух из них наблюдалась первичная слабость потуг, потребовавшая наложения щипцов, и у одной было краевое предлежание плаценты. Повторнобеременных, но первородящих было 2, обе имели самопроизвольные выкидыши, по-видимому, от малярии. Из 9 повторных рожениц 6 поступили со срочными и 3—с преждевременными родами. Из этой группы 3 роженицы абортов не имели, у 4 были самопроизвольные и у 2—искусственные выкидыши. Одна женщина с тропической формой малярии, рожавшая второй раз, абортов не имевшая, и при первых родах получила атоническое кровотечение на почве прирощения плаценты. Другая роженица, тоже с тропической малярией, имела предлежавшую плаценту, которая к тому же была прирощена. Из 3 рожениц с преждевременными родами у одной первые роды были тоже преждевременными,—несомненно, на почве хронической малярии. У всех больных разбираемой группы последовые кровотечения имели место 9 раз, послеродовые—6 раз, те и другие вместе—2 раза. Последы в большинстве случаев носили на себе признаки прирощения или плотного спаяния. Таким образом относительно этой группы случаев можно думать, что малярия явилась здесь основной и несомненной причиной атонических кровотечений,—что она, повидимому, создает условия, благоприятствующие прирощению последа, которое может стать в некоторых случаях привычным при продолжающемся страдании малярией,—что атония матки может быть продолжением первичной слабости родовой деятельности, вызванной малярией, и что. помимо атонии матки, малярия может быть причиной плохого обратного развития ее.

Сущность патолого-анатомических изменений, вызывающих подобного рода осложнения и требующих от нас специальных исследований, по-видимому, состоит в изменениях интерстициального характера в маточной мышце и эндометрии. Это предположение вполне согласуется с открытием проф. К. Виноградова, подробно описавшего изменения при малярии во внутренних органах и кровеносной системе и отметившего, что воспалительные интерстициальные изменения продолжают прогрессировать в хронических случаях даже там, где человек считает себя давно- выздоровевшим от малярии. На мысль о том, что подобные изменения могут быть у женщин и в эндометрии, наводит и то обстоятельство, что в рассмотренной нами группе случаев при тропической малярии имеются 2 случая предлежания плаценты, которое, по современным воззрениям, является следствием болезненного состояния эндометрия и которое давно пользуется, по выражению М. А. Колосова, дурной славой по частоте прирощений последа. Таковое было и в одном из наших двух случаев.

Что касается случаев кровотечений у маляричек, где не было бактериоскопического подтверждения малярии, то при изучении их мы приходим к аналогичным результатам, хотя эти случаи могут казаться не столь убедительными в силу возможности некоторой доли суб’ективности в постановке диагноза. Но о порядке регистрации таких случаев было- уже сказано выше.

Для того, чтобы проследить, какое отношение проявляют малярички к различного рода осложнениям беременности и родов, мы разбили все наши случаи кровотечений по группам в зависимости от характера оперативных вмешательств и акушерских пособий, а также по группам в зависимости от бывших осложнений при беременности и родах, с обозначением числа маляричек в каждой группе.

Изучение первой из этих групп показало, что большой % маляричек приходится на случаи, где были применены наиболее серьезные вмешательства,—ручное удаление последа. Таких случаев, с последующим выскабливанием и без него,—было у нас 15. Маляричек в этой группе было 9, что составляет 60,0%. Еще больший % маляричек мы имеем в группе, где был применен способ Credé с последующим выскабливанием,—66,6%. Такое возростание процента кровоточивших маляричек в этих группах говорит не только вообще за причастность малярии к атоническим кровотечениям, но и в частности за причастность ее к более тяжелой форме этих кровотечений,—той форме, при которой приходится применять ручной и инструментальный способы удаления последа, т. е. где обычно имеется прирощение последнего.

В группе больных с различными осложнениями беременности и родов мы имеем самый большой % маляричек у больных с преждевременными родами (48%), являющимися, как известно, зачастую следствием малярии. Помимо этого обращают на себя внимание число и серьезность оперативных вмешательств в этой группе: на 21 случай кровотечения в 6 было применено ручное выделение последа с четырьмя последующими выскабливаниями (обследованием тупой кюреткой). Аналогичную картину мы наблюдаем и в случаях родоразрешений мацерированным плодом п при placenta praevia (43,0% маляричек). Из 53 родов двойнями атонические кровотечения наблюдались в нашем материале в 9 случаях, процент маляричек в этой группе равнялся 55,5%, в 7 случаях из 9 было применено выскабливание, в том числе однажды после ручного удаления последа. Это обстоятельство и большой % маляричек заставляют думать больше о специфическом действии малярии, чем о чрезмерном растяжении матки, как причине кровотечений в данных случаях.

В добавление к высказанным соображениям о роли малярии в этиологии атонических кровотечений нужно заметить, что, помимо слабости, мышца матки у маляричек обладает повышенной раздражительностью. Благодаря этому свойству, матка легче реагирует на внешние раздражения. в частности на наружные манипуляции, образуя стриктуры, ущемляющие послед, и давая иногда повод к атоническим кровотечениям. В силу этих соображений осторожное ведение последового периода у маляричек является еще более необходимым, чем у здоровых.

В заключение мы должны сказать несколько слов об отдаленных последствиях задержания частей последа. По мнению Schroeder’а (Учебник Акушерства, VI русское изд.), остающиеся в матке небольшие части последа, при поверхностных дефектах в нем, обыкновенно не вызывают каких-либо осложнений и со временем элиминируются вместе с лохиями. По-видимому, это так, однако, лишь для части случаев, для другой же части, как нам приходилось наблюдать на нашем материале, такая задержка небезразлична. Родильниц, вернувшихся в Родильный Дом после родов, было у нас 28, из них 24 родили у нас, а 4—в другом Родильном Доме и клинике. Нами взяты только эти родильницы, как пользовавшиеся рациональной помощью. Оказалось при этом, что 19 из них вернулись с явлениями кровотечения и subinvoliitio uteri: маляричек в этом числе было 6. У 10 поступивших повторно было при их возвращении сделано выскабливание матки, в 4 случаях с обнаружением полипов, иногда в виде очень незначительных плотных крошек. У 4 из этих 19 больных при родах имело место атоническое кровотечение (3 из них были малярички). Что малярия может вызвать subinvoliitio uteri, отмечено и в наблюдениях Г. А. Соловьева, что автор ставит в связи с ослабляющею организм женщин лихорадкой.

На основании как литературных данных, так и приведенных личных наблюдений мы считали-бы возможным сделать следующие выводы:

1) Малярия, в особенности при хроническом ее течении, во многих случаях ведет к осложнению родов атоническими кровотечениями.

2) Атония матки может возникнуть при малярии не только вследствие ослабления сократительной деятельности этого органа, но и вследствие плотного спаяния или прирощения последа.

3) При хронической малярии, по-видимому, создаются условия, благоприятствующие привычному прирощению последа.

4) Помимо атонических кровотечений, малярия может быть причиной замедленного обратного развития матки со всеми вытекающими отсюда дальнейшими осложнениями.

5) Сущность патолого-анатомических изменений, вызываемых малярией в матке, не изучена и требует специальных гистологических исследовании.

6) Выскабливание матки при искусственных абортах не имеет значения в увеличении числа атонических кровотечений, и роль его в этиологии последних и прирощения последа должна быть ограничена.

7) Необходимо каждую беременную, роженицу и родильницу исследовать на наличность малярии и, в случае обнаружения последней, подвергать специфическому лечению во избежание могущих быть осложнений.