A case of cardiac arrest during surgery followed by lung resection

Abstract

Among the complications of intrathoracic operations, one of the most severe is. heart failure.

Full Text

Среди осложнений при внутригрудных операциях одним из наиболее тяжелых является. остановка сердца.

По данным Стефенсона, Райда и Хинтона, остановка сердца во время внутригрудных операций встречается нередко. Но они отмечают, что почти в 100% удается восстановить сердечную деятельность при быстро предпринятых мерах. Наиболее эффективными из них, по мнению ряда авторов, являются непосредственный массаж сердца и введение в его полость адреналина (Бакулев, Мешалкин, Рябова, Стефенсон, Бек, Хослер и др.). Неговский и Смиренская, Петров, Жоров и др. рекомендуют проводить комплексную терапию: массаж сердца, введение адреналина в желудочек или предсердие и внутриартериальное нагнетание крови. В восстановлении сердечной деятельности немаловажное значение придается дефибриляции, особенно при открытой грудной клетке (Бакулев, Мешалкин, Гурвич, Бейли и др.).

В литературе нам не удалось встретить ни одного случая резекции легкого, выполненной непосредственно после остановки сердца. Поэтому наше наблюдение имеет практическое значение,

Б-ной К-, 20 лет, поступил в госпиталь 25/IV 1960 г.

Туберкулез легких обнаружен в апреле 1959 г. при контрольной рентгеноскопии. Был стационирован, проводилось антибактериальное лечение (стрептомицин, фтива- зид, ПАСК). В сентябре 1959 г. наложен пневмоперитонеум. С начала 1960 г. начали отмечаться интенсивные кровотечения.

Телосложение правильное. Грудная клетка цилиндрической формы. Правая ее половина отстает при дыхании. В межлопаточном пространстве отмечаются укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, на фоне которого выслушивается скудное количество влажных хрипов. Границы сердца — в пределах нормы. Тоны приглушенные.

Рентгенологическое исследование (рентгенография, томография) показало крупную каверну в VI сегменте справа, а также очаги обсеменения в V и базальных сегментах.

Нв —82 ед. (13,7 а%), Э. —4 030 000, Л.—9100, п.—6%, с.—65%, л.—25%, м.— 4%; РОЭ — 31 мм/чвс,.

Свертываемость крови: начало — 4 мин, конец — 5 мин. Эритроциты крови больного резус-положительны.

Общее содержание белков в сыворотке крови 6,8%, А — 3,7%, Г — 3,1%, коэффициент— 1,2. Сахар крови — 89%, хлориды — 450,4 мг%, остаточный азот — 25,9 мг%, ксантопротеины — 21 ед. Протромбиновое время — 25 сек, протромбин —

Анализы мочи и проба Зимницкого патологических изменений не' выявили. Проба Бенгольда отрицательная.

В мокроте обнаружены туберкулезные бациллы. Исследование методом посева на лекарственную устойчивость показало, что выделенная культура БК чувствительна к стрептомицину (5 ед/лм) и устойчива к фтивазиду (5 t/мл).

Рост больного—165 см, вес — 57,4 кг. ДЖЕ — 3250 см³, ФЖЕ — 3300 см³. Проба Штанге— 1 мин 7 сек, проба Собразес — 38 сек. АД—115/80.

Функциональные пробы сердечно-легочной системы ‘с нагрузкой показали значительную лабильность пульса (на 10 ед.) и дыхания — 22—18.

ЭКГ (Ю. М. Красновский).: синусовый ритм — 75 (R-R = 0,80"), aQRS=38° (полупоперечное положение оси сердца). Слегка деформирован Pi-2-3, PQ2 = 0,17", QRS₉ = 0,10", QRST₉ = 0,38" (N = 0,33").

Удлинена систола желудочков на 0,05", V2—4—5 без особенностей.

Трахеобронхоскопия (Н. М. Валитова): трахея и вцдимые крупные бронхи без особенностей.

30/VI консультация доц. П. Л. Винникова: «Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения. Отмечаются прогрессирование процесса и повторные легочные кровотечения. Консервативное лечение в течение года эффекта не дало. По абсолютным показаниям рекомендуется операция резекции легкого. Откладывать операцию нецелесообразно ввиду опасности легочного кровотечения».

8/VII 1960 г. операция (М. Ю. Розенгартен): правосторонняя торакотомия, резекция легкого.

Под интубационным эфирно-кислородным наркозом с управляемым дыханием (Г. А. Веннерт) грудная полость вскрыта в 5 межреберье.

При ревизии обнаружено тотальное поражение нижней доли и V сегмента. Горизонтальная междолевая щель отсутствует (врожденный вариант). Полное сращение верхней и нижней долей. Широкое плоскостное сращение легкого с диафрагмой и париетальной плеврой по задне-латеральной поверхности. Проведена внутригрудная анестезия. По окончании обезболивания произошла остановка сердца. Немедленно начат прямой трансторакальный массаж сердца с периодичностью в 30—40 сжатий в минуту. Подача эфира прекращена, легкие раздуты кислородом. Одновременно в правый желудочек введен 1 мл 0,1% раствора адреналина. Через две минуты появились беспорядочные сокращения сердца. АД — 50/20. Массаж был продолжен до тех пор, пока АД не достигло 120/70. В течение 5 мин оно оставалось стабильным, в связи с чем решено продолжить операцию.

После разделения междолевой щели выделенные стволовая артерия, бронх нижней доли, а также нижне-долевая вена пришиты с помощью УК.Л-60. Произведена изолированная обработка элементов корня V сегмента. Нижняя доля и V сегмент удалены. Раневая поверхность II сегмента частично ушита атравматическими иглами. В плевральную полость введены антибиотики и отсасывающие дренажи. Легкое раздуто, грудная стенка послойно зашита наглухо. Во время операции производилось внутривенное капельное переливание 400 мл (01) крови. Операция продолжалась 1 час 50 мин.

Исследование удаленного препарата: в VI сегменте толстостенная крупная каверна, частично заполненная густым гноем и казеозными массами. Кзади стенка каверны истончена. В V и базальных сегментах сплошная масса продуктивных и казеозных очагов.

Микроскопия (доц. Н. А. Ибрагимова): милиарные и более крупные сливные продуктивные очаги туберкулеза разной давности; лобулярные эксудативные фокусы. Перифокальная десквамативная пневмония. Заключение: туберкулез легкого в фазе обострения.

Гладкий послеоперационный период. Верхняя доля и IV сегмент полностью расправились. Выписан 24/VIII 1960 г. в хорошем состоянии.

ЭКГ (Ю. М. Красновский): синусовый ритм 67 (R — R = 0,90"). Левограмма. Зазубрен Pi—₂, расщеплен S₃ PQ₂r=0,18", QRS₂ = 0,ll", QRST₂ = 0,40" (N = 0 34"). V : QRS типа RSr', T(—). V₂ — 6 — без особенностей.

Замедление внутрижелудочковой проводимости. Удлинена систола желудочков (на 0,06"). Изменения в миокарде.

Можно предположить, что остановка сердца у нашего больного произошла в связи с гипоксией сердечной мышцы, обусловленной передозировкой эфира.

По Жорову, массаж сердца, примененный в первые 4 минуты после его остановки, дает эффект в 94% случаев, а после 4 минут — лишь в 6%, так как в .веществе мозга возникают необратимые изменения.

Таким образом, быстро предпринятый прямой трансторакальный массаж сердца, введение адреналина в желудочек или предсердие, а в ряде случаев — внутриартериальное нагнетание крови могут обеспечить хороший клинический результат при описанном выше чрезвычайно опасном осложнении.

Мы считаем, что после остановки сердца дальнейшее проведение операции может быть выполнено лишь при полном восстановлении и стабилизации сердечной деятельности.