Intraosseous anesthesia for orthopedic surgery

Abstract

In recent years, the intraosseous method of anesthesia, proposed in 1946 by the Soviet surgeon S. B. Freiman, has found wide application in orthopedic and traumatological practice.

Full Text

За последние годы внутрикостный метод обезболивания, предложенный в 1946 г. советским хирургом С. Б. Фрейманом, нашел широкое применение в ортопедо-травматологической практике.

В печати опубликован ряд работ, авторы которых указывают на высокую эффективность внутрикостной анестезии (И. Л. Крупно, С. С. Ткаченко, А. В. Воронцов, Ю. Г. Абрамов и др.).

Сущность метода внутрикостной анестезии состоит во введении раствора новокаина в участок кости губчатого строения путем ее пункции, при непременном условии наложения предварительно жгута проксимальнее места введения новокаина.

Введенный раствор распространяется по венам, начиная от венозных капилляров губчатой кости до места наложения жгута, откуда ретроградно заполняет всю венозную систему участка конечности, расположенного дистальнее жгута (С. С. Ткаченко, И. Л. Крупно, А. В. Воронцов).

Внутрикостная анестезия в Казанском институте травматологии и ортопедии начала применяться с 1952 г.

Нами изучены и проанализированы результаты применения внутрикостного обезболивания при ортопедических операциях на конечностях у 548 больных, которым произведено 564 операции.

По характеру оперативные вмешательства были следующие: остеосинтез бедренной кости—у 1; остеосинтез костей голени — у 73; остеосинтез плечевой кости — у 4; остеосинтез костей предплечья — у 23; остеосинтез плюсневых и пястных костей — у 3; надмыщелковая остеотомия — у 27; резекция коленного сустава^— у 100; сшивание надколенника — у 11; артродез голеностопного сустава — у 111; сухожильная пластика с клиновидной резекцией костей стопы — у 113; ампутация и реампутация—у 32; некрэктомия при остеомиелите—у 11; другие операции — У 55.

Внутрикостная анестезия применена на верхних конечностях 30 раз и на нижних — 534. Оперировано мужчин 304, женщин — 244. Возрастной состав больных был разнообразен: от 6 до 11 лет — 24; от И до 21 г. — 196; от 21 до 41 г. — 263; от 41 до 60 лет — 65; всего — 548.

При внутрикостной анестезии мы пользовались общепринятой методикой. На проксимальный отдел конечности выше оперативного вмешательства накладывается жгут-манжетка от аппарата для измерения АД, в которой создается давление 220— 240. Продолжительность пребывания жгута на конечности не должна превышать общеустановленных правил. В отличие от других авторов, применяли 0,25% раствор новокаина, причем в значительно большем, чем обычно, количестве. Так, при операциях на верхних конечностях, вместо рекомендуемых 25—90 мл 0,25—0,5% раствора новокаина, мы вводили от 60 до 140 мл, на нижних конечностях, вместо 45—120 мл, вводили от 70 до 150 мл.

Местом введения новокаина мы избрали на нижней конечности пяточную кость, лодыжки (чаще внутреннюю) и мыщелки бедра. На верхней конечности — эпифиз лучевой кости, надмыщелки плеча, локтевой отросток и головку пястной кости.

При правильном выборе места введения раствора новокаина прокол кортикального слоя кости осуществляется довольно легко без особого усилия. Нежелательно прокалывать дважды одну и ту же кость, так как новокаин через первое отверстие непременно будет изливаться в мягкие ткани и обезболивающий эффект будет недостаточен. У детей, чтобы не повредить ростковой зоны, иглу следует вводить ближе к метафизарному отделу кости.

По мере введения раствора новокаина на коже конечности появляются светлые пятна, создающие впечатление «мраморности» кожи. Такая окраска конечности дает основание судить о наступившей анестезии. Продолжительность анестезии определяется временем пребывания жгута. Длительное пребывание жгута на конечности часто вызывает болевые ощущения на месте перетяжки. Для предупреждения этих неприятных ощущений нами применен перед наложением жгута футлярный новокаиновый блок по Вишневскому. Наблюдения показали, что это мероприятие полезно, и им следует пользоваться.

Тотчас после снятия жгута больные иногда жаловались на головокружение и шум в ушах. Это объясняется тем, что в общее кровяное русло быстро поступает новокаин. Для устранения этих неприятных явлений целесообразно расслаблять жгут постепенно и под кожу вводить раствор кофеина.

Исследование крови у больных после операции, проведенной под внутрикостной анестезией, обнаружило ряд изменений морфологической картины крови. Возник вопрос, не вызваны ли эти изменения внутрикостной анестезией? Для ответа на этот вопрос проводилось исследование крови также и у больных, оперированных под общим эфирным наркозом. При этом оказалось, что независимо от метода обезболивания в первые часы после операции выявляется лейкоцитоз различной степени, который, как правило, снижается к концу первых суток. Эти колебания, по-видимому, возникают в результате травмирующего воздействия оперативного вмешательства.

Пользуясь внутрикостной анестезией много лет, мы только в 12 случаях не получили обезболивающего эффекта, что составляет 2,1% к общему числу операций. Большинство из этих неудач относится к первому году, когда дозировка новокаина, методика наложения жгута, подготовка больного к операции не были еще достаточно разработаны. В одном случае анестезия не наступила из-за большого количества рубцовой ткани после туберкулезного процесса левого коленного сустава.

Наблюдались и осложнения. Так, у 2 больных вследствие механического сдавления жгутом нервных стволов наблюдался парез кисти.

К недостаткам внутрикостной анестезии следует отнести необходимость сохранения наложенного жгута до ушивания раны. С этим обычно связан недостаточный гемостаз, что иногда приводит в послеоперационном периоде к обильному пропитыванию кровью гипсовой повязки. В двух случаях кровотечение было настолько значительным, что для срочного наложения давящей повязки на послеоперационную рану пришлось вырезать «окно» в гипсе.

Наши наблюдения показали, что внутрикостную анестезию не следует применять при заболеваниях сосудов, варикозном расширении вен, тромбофлебите и эндар- териите.

Если пользоваться внутрикостной анестезией при кожных пластических операциях, .то нужно учесть возможность отторжения недостаточно хорошо фиксированного трансплантата образующейся гематомой.

Несмотря на отмеченные недостатки, внутрикостная анестезия в ряду обезболивающих методов при операциях по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата должна занять видное место.

В пользу этого говорит то, что полное обезболивание при внутрикостной анестезии дает возможность производить оперативные вмешательства на всех тканях конечности,' и, наряду с этим, совершенно не нарушаются топографоанатомические взаимоотношения тканей. Некоторая экономия в расходовании раствора новокаина, по сравнению с местной инфильтрационной анестезией, также является положительной стороной внутрикостной анестезии.

Простота техники и безопасность для больных делают этот метод доступным для широкого круга практических врачей.