Free bone graft case

Abstract

The issue of free transplantation of tissues and organs in the current literature over the last time has been removed a lot of space.

Full Text

Вопросу о свободной пересадкѣ тканей и органовъ въ теку­щей литературѣ за послѣднее время удѣляется много мѣста. По­явился цѣлый рядъ экспериментальныхъ работъ и клиническихъ наблюденій. Особенно много вниманія посвящено свободной пере­садкѣ кости и суставовъ; оживленные дебаты на эту тему про­исходили на послѣднихъ хирургическихъ съѣздахъ.

Для замѣщенія дефектовъ въ человѣческомъ тѣлѣ произво­дятъ пересадку или тканей самого больного аутопластика, или тканей отъ другого индивидуума-гомопластика; въ другихъ слу­чаяхъ пересаживаютъ ткани животныхъ гетеропластика, или за­мѣщаютъ недостатокъ тканей мертвымъ матеріаломъ (обработан­ная различнымъ способомъ кость животныхъ, слоновая кость, губ­ка, пломба, целлулоидъ, металлы и т. д.) аллопластика.

Пересаживаютъ или вполнѣ отдѣленныя отъ организма ча­сти свободная пересадка, или переносятъ при аутопластикѣ тка­ни, соединенныя со своимъ старымъ мѣстомъ посредствомъ ножки, которая потомъ перерѣзается пересадка на ножкѣ.

Для свободной пересадки кости на основаніи клиническихъ и экспериментальныхъ данныхъ наиболѣе лучшимъ и подходящимъ матеріаломъ считается кость съ покрывающей ее надкостницей отъ того же индивидуума; ниже въ этомъ отношеніи стоитъ кость съ надкостницей отъ другого субъекта, и еще менѣе пригодной является кость безъ надкостницы отъ того же или другого человѣка. Кость съ надкостницей или безъ нея отъ животныхъ или обработанная кость (прокаленная, декальцинированная и т. д.), какъ и вообще мертвая ткань, являются наименѣе пригоднымъ ма­теріаломъ для замѣщенія костныхъ дефектовъ.

Кость при свободной пересадкѣ можетъ разсосаться, можетъ остаться неизмѣненной и, наконецъ, можетъ расти (Schmieden).

Большинство авторовъ указываетъ, что пересаженная кость погибаетъ, разсасывается и постепенно замѣщается вновь образо­ванной костной тканью.

Если кость пересажена съвадкностницей, то замѣщеніе про­исходитъ изъ надкостницы, сидящей на имплантированномъ кускѣ; это признается почти всѣми авторами, Надкостница въ такихъ случаяхъ скоро срастается съ сосѣдними мягкими тканями (Tomita).

Имплантированная кость безъ надкостницы неизбѣжно раз­сасывается (особенно хорошо это наблюдали при пересадкѣ кости въ мягкія части), но своимъ присутствіемъ она въ такихъ слу­чаяхъ возбуждаетъ костеобразовательный процессъ съ краевъ кост­наго дефекта. Мертвая кость и вообше аллопластическій мате­ріалъ, какъ инородныя тѣла, хотя и могутъ замѣшать костные де­фекты, но очень часто даютъ нагноеніе, секвестрацію и должны быть потомъ удаляемы.

Что пересаженная кость прирастаетъ, было извѣстно очень давно; на это указывали: Kümmel, Mosse, Якимовичъ и др., но сущность процессовъ, происходящихъ при этомъ, была не вполнѣ выяснена.

Ollier въ 1860 г. высказалъ предположеніе, что пересажен­ная кость приживаетъ лишь тогда, когда она пересажена съ над­костницей.

Радзимовскій въ 1881 г. на основаніи своихъ много­численныхъ опытовъ первый опредѣленно высказался за разсасы­ваніе пересаженной кости и за развитіе новой изъ пересаженной надкостницы. Работа Радзимовскаго, напечатанная только на русскомъ языкѣ, была неизвѣстна большинству изслѣдователей.

Долгое время на процессы, происходящіе при пересадкѣ ко­сти, господствовалъ взглядъ Barth’a. Онъ отрицалъ роль над­костницы, а также и костнаго мозга въ процессѣ приживленія пере­саженныхъ въ костный дефектъ кусковъ и указывалъ, что всѣ элементы пересаженной кости некротизируются и разсасываются; образованіе кости идетъ всегда отъ материнской почвы, отъ краевъ костнаго дефекта, со стороны здоровой надкостницы и костнаго мозга. Barth утверждалъ, что безразлично, что пересаживать: кость съ періостомъ и костнымъ мозгомъ или мертвую кость, эф­фектъ будетъ одинъ и тотъ же. Впослѣдствіи (1908 г.) Barth отказался отъ своихъ взглядовъ.

Дальнѣйшія изслѣдованія (Axhausen, Tomita, Lexer, Lawen и др.) съ несомнѣнностью установили, что главная роль въ процессѣ регенераціи пересаженной кости принадлежитъ над­костницѣ имплантированнаго куска.

Второе мѣсто въ этомъ отношеніи отводится костному мозгу. (Axhausen и др.).

Петровъ важную роль въ процессѣ регенераціи пересажен­ной кости отводитъ эндосту.

Нѣкоторые авторы въ послѣднее время (Partsch, Braun, а въ особенности Frankenstein) отстаиваютъ мнѣніе, выска­занное еще Ollier, что при аутопластикѣ приживаетъ не только надкостница, но происходитъ полное вживленіе кости.

Вообще на основаніи эксперимента и клиники основной за­конъ пересадки кости заключается въ перенесеніи живой свѣжей аутопластически или гомопластически изсѣченной кости съ надкостницой, а при пересадкѣ трубчатыхъ костей и съ костнымъ мозгомъ.

Аутопластикѣ принадлежитъ первое мѣсто.

Свѣжій матеріалъ имѣетъ несомнѣнныя преимущества. Ткани, выдѣленныя изъ организма, способны вести нѣкоторое время само­стоятельную жизнь (біологическій законъ); костная ткань до 100 часовъ (Grohè). Поэтому, чѣмъ раньше пересадить изсѣченную кость, тѣмъ скорѣе можно ждать приживленія.

Кость съ покрывающей ея надкостницей, взятая отъ самого больного, представляетъ собою наиболѣе подходящій матеріалъ потому, что при этомъ создаются наиболѣе благопріятныя условія для приживленія, такъ какъ пересаженный кусокъ кости будетъ питаться тѣми же тканевыми соками, какъ и раньше.

При пересадкѣ кости (тканей) отъ животныхъ происходитъ, по мнѣнію нѣкоторыхъ, голоданіе перасаженнаго куска въ чуж­дыхъ тканяхъ и, кромѣ того, такой кусокъ, внося въ организмъ другіе бѣлки, можетъ вызвать явленія анафилаксіи (Schone).

Въ такихъ случаяхъ рекомендуютъ подготовить организмъ, иммунизируя его кровяной сывороткой того животнаго, ткани ко­тораго будутъ пересажены (Garré).

Показаніемъ для пересадки кости служатъ: врожденное от­сутствіе какой либо кости, несросшіеся переломы, существующіе дефекты въ костяхъ послѣ различныхъ процессовъ (остеоміелитъ, бугорчатка и т. д.), изъяны, полученные при оперативномъ уда­леніи цѣлыхъ костей или кусковъ костной ткани, паралитическіе суставы, искривленія костей и т. д..

Показанія эти за послѣднее время болѣе расширены и тамъ, гдѣ раньше производили ампутацію, экзартикуляцію или резекцію, теперь стремятся изсѣчь пораженный участокъ и замѣстить его соотвѣтствующей тканью.

При этомъ желательно не только замѣстить дефекты, но и получить хорошій функціональный результатъ.

Важно это при пересадкѣ суставныхъ концовъ костей и осо­бенно при пересадкѣ цѣлыхъ суставовъ.

При аутопластикѣ у человѣка чаще всего берется наружная пластинка большеберцовой кости (Seydel).

Другіе совѣтуютъ брать куски малоберцовой кости въ верх­ней ея половинѣ (Beck, Frankenstein, Петровъ и др.). При небольшихъ дефектахъ пользуются плюсневыми костями (Lexer), фалангами пальцевъ ноги (Tietze) и т. д.. Добр отворскій въ послѣднее время рекомендуетъ куски реберъ изъ переднебоковой поверхности груди; причемъ ребра совѣтуетъ брать только съ на­ружной надкостницей, оставляя надкостницу съ внутренней сторо­ны на своемъ мѣстѣ.

При гомопластикѣ, въ особенности при замѣщеніи большихъ дефектовъ въ костяхъ, предлагаютъ пересаживать кости, полусу­ставы и даже цѣлые суставы отъ свѣжеампутированной конечно­сти или отъ трупа въ первые часы послѣ смерти.

Результаы въ нѣкоторыхъ случаяхъ при такой пересадкѣ по­лучились блестящіе (Lexer, Петровъ и др.). Но когда мате­ріалъ берется отъ другого человѣка, а тѣмъ болѣе отъ трупа, не­обходима величайшая осторожность, чтобы не привить какой либо болѣзни. Такіе случаи возможны и извѣстны (сифилисъ Dеubeul, туберкулезъ Czerny и др.).

При аутопластической или гомопластической пересадкѣ кости, когда хотятъ получить болѣе успѣшный результатъ, необходимо соблюдать извѣстныя правила.

Во первыхъ пересаживаемый кусокъ долженъ имѣть надкост­ницу и, если возможно, костный мозгъ.

Надкостницу слѣдуетъ тщательнымъ образомъ освободить да­же отъ самыхъ маленькихъ кусочковъ мышечной ткани и сухо­жиліи, чтобы они не мѣшали возможно близкому соприкосновенію тканей (Lexer, Axhausen). На надкостницѣ совѣтуютъ дѣлать нѣсколько продольныхъ разрѣзовъ, чтобы создать болѣе благо­пріятныя условія для прониканія тканевой жидкости къ пролиферирующему слою ея. При пересадкѣ суставныхъ концовъ костей суставная сумка должна быть удаляема. Рубцевую ткань и кост­ную мозоль важно удалить; ихъ лучше всего изсѣчь. Далѣе пересаживаемый кусокъ долженъ быть на столько великъ, чтобы могь прочно вклиниться въ дефектъ. Мертвыхъ пространствъ слѣдуетъ избѣгать. Кровотеченіе при пересадкѣ необходимо тщательно оста­новить. Предварительнаго обезкровливанія совѣтуютъ не дѣлать. Сшиваніе мышцъ, сухожилій, перевязку сосудовъ рекомендуютъ дѣлать разсасывающимся матеріаломъ; лучше же всего если въ рану не вносится совершенно посторонняго матеріала или только въ самомъ незначительномъ количествѣ. Нѣкоторые сшиваютъ кэтгутомъ пересаженную надкостницу съ здоровой, но это не пред­ставляется необходимымъ, и вообще чѣмъ менѣе вносится посто­ронняго матеріала въ рану, тѣмъ лучше идетъ заживленіе. Кожа должна быть зашита наглухо или на самое короткое время (1-2 дня) введенъ дренажъ или небольшая полоска марли для стока скопившейся крови. Для кожныхъ швовъ мы усиленно рекомендуемъ Silk worin gut Fils de Florence.

По наблюденіямъ Фак. хир. клиники они могутъ лежать не­дѣли и даже мѣсяцы, не давая абсолютно никакой реакціи. Всю операцію необходимо проводить строго асептично. Асептическое теченіе раны имѣетъ громадное значеніе для окончательнаго ре­зультата операціи, хотя при нагноеніи и частичной секвестраціи пересаженныхъ кусковъ получались хорошіе результаты.

Въ теченіи первыхъ 3-4 недѣль пересаженный кусокъ дол­женъ быть прочно фиксированъ и неподвиженъ; хорошо достигает­ся это гипсовой повязкой; для удаленія дренажа или полосокъ марли можно въ ней сдѣлать небольшія отверстія, не трогая кож­ныхъ швовъ изъ Флорентійской нити болѣе долгое время.

Приживленіе или замѣщеніе пересаженныхъ кусковъ проис­ходитъ приблизительно въ продолженіи 3-4 и болѣе недѣль; въ нѣкоторыхъ случаяхъ процессъ заживленія затягивается до ½ года и болѣе; зависитъ это какъ отъ величины пересаженнаго куска, такъ и индивидуальности больного.

Въ осеннемъ семестрѣ въ Фак. хир. клиникѣ наблюдался слу­чай свободной аутопластической пересадки кости съ надкостницей при genu recurvatum, развившемся послѣ остеоміелита правой большеберцевой кости.

Больной Г-овъ, 29 л., кр. Уфимск. губ., поступилъ въ клинику 6/IX 1911 г. съ жалобами, что онъ не можетъ свободно стоять и ходить, такъ какъ правое колѣно у него „вихляется“; въ немъ „нѣтъ опоры“; нога при стояніи въ колѣнномъ суставѣ прогибает­ся взадъ. Развились такія явленія постепенно.

15 лѣтъ тому назадъ ушибъ себѣ правую ногу ниже колѣна. Нога сильно и долго болѣла; образовался нарывъ на передней по­верхности голени. Нарывъ прорвался, появились свищи, изъ кото­рыхъ сталъ отдѣляться гной и изрѣдка изъѣденныя косточки. Сви­щи временами то заживали, то снова открывались. Нога постоянно болѣла. Работать не могъ. 5 лѣть тому назадъ проф. И. А. Праксинъ въ Госпит. хпр. кл. сдѣлалъ операцію. Свищи зажили; боли прекратились; сталъ работать. Черезъ ½ года послѣ операціи замѣтилъ, что правое колѣно стало прогибаться взадъ; постепенно прогибаніе увеличилось; свободно стоять на правой ногѣ сдѣлалось невозможно. Походка стала затруднена. Приходилось ходить все время съ палкой. Въ остальномъ считаетъ себя здоровымъ, но толь­ко нервнымъ.

Паціентъ хорошо упитанный, крѣпкій на видъ мужчина, сред­няго роста; вѣсъ 60,7 kil. Кожа чистая. Видимыя слизистыя оболочки нормальны. Подкожный жирный слой развитъ довольно силь­но. Подчелюстныя лимфатическія железы незначительно увеличены, плотны, прощупываются ясно; остальныя нормальны. Рефлексы по­вышены. Внутренніе органы уклоненій отъ нормы не представля­ютъ. Моча нормальна.

На передней поверхности правой голени почти по всей ея длинѣ имѣется втянутый пигментированный рубецъ, длиною около 15 сант. и шириною въ 3-4 сант. Кость на мѣстѣ рубца узурирована, бугриста; нормальной crista tïbiae нѣтъ; въ верхней ча­сти кость искривлена съ выпуклостью кзади. По бокамъ голени имѣются еще три небольшихъ втянутыхъ рубца. Всѣ рубцы плотно сращены съ костью.

Мышцы праваго бедра и голени замѣтно атрофированы. Ко­нечность не укорочена.

Пателлярные рефлексы нѣсколько повышены.

Кожная чувствительность, кромѣ мѣста рубцовъ, нормальна.

Сгибаніе въ правомъ колѣнномъ суставѣ нормально, разгиба­ніе сильнѣе чѣмъ въ нормѣ. При полномъ разгибаніи получается уголъ открытый къ наружѣ, приблизительно въ 150°. Движенія въ суставѣ безболѣзненны. Имѣются небольшія боковыя движенія въ суставѣ. На одной правой ногѣ стоять совершенно не можетъ.

Операція 16/IX 1911 г. подъ хлороформеннымъ наркозомъ произведена проф. Н. А. Геркенымъ.

На передней поверхности правой голени нѣсколько ниже ко­лѣннаго сустава сдѣланъ кожный разрѣзъ длиною около 15 сант., полулунной формы, выпуклостью обращенный кверху. Образованный лоскутъ отсепарованъ и оттянутъ внизъ. Надкостница, отступя сант. на 4 отъ верхняго края tibiae, на передней и боковыхъ по­верхностяхъ надрѣзана въ поперечномъ направленіи. По надрѣзу въ поперечномъ же направленіи кость перебита широкомъ долотомъ. При выправленіи genu recurvatum спереди на tibia образовался клиновидной формы дефектъ. Верхушка клина задняя поверхность голени, а основаніе передняя, гдѣ расхожденіе было около 2 сант. Дефектъ заполненъ кускомъ кости, взятымъ изъ лѣвой большебер­цовой кости. Для этого проведенъ продольный разрѣзъ до над­костницы по crista на серединѣ лѣвой голени длиною около 12 сант. Мягкія части оттянуты. Въ tibia сдѣлано два поперечныхъ распила на разстояніи 6 сант. одинъ отъ другого, глубиной сант. 2^½, и между ними выбита долотомъ вмѣстѣ съ надкостницей пла­стинка кости шириной въ 3 сант. и толщиной въ 2 сант. Выби­тый кусокъ вставленъ въ поперечномъ направленіи въ дефектъ на правой большеберцовой кости.

Выступающіе концы вставленнаго куска сглажены костными щипцами. Кровотеченіе было незначительное. Лигатуръ на сосуды не накладывалось. Предварительнаго обезкровливанія не произво­дилось.

Кожа обоихъ разрѣзовъ зашита наглухо Флорентійской нитью. Сухая повязка. На правую ногу наложена гипсовая повязка съ тазовымъ поясомъ.

Первые 2-дня послѣ операціи жаловался на боли въ оперированыхъ областяхъ. Повязка на лѣвой ногѣ пропиталась незначи­тельно кровью.

20, 21/IX t° по вечерамъ повышалась до 38/°.

22/х Перевала. Въ гипсовой повязкѣ сдѣлано окно. Мѣсто операціи.найдено въ хорошемъ состояніи. На лѣвой ногѣ имѣлось кровоивліяніе подъ кожу на мѣстѣ костнаго дефекта и отекъ окружающихъ частей. Свертки крови выдавлены между швами.

Дальнѣйшее теченіе нормально. Болей не было. t° все время въ предѣлахъ 36, 5°.

27/IX Сняты швы. Заживленіе per primam.

5/х Въ гипсовой повязкѣ окно увеличено: снята вся передняя поверхность ея, начиная отъ середины бедра и до нижней трети голени. Ежедневно массажъ открытой части ноги два раза въ день по 10 мин.

15/х Тазовый поясъ гипсовой повязки снятъ. Сидитъ.

22/х Гипсовая повязка снята. Ходитъ съ клюшками.

24/х Движенія въ правомъ колѣнномъ суставѣ ограничены, безболѣзненны; при ходьбѣ небольшая боль.

26/х Выписывается. Ступаетъ на правую ногу свободно; прогибанія въ колѣнѣ нѣтъ. Чувствуетъ себя хорошо.

На рентгенограммахъ, снятыхъ 2, 24/х 1911 г., видно, что пересаженный кусокъ сидитъ прочно; въ одномъ мѣстѣ завернув­шаяся надкостница продуцируетъ кость въ видѣ валика.

Отъ больного 5/III 1912 г. получено письмо, гдѣ онъ пишетъ, что „опредѣленно erne нельзя ходить на лѣвой ногѣ“ и онъ „за­мѣчаетъ слабину“, но есть „замѣчательное улучшеніе“. „Стоять можно утвердительно, безъ усиленія поддержать колѣно. При стоя­ніи и ходьбѣ колѣно не скатывается въ переднюю часть берцовой кости, какъ это было прежде“.

Свободная пересадка кости должна быть примѣняема въ болѣе широкихъ предѣлахъ, чѣмъ это дѣлалось до сихъ поръ.

Показаній для этого много.

Экспериментально вопросъ разработанъ прекрасно.

Полученные многими авторами хорошіе практическіе резуль­таты еще болѣе ободряютъ насъ въ этомъ направленіи и даютъ право предсказать пересадкѣ костной ткани блестящее будущее не накладывалось. Предварительнаго обезкровливанія не произво­дилось.

Кожа обоихъ разрѣзовъ зашита наглухо Флорентійской нитью. Сухая повязка. На правую ногу наложена гипсовая повязка съ тазовымъ поясомъ.

Первые 2^; дня послѣ операціи жаловался на боли въ оперированыхъ областяхъ. Повязка на лѣвой ногѣ пропиталась незначи­тельно кровью.

20, 21/IX t° по вечерамъ повышалась до 38/°.

22/х Перевййка. Въ гипсовой повязкѣ сдѣлано окно. Мѣсто операціи найдено въ хорошемъ состояніи. На лѣвой ногѣ имѣлось кровоизліяніе подъ кожу на мѣстѣ костнаго дефекта и отекъ окружающихъ частей. Свертки крови выдавлены между швами.

Дальнѣйшее теченіе нормально. Болей не было. t° все время въ предѣлахъ 36, 5°.

27/IX Сняты швы. Заживленіе per primam.

5/х Въ гипсовой повязкѣ окно увеличено: снята вся передняя поверхность ея, начиная отъ середины бедра и до нижней трети голени. Ежедневно массажъ открытой части ноги два раза въ день по 10 мин.

15/х Тазовый поясъ гипсовой повязки снятъ. Сидитъ.

22/х Гипсовая повязка снята. Ходитъ съ клюшками.

24/х Движенія въ правомъ колѣнномъ суставѣ ограничены, безболѣзненны; при ходьбѣ небольшая боль.

26/х Выписывается. Ступаетъ на правую ногу свободно; прогибанія въ колѣнѣ нѣтъ. Чувствуетъ себя хорошо.

На рентгенограммахъ, снятыхъ 2, 24/х 1911 г., видно, что пересаженный кусокъ сидитъ прочно; въ одномъ мѣстѣ завернув­шаяся надкостница продуцируетъ кость въ видѣ валика.

Отъ больного 5/III 1912 г. получено письмо, гдѣ онъ пишетъ, что „опредѣленно еще нельзя ходить на лѣвой ногѣ“ и онъ „за­мѣчаетъ слабину“, но есть „замѣчательное улучшеніе“. „Стоять можно утвердительно, безъ усиленія поддержать колѣно. При стоя­ніи и ходьбѣ колѣно не скатывается въ переднюю часть берцовой кости, какъ это было прежде“.

Свободная пересадка кости должна быть примѣняема въ болѣе широкихъ предѣлахъ, чѣмъ это дѣлалось до сихъ поръ.

Показаній для этого много.

Экспериментально вопросъ разработанъ прекрасно.

Полученные многими авторами хорошіе практическіе резуль­таты еще болѣе ободряютъ насъ въ этомъ направленіи и даютъ право предсказать пересадкѣ костной ткани блестящее будущее.