Case of a double upper hollow ox (vena cаѵаsuperior duplex)

Abstract

Working for the last year at the Institute of Operative Surgery and Topographic Anatomy under prof. P. M. Krasin, on one old, already shriveled corpse of a man of about 45 who died from an unknown cause, I noticed an unusual arrangement of large vessels of the mediastinum.

Full Text

Работая втечение прошлого года в Институте Оперативной Хирургии и Топографической Анатомии у проф. П. М. Красина, на одном старом, уже ссохшемся трупе мужчины лет 45, умершего от неизвестной причины, я заметил необычное расположение крупных сосудов средостения.

При тщательном исследовании грудной полости, со стороны крупных артериальных стволов никаких отклонений от нормы не было обнаружено. Верхняя полая вена занимала свое обычное положение, но была несколько длиннее и тоньше, чем в норме. С левой стороны, параллельно верхней полой вене, располагался второй венозный ствол почти такого же калибра, как и она. Ствол этот слагался из слияния левых яремной и подключичной вен и вливался вполне самостоятельно в правое предсердие. Эту вену мы должны назвать, опираясь на аналогичные случаи, описанные в литературе, левой верхней полой веной (vena cava superior sinistra). Таким образом, мы имели перед собой случай весьма редкой венозной аномалии—двойной верхней полой вены.

Положение сердца было нормально, сосуды сердца были хорошо выражены, предсердия его представлялись растянутыми кровью. Окружность сердца (в основании желудочков) равнялась 23 ст., длина (от sulcus coronarius до верхушки)—10 ст., ширина—9,5 ст. О внутреннем строении и размерах полостей судить было нельзя, так как сердце не вскрывалось. For. ovale было закрыто, так как параффин, влитый в нижнюю полую вену, заполнил лишь правую половину сердца.

Образовавшись из слияния левых подключичной и яремной вен на уровне левого грудинно-ключичного сочленения, левая верхняя полая вена направлялась вниз, имея справа от себя art. carotis com. и n. vagus, слева—медиастиальную плевру и п. phrenicus. Arteria subclavia sin. вверху располагалась позади ее, а ниже, по мере приближения к своему началу,—медиальнее от нее. Дугу аорты vena cava sup sin., идя спереди, перекрещивала латеральнее отхождения первых ветвей аорты, lig. arteriosum находилась медиальное вены.На уровне деления art. pulmonalis на две ветви, в левую верхнюю полую вену с задне-латеральной ее поверхности вливался венозный стволик,—левая непарная вена; вена эта проходила с латеральной стороны aortae descendentis. Уже в полости сердечной сорочки левая верхняя полая вена перекрещивала спереди art. pulmonalem sinistram, направляясь все еще отвесно и имея позади себя корень левого легкого. На уровне верхнего края левого ушка и легочных вен v. с. s. s. изменяла свое направление: отделяясь от левого ушка глубокой продольной бороздой и тесно соприкасаясь с наружной стороной левого предсердия, она оставляла левые легочные вены латерально от себя и шла дугообразно вниз, медиально и назад по предсердно-желудочковой борозде. Здесь она принимала v. posteriorem vmtriculi sin. Проследить впадение v. cordis magnae не удалось, так как оно скрывалось в промежутке между art. pulmonalis и левым ушком.

Проходя по предсердно-желудочковой борозде, ѵ. с. s. s. была покрыта висцеральным листком перикарда и тесно срощена со стенками сердца. Сильно расширяясь в поперечнике, она прободала заднюю стенку правого предсердия под местом впадения нижней полой вены, т. е. впадала в предсердие в том месте, где обычней открывается в сердце общий венозный синус (sinus coronarius). Здесь в нее вливались ѵ. cordis parva и v. cordis media, проходившая по задней продольной борозде. Таким образом в нашем случае венозного синуса, как такового, не было, место же его занимала расширенная часть левой верхней полой вены.

Длина v. с. s. s. от начала до впадения левой непарной вены равнялась 7,5 ст., от этого места до впадения в предсердие—11,5 ст. Поперечник ее до впадения левой непарной вены был равен 8—9 мм., после впадения—13 мм, и, наконец, нижняя, горизонтальная часть ее имела в поперечнике 2,4 ст.

Правая верхняя полая вена занимала свое обычное положение, проходя лишь несколько кзади от восходящей части аорты. На высоте дуги аорты в верхнюю правую полую вену впадала шедшая сагиттально v. azygos, поперечный размер которой был значительна меньше нормального.

Длина v. с. s. d. от начала до впадения v. azygos равнялась 5 ст., поперечник—1 ст., а от этой точки до впадения в предсердие длина—4½ ст., поперечник—1,6 ст. Расстояние между обоими полыми венами приблизительно было равно 5 ст.

На уровне выхода больших сосудов из дуги аорты, впереди их, из обоих полых вен выходили, направляясь к средней линии, две поперечные веточки с незначительным просветом; эти веточки, по-видимому, составляли поперечный анастомоз между полыми венами. соответствующий поперечной яремной вене зародыша. Соединение между этими веточками было порвано на трупе еще до нахождения аномалии. Со стороны нижней полой вены, аорты и легочных сосудов никаких уклонений от нормы не было.

1.Vena cava superior sinistra. 2.Vena cava superior dextra. 3.Art. anonyma. 4.Art. carotis sinistra. 5.Art. subclavia sinistra. 6.Vena azygos. 7.Arteria pulmonalis dext. 8.Venae pulmonales dex. 9.Venae pulmonales sinist. 10.Vena cava inferior. 11.Vena cordis media. 12.Начало sinus coronarii. 13.Листок перикарда. 14.Зонд в sinus transversus pericardii. 15.Вена, соответствующая поперечной яремной вене ародыша. 16.V. posterior ventriculi sinistri. 17.V. hemiazygos

Отношение сердечной сорочки к сосудам было таково: сердечная сорочка, одев сердце спереди, покрывала всю легочную артерию и начало ее левой ветви спереди; далее она покрывала аорту,—как восходящую ее часть, так и дугу ее до места отхождения сосудов. V. cava sup. sinistra была покрыта сер точной сорочкой от места впадения левой непарной вены, т. ѳ приблизительно на 3½ ст. Venae pulmonales были покрыты перикардом лишь в месте их впадения. V. cava inferior находилась почти вся вне полости перикарда. V. с. s. dextra была покрыта сердечной сорочкой ст. на 2 спереди, ст.на 1½ с боков, а сзади была почти совершенно лишена сердечной сорочки.

Кроме удвоения верхней полой вены, в данном случае представляли отклонение от нормы и обе непарные вены.

Правая непарная вена—v. azygos—впадала в ѵ. с. s. d. на уровне сочленения IV грудного позвонка с V ребром, перегибаясь сзади наперед над правым бронхом; она собирала кровь из III—VIII межреберий. На уровне головки IX ребра v. azygos, как таковая, кончалась. Правая IX межреберная вена, переходя через позвоночник, впадала в левую непарную вену; с правой непарной веной она имела лишь незначительный анастомоз. Точно также переходили через позвоночник и впадали общим стволом в левую непарную вену X и XI правые межреберные вены, соединявшиеся продольным анастомозом на передней стороне позвоночника. XII межреберная вена внизу соединялась, как и в норме, с v. lumbalis ascendens dextra, a выше—с XI межреберной правой веной. Анастомоз между X и XI ѵѵ. intercostales был продолжением венозного ствола, отходившего вверх от левой v. renalis. Этот ствол, отойдя от v. renalis, на уровне XII позвонка делился на 2 веточки, из которых одна, идя слева направо, присоединялась к упомянутому анастомозу (между X и XI правыми межреберными венами), а другая соединялась с vena lumbalis ascendens левой стороны. Диаметр правой непарной вены в самом широком месте 0,4 ст.

На левой стороне XII межреберная вена сливалась у головки XII ребра е v. lumb. ascendens, причем тут же к ним присоединялась и левая веточка от v. renalis. Этот общий ствол, пройдя одно межреберье, делился: одна веточка шла на переднюю сторону позвоночника и, совместно с правой X межреберной веной, на уровне XI грудного позвонка образовывала левую непарную вену, а другая шла у головок XI и X ребер (правых) и, приняв XI, X и IX ѵѵ. intercostales, впадала в IX межреберье в левую непарную вену. Левая непарная вена шла вверх, прикрываясь слегка с правой стороны аортой, и принимала в соответствующих промежутках VIII—III межреберные вены. Диаметр левой непарной вены равнялся 0,7 ст.

Таким образом в нашем случае мы не имели полунепарной вены—v. hemiazygos, обычно переходящей на правую сторону для соединения с v. azygos; ее заменяла левая непарная вена, которая впадала в v. с. s. s. на уровне сочленения IV позвонка с V ребром, проходя вперед в саггитальном направлении над корнем левого легкого.

Обращаясь к литературе аномалии подобного рода, мы находим первое описание двойной верхней полой вены., относящееся к 1641 году., у Th. Bartholinus’a. Затем следуют описания целого ряда иностранных авторов: Ph. Ad. Bohmer’a, А. Murгау’я, G. Martin’a, W. Sharpеу’я, John’a Marchallʹя I. Cheine, Hutchinson’a, Smith’a и др. Из русских авторов Грубер описал 7 случаев двойной верхней полой вены; затем следуют случаи М. А. Тихомирова (1894 г.), В. Голубева (1895 г.) и Н. А. Круглевского (1902 г.). Последний случай двойной верхней полой вены, описанный Cords, относится к 1921 г. Итак, в доступной мне литературе за время с 1641 г. я нашел всего 56 случаев этой аномалии.

Отдельные случаи двойной верхней полой вены отличаются друг от друга степенью развития этого сосуда, наличностью или Отсутствием поперечного анастомоза, а также сохранением одной или двух непарных вен. Наиболее близки к нашему случаи Martini, W. Scharpey'a, John’a Маrсhаll’я, Cheine, Wnicham’a, 2 случая Грубера и случай Круглевского.

Эта аномалия, т. е. существование двух верхних полых и двух непарных вен, об’ясняется остановкой в развитии венозной системы у зародыша, в данном случае на VIII неделе. Впрочем в объяснении причины, препятствующей правильному развитию венозной системы, мнения авторов расходятся. Krause видит причину запустевания левой полой вены в ее расположении между дугой аорты и правым легким, что препятствует движению по ней крови. Gegenbauer указывает на более выгодное положение правой верхней полой вены—ее прямое направление. Her twig обращает внимание на косое направление поперечного анастомоза между первичными яремными венами—слева направо. Если в зародышевой жизни почему-либо не встречается препятствия на пути левой верхней полой вены, или задерживается развитие поперечного анастомоза, то, по мнению этих авторов, ѵ. с. sup. sin. сохраняется на всю жизнь.

Круглевский объясняет причину сохранения левой верхней полой вены отношением размеров отверстий в устьях правого и левого протоков Cuvier, обусловливающих разницу кровяного давления в верхних полых венах. По этому автору, если отношение размеров правого отверстия к левому равняется 3:1, то это ведет к образованию правой верхней полой вены и облитерации левой с сохранением общей венозной пазухи. Если же это отношение будет обратным, т. е. равняется 1:3, то в дальнейшем или сохраняются обе верхние полые вены, или правая отстает в развитии. Поперечный анастомоз является, по его мнению, лишь регуляторным приспособлением для поддержания равенства кровяного давления.

Обращаясь к распределению всех описанных случаев двойной верхней полой вены по возрасту, можно отметить, что в 61% они падают на взрослых; надо думать, поэтому, что для жизни эта аномалия значения не имеет. Особенно показательны в этом отношении случаи Zanger’a, наблюдавшего двойную верхнюю полую вену на трупе старухи 77-ти лет, и Круглевского, встретившего эту аномалию у женщины 65-ти лет.

Заканчивая свое краткое сообщение, я должен указать, что в Казани это—второй случай двойной верхней полой вены. Первый случай был описан в 1894 году прозектором В. 3. Голубевым. Его препарат сердца с ненарушенными анатомическими отношениями соседних органов украшает Анатомический Музей Казанского Университета.