Bleeding index and the influence on the value of its various factors

Abstract

The issue of bleeding is so complex that, despite the considerable literature in this area, it is still poorly developed, and yet not only theoretically, but also purely practically, this issue is of great interest: we often see from everyday surgical practice that with the same size and localization of the wound, one organism bleeds profusely, while the other will have only a few drops of blood.

Full Text

Вопрос о кровоточивости настолько сложен, что, несмотря на значительную литературу в этой области, он является еще мало разработанным, а между тем не только теоретически, но и чисто практически вопрос этот представляет громадный интерес: мы сплошь и рядом из повседневной хирургической практики видим, что при одной и той же по размерам и локализации ране один организм сильно кровоточит в то время, как у другого выступит всего несколько капель крови.

Это обстоятельство было замечено уже давно, и давно уже имеются попытки найти ему подходящее об’яснение. Так, Virchow считал, что в этом отношении большое значение имеет высота кровяного давления; однако ни экспериментальные исследования, ни клинические наблюдения не подтвердили его взглядов. Пытались также об’яснять дело тем, что кровоточивость есть результат токсического действия на сосуды задержанных продуктов обмена веществ (Свидерский, Левитский, Denys, Poirier, Верюжский и др.), нарушения морфологического и химического состава крови, венозных застоев и т. п. Но и эти объяснения кровоточивости далеко не могут считаться удовлетворительными хотя- бы по одному тому, что установить с очевидностью связь с гэмофилией каждого из вышеперечисленных моментов чрезвычайно трудно, и вернее всего, что гэмофилия в основе своей имеет сложную этиологию. Указания на то, что свертываемость крови влияет на кровоточивость, высказанное Maгсhan (Том, впоследствии опровергнуто было наблюдениями Лычковского. Вопрос о влиянии вязкости на кровоточивость решался различными авторами то в положительном, то в отрицательном смысле, так что в этом отношении нет какого-либо единства. Это вполне понятно и обгоняется прежде всего тем, что до «их пор мы не располагали точным методом измерения кровоточивости. Первой попыткой в данном направлении,—правда, далеко не увенчавшейся успехом,—было предложение Маrсhand’a, который, не указав конкретно способа измерения кровотечения, высказал взгляд, что последнее обусловлено кровяным давлением, свертываемостью крови, ее вязкостью, величиной поврежденного сосуда ит. д. Экспериментальные исследования, однако, показали, что дело обстоит не совсем так.

Таким образом, признавая важность определения единицы кровоточивости не только с теоретической, но и с чисто-практической точки зрения, мы занялись изучением влияния некоторых факторов на кровотечение. Уже à priori нам казалось, что определение кровоточивости у каждого больного перед операцией даст нам возможность с известной долей уверенности высказаться на вероятность послеоперационного кровотечения того или иного характера, в особенности, если дело касается операции на паренхиматозных органах, где чрезвычайно важно иногда определить, насколько сильно и будет-ли вообще во время и после операции кровотечение. Работая в Факультетской Хирургической и Ортопедической клиниках, я неоднократно мог наблюдать, как ничтожная операционная рана в иных случаях вызывала громаднейшие гэматомы, тогда как в других большие операции сопровождались лишь незначительным кровотечением.

Несмотря на практическую важность нахождения единицы кровотечения, позволяющей для каждого больного установить его коэффициент кровоточивости,—в данной области до сих пор сделано чрезвычайно мало. Опыт проф. Голяницкого является чуть-ли не единственным в этом отношении. Он предлагает следующим образом определять единицу кровоточивости, названную им индексом гэморрагии (HJ): „У лежащего в постели больного, на протянутой в уровень кровати левой руке, тщательно вымывается эфиром мякоть среднего пальца. Иглой Frank’a, поставленной на одну определенную навсегда глубину, производится укол. Мякоть пальца слегка сдавливается исследующим для того, чтобы нанесенная ранка несколько зияла. Вытекающая кровь собирается на заранее взвешенный с точностью до миллиграмма фильтр. Собранная втечение одной минуты кровь сейчас же взвешивается. Абсолютная цифра веса вытекшей крови и принимается нами, как указатель кровоточивости (HJ)“ (Нов. Хир. Арх., том 3, кн. I, стр. 44).

Подобным способом мы исследовали индекс гэморрагии у 150 людей, из которых 120 было больных и 30 здоровых, 70 мужчин, 50 женщин и 30 детей. Средняя величина для здоровых муж» чин (23 случ.) оказалась равною 10 миллигр. (максимум—21, минимум—6); для здоровых женщин (17 случ.)—13 миллигр. (максимум—25, минимум—3); для здоровых детей (12 случ.)—16 миллигр. (максимум—28, минимум—-8).

Среди 150 исследованных нами было 98 хирургических больных, из коих 5 со спонтанной гангреной, 1 с дисангиотонией, 3 с цингой, 2 с генуинной эпилепсией, остальные с гнойными процессами: флегмонами, остеомиэлитами и т. п. При спонтанной гангрене в 4 случаях HJ на пальце ноги равнялся 0, на руках он был от 3 до 10 миллигр., в пятом случае на пальце ноги он был равен 2,5 миллигр. Эффектен был случай термической дисангиотонии: больной Л., 35 лет, 10 лет страдает резким побелением, с синевой, на холоду и резким покраснением тела в тепле; занимался раньше рыбной ловлей, с малых лет работал в сырости, воде, холоде, теперь нетрудоспособен, так как не может долго находиться на холоду, HJ на холоде на ногах—0, на руках—1 миллигр., при 15° на руке—10 миллигр., на ноге—6 миллигр., после теплой ванны в 28°С индекс на руке—28 миллигр., на ноге—18 миллигр. Обычно случаи подобного рода трактовались ранее, как pernio, но чрезвычайно характерная игра сосудов под влиянием термических причин заставила нас выделить подобное заболевание,—кстати сказать, довольно часто встречающееся в нашем Астраханском крае,— в отдельную группу заболеваний с растройством сосудистого тонуса и назвать его дисангиотонией. Оба случая генуинной эпилепсии сопровождалось увеличением HJ (I—20, II—32). Цинга также вызывала увеличение HJ (от 29 до 42), равно как и септические заболевания.

Цель моего настоящего сообщения—с одной стороны поделиться теми данными по измерению HJ, которые получены мною на клиническом материале, с другой стороны сообщить те впечатление, которые сложились у меня о влиянии некоторых факторов на высоту III.

Опыт показал нам, что цифры HJ только тогда могут быть точными, когда соблюдено достаточно много условий, так как абсолютная величина индекса гэморрагии зависит от сухости, влажности воздуха, пропускной способности фильтровальной бумаги, величины укола и т. д. Вот почему, когда мы производили измерение индекса гэморрагии по вышеописанному способу у стационарных и отчасти амбулаторных больных, нас с самого начала занимал вопрос, каким образом можно определить показатель кровоточивости в каждую минуту и при всяких условиях. После ряда опытов в этом отношении, мы остановились на следующем способе: так же, как и при вышеописанном способе, у лежащаго в постели больного на руке, положенной в уровень кровати, средний палец отмывается дестиллированной водой; по высыхании пальца наносится укол иглой Frank’a, поставленной раз навсегда на определенную глубину— несколько большую (2 миллим.) для мужчин, меньшую для женщин (1,6 мил.) и еще меньшую для детей (до 5 лет—1 милл., от 5 д0 10—1,2 милл., от 10 до 15—1,5 мил.). Эти цифры для глубины уколов у взрослых мужчин, женщин и детей выведены были нами на основании микроскопического исследования глубины сосудистой сети серии пальцев, взятых у трупов. Мякоть пальца несколько сдавливается, чтобы ранка от укола зияла. Выступающая кровь набирается капиллярной стеклянной трубкой диаметром в 1 миллим, до тех пор, пока поступление крови в трубку не приостановится. Капиллярная трубка снабжена на другом своем конце резиновой трубкой, через которую исследующий насасывает выступающую кровь. Затем линеечкой, имеющей деления на миллиметры, отмеряется высота столба вытекшей крови. Абсолютная цифра высоты кровяного столба и принимается нами, как показатель кровоточивости.

Конечно, способ этот далеко несовершенен; тем не менее, благодаря ему, нами были получены данные, в общем согласные с данными вышеописанного способа проф. Голяницкого,—с одной стороны, а с другой—простота техники позволила нам производить измерения индекса при всяких условиях и обстановке.

Всего нами были произведены такие исследования над 120 больными Хирургической и Ортопедической клиник; из них мужчин было 58, женщин—45, детей—17. Средняя цифра оказалась равною для мужчин 30 мил. (макс.—50 мил., миним.—20), для женщин—35 мил. (макс.—60 мил. миним.—22), для детей до 5 л.— 50 мил., до 10 л.—45 мил., до 15 л.—30 мил.

При спонтанной гангрене в 4 случаях получились следующие цифры: на пальцах ноги HJ был равен нулю, на пальцах рук— от 10 до 30 мил.; в 2 случаях скорбута HJ—40 мил.; в 2 других случаях скорбута HJ до 70—95 милл.; в одном случае огромной послеоперационной гэматомы мошонки (величиною с голову взрослого человека) после грыжесечения индекс оказался равен 81 миллим.

Не вдаваясь в критический обзор колебаний индекса гэморрагии в каждом отдельном случае, мы все-таки укажем, что как при первом, так и при втором методе исследования показателя кровоточивости получаются согласные данные, часто соответствующие теоретическим предпосылкам. Вот почему, признавая, что указанные способы измерения кровотечения являются далеко несовершенными, мы все-таки полагаем, что попытки разработать тот или иной метод измерения гэморрагии представляют большой интерес и заслуживают должного внимания. Нахождение точного способа измерения кровоточивости—дело будущего, теперь же мы лишь накапливаем материал для последующих исследований в этом направлении, В настоящем очерке нами поставлена и еще одна задача: поделиться теми впечатлениями, которые мы получили при изучении влияния некоторых факторов на кровоточивость. Уже à priori нам казалось, что на величину индекса гэморрагии должно влиять значительное количество факторов. Тепло, холод, различные фармакологические средства—не могут не отражаться на силе и характере кровотечения. Интересовал нас и довольно избитый, может быть, вопрос о влиянии на величину HJ свертываемости и вязкости крови. Вопрос этот—уже не новый. Так, Лычковский говорит, что кровотечение может быть длительным и при повышенной свертываемости крови.

С целью изучения влияния различных моментов на кровоточивость нами была поставлена серия опытов следующего характера:

1) Исследовано 8 лиц на влияние тепла на индекс гэморрагии.

Опыт протекал следующим образом: при соблюдении условий получения HJ (лежачее положение больного, в уровень с кроватью расположенная рука и т. д.) рука клалась в ванну с водой повышенной температуры, через определенное время (5 мин.) вынималась из ванны и обсушивалась полотенцем, после чего определялся HJ по тому или другому способу. Затем рука погружалась в ванну с водой более высокой t°, опять определялся HJ и т. д.

Результаты исследования у автора

по способу автора:				по способу Голяницкого:.
НЛ при	15°	- 30	МИЛЛИМ.	при	15° — 12	миллигр.
	16°	-30		99	16° — 11	99
	170	- 30			17° — 12	99
	19°	- 32			19° — 13
	25°	- 36			25° - 18
30° Результаты		-30            на больных:			30° — 18
по способу Голяницкого:				по способу		автора:
HJ при	15°	— от	8 до 13 млгр.	при	15° — от	23 до 32	МИЛЛ.
	16°	—	8    15		16°	23    31	99
	17°		12     17		17°	25    32	99
	19°		14    23	77	19°	28   33
	25°		20  23		25°	31        38

Таким образом t° от 15 до 28°, по-видимому, не оказывает существенного влияния на HJ.

2) Исследовано влияние вязкости на величину индекса гэморрагии. Вязкость крови определялась по видоизмененному способу Dett erm ап пла, предложенному нами и описанному в „Астрах. Мед. Вестнике“, Ns 4. Исследование производилось у 5 лиц (больных Ортопедической клиники). вязкостью крови и величиною индекса установить тоже нельзя.

Результаты исследований:
по способу Голяницкого: НJ при 8 миллигр. Вязкость 5		по способу автора: HJ при 28 миллим, вязкость		5
11	4,5	28		4,5
13	5	30		5
7	4,8	30		4,8
3	5,2	21		5,2
Как видно из этой таблицы, какой-либо зависимости между

3) Напротив, свертываемость крови как будто-бы оказывает известное влияние на величину индекса. По крайней мере, исследовав в этом направлении 5 лиц (по спос. проф. Голяницкого), мы получили следующие результаты:

НJ при	8	млгр., свертываемость	3	мин.
	11		3
	13		3	20 сек.
	7		2	15
	3		2	15

Скорость свертываемости определялась аппаратом Пунина.

4) Любопытные данные были получены нами, затем, при измерении индекса гэморрагии после воздействия на организм тех или иных фармакологических средств. Мы манипулировали с нитроглицерином, амилнитритом и адреналином. Исследовалось 5 лиц, причем нитроглицерин они получали подкожно в количестве 0,0001, амилнитрит, в количестве нескольких капель, давался на вате и нюхался больными, адреналин вводился как per os, так и под кожу.

Результаты получились такие:

HJ до-приема нитроглицерина—от 12 млгр. (31 милл.) до 20 мм (38 мил.)

„ после „ чер. 1 мин,—о 12 мил. (31 мил.) до 20 млгр. (39 мил.)          

 2 »     ~ тоже.

„          „                    „     „          4    „   —от    15 млгр. (36 мил.) до 28  мил.    (52 мил.)

„          „                    „         „      6    „   —от    19 млгр. (43 мил.) до 33   млг.    (67 мил.)

„          „                    „               12    „   —от   18 млгр. (44 мил.) до 35   мил.    (63 мил.)

. ,,         » ’                »       „ 25 „ —от 15 млгр (35 мил.) до 30 млг. (48 мил.)

НJ до амилнитрита— от 8 млгр. до 17 млгр.

после амилнитрита.—чер. 1 мил. от 8 млгр. до 19 млгр.

„                „                   „2         мил.    от   10 млгр  до  25    млгр.

„                „                   ,3          мил.  От  16 млгр.  до  35    млгр.

„                „                   „      5    мил.   от    8 млгр.  до  20    млгр.

»                „                   „ 10      мил.    от    7 млгр.  до  17    млгр.

. "                           

Адреналин, будучи введен peros, не оказывал никакого действия на колебания индекса гэморрагии, будучи же введен под кожу, вызывал некоторые изменения в смысле понижения величины индекса (всего было исследовано 6 случаев).

Подвергая критике данные, полученные нами, нужно сказать, что, поскольку мы не располагали в данное время точным способом определения индекса гэморрагии, постольку и результаты наших исследовании относительны. Тем не менее и при описанных выше способах определения показателя кровотечения, последний позволяет нам судить о кровоточивости того или иного субьекта, а равно о зависимости индекса гэморрагии от многих факторов. Конечно, те факторы, которые перечислены нами выше, являются далеко не единственными, влияющими на колебания индекса,—есть много и других моментов, обусловливающих ту или иную степень кровоточивости организма, но изучение этих моментов не входит в задачи нашего краткаго сообщения.

На основании приведенных данных мы позволяем себе сделать следующие выводы с предварительной оговоркой, что разрешение того сложного вопроса, которого коснулись мы в нашем сообщении, есть дело будущего, и что на свою работу мы смотрим, как на попытку лишь поставить вехи на том пути, по которому должны вестись, по нашему мнению, клинико-экспериментальные исследования:

1. Кровоточивость каждого организма для каждого момента вполне определенна и индивидуальна, так же, как морфологический состав крови, состояние подкожного жирового слоя и т. д.
2. Изучение степени кровоточивости каждого суб’екта имеет огромное, не только теоретическое, но и практическое значение, особенно для хирургов, вынужденных производить часто операции на паренхиматозных органах и считаться с возможностью послеоперационного кровотечения; нахождение точного способа измерения кровоточивости в этом отношении имеет громадное значение.
3. Способ измерения индекса гэморрагии, предложенный проф. Голяницким и видоизмененный нами, дает, как показал опыт, удовлетворительные результаты, позволяющие перенести его из лаборатории в клинику.

Величина индекса гэморрагии зависит от многих факторов (сосудистого тонуса, кровяного давления, температуры, свертываемости крови, состояния сосудистой стенки и т. д.); изучение действия каждого из этих факторов заслуживает внимания, и коль скоро причины, влияющие на величину индекса, будут изучены, можно будет по колебаниям указателя кровоточивости определять, какая из них вызывает эти колебания.