Clinical and diagnostic value of determination of antistreptohyaluronidase and antistreptokinase titers in rheumatism, protracted septic endocarditis and chronic tonsillitis
- Authors: Latysh V.N.
- Issue: Vol 42, No 3 (1961)
- Pages: 14-18
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/72046
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj72046
- ID: 72046
Cite item
Full Text
Abstract
In this work, we proceeded from the generally accepted view of the etiological role of group A hemolytic streptococcus in the development of the pathological process in rheumatism.
Keywords
Full Text
В настоящей работе мы исходили из общепринятого взгляда на этиологическую роль гемолитического стрептококка группы А в развитии патологического процесса при ревматизме.
Как известно, гемолитические стрептококки вырабатывают ряд| ферментативных субстанций антигенного характера или «токсинов частного приложения», наиболее изученными из которых являются стрептогиалуронидаза, стрептолизин-0 и стрептокиназа. При попадании стрептококка в организм происходят отчетливые иммунологические сдвиги, приводящие к возникновению ответных реакций в виде выработки специфических антител, а именно: антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептоли- зина-0 (АСЛ) и антистрептокиназы (АСК).
На повышение титра АСЛ при стрептококковых заболеваниях, в том числе и при ревматизме, указывал еще в 1932 г. Тодд. В дальнейшем, особенно в последнее десятилетие, эти данные подтверждены и более глубоко разработаны отечественными и зарубежными исследователями (А. И. Нестеров, В. И. Иоффе, В. А. Хрущова, Э. Р. Агабабова, В. Н. Анохин, Эмли и Эдинг, Кункель и Маккарти, Фабер, Шейферт и Леглер, Дебрэ, Вуд и Маккарти, Столлерман и другие).
Диагностическая оценка повышенных титров антител у больных ревматизмом трактуется по-разному. Ряд авторов (Уилсон, Уилер и Лиек), учитывая, что повышение содержания антител свойственно не только ревматизму, но и любой стрептококковой инфекции, считает, что титры АСГ, АСЛ и АСК вообще непригодны для определения активности ревматического процесса. Другие (Джэблон и Вейер, Теран) сомневаются в их диагностической ценности. И, наконец, большинство исследователей (А. И. Нестеров, В. И. Иоффе, Э. Р. Агабабова, В. Н. Анохин, Коберн и Паули, Аттал, Бриз и Грэй, Вуд и А|аккарти, Столлерман и другие) говорят о допустимости использовать титры АСГ, АСЛ и АСК в качестве вспомогательных диагностических тестов для оценки активности ревматического процесса.
Учитывая разноречивость мнений о диагностической ценности определения титров АСГ, АСЛ и АСК при ревматизме, сравнительно небольшое количество работ в отечественной литературе, часть из которых не учитывает фазы ревматического процесса и «зачастую мало пригодна для клинических выводов» (М. С. Вовси), мы предприняли настоящее исследование и избрали в качестве диагностических тестов определение титров АСГ и АСК.
Под нашим наблюдением находилось 162 больных ревматизмом, 25 больных затяжным септическим эндокардитом (з. с. э.), 33 больных хроническим тонзиллитом и 63 практически здоровых лиц.
У всех больных, кроме определения титров АСГ и АСК, производилось тщательное клиническое обследование: анализы крови и мочи, пробы Вальдмана и Битторфа- Тушинского, формоловая реакция, С-реактивный протеин, ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки и т. д. У части больных ревматизмом (97 человек) и затяжным септгь ческим эндокардитом (20 человек) титры антител определялись в динамике от 2 до 13 раз (в среднем 5 раз) с интервалами в 10, 14, 21 и более дней. Всего под нашим наблюдением находилось 283 человека, исследовано 762 сыворотки и произведено 1508 определений титров АСГ и АСК.
В числе 162 больных ревматизмом было 56 мужчин и 106 женщин, в возрасте др 20 лет — 26, от 21 до 40 лет — 99 и старше—37 человек.
Активная фаза ревматизма обнаружена у 126 человек, а неактивная — у 36. Из числа первых у 28 клиническую картину заболевания определяли изменения со стороны суставов и у 98 человек — изменения со стороны сердца. Первую атаку перенесли 14, вторую — 21, третью—32, четвертую и более атак — 59 человек. Если клиническая картина у больных с изменениями со стороны суставов характеризовалась бурным течением, выраженными эксудативными проявлениями, высокой температурой и резко ускоренной РОЭ, то среди тех, у которых преобладали изменения со стороны сердца, чаще встречались случаи с вялым течением ревматического процесса на фоне уже сформировавшегося порока и недостаточности кровообращения. Из этой последней группы 15 больных подверглись митральной комиссуротомии с одновременной биопсией ушка левого предсердия и 10 человек умерло.
В числе 25 больных затяжным септическим эндокардитом мужчин было 23 и женщин 2, из них до 20 лет—<1, от 21 до 30 лет — 7, от 31 до 40 лет — 9 и старше— 8 человек. Течение заболевания у этих больных укладывалось в типичную картину с характерной ремитирующей лихорадкой, преимущественным поражением полулунных клапанов аорты, эмболиями, почечными проявлениями, ускоренной РОЭ и пр. Из 25 больных умерло 5. У всех на секции обнаружен язвенный эндокардит.
Все 33 больных хроническим тонзиллитом обследовались в ЛОР-отделении Областной клинической больницы г. Ленинграда перед тонзиллэктомией и изменений со стороны сердечно-сосудистой системы не имели.
В группу 63 практически здоровых лиц вошли доноры станции переливания крови ВМОЛА им. С. М. Кирова и добровольцы из персонала клиники.
Для определения титров АСГ мы пользовались методикой Макклина, Роджерса и Вильямса в модификации М. Ш. Могилевского и Л. Коган и титров АСК— методикой А. П. Коникова. Источниками стрептогиалуронидазы и стрептокиназы были неочищенные препараты этих ферментов в виде центрифугатов бульонных культур гемолитического стрептококка группы А типа Гриффитс-4 («Китанин») и Гриффитс-9.
Вначале были определены титры АСГ и АСК в группе здоровых, которые мы условно приняли за норму. Средний титр АСГ оказался равным 66 условным нейтрализующим антигиалуронидазным единицам, средний титр АСК—141 условным анти- фибринолитическим единицам. После статистической обработки, учета особенностей методик и литературных данных были установлены верхние границы нормы для АСГ — 80 единиц и для АСК— 175 единиц. Следует отметить большой диапазон колебаний титров антител у здоровых и больных ревматизмом. Так, титры АСГ у здоровых колебались от 5 до 246 ед., а титры АСК — от 12 до 476 ед. Тем не менее, титры АСГ и АСК у более чем 68% здоровых лиц не превышали 80 и 175 ед., что подтверждало правомочность установленных нами условных норм титров антител.
Среди больных ревматизмом в активной фазе титр АСГ оказался повышенным в 68,2% и титр АСК — в 70,1%. Одновременно повышение 2 титров антител наблюдалось в 56,3% случаев, а одного из двух — в 85,7%. Титры АСГ колебались от 5 ед. до 2624 ед., а титры АСК — от 20 ед. до 9434 ед. Средняя величина титра АСГ равнялась 322 ед. и титра АСК — 781 ед. Статистическая обработка полученных данных позволила выявить достоверность и существенное различие (t 3) средних величин титров АСГ и АСК У больных ревматизмом в активной фазе и у здоровых.
Из 36 больных ревматизмом в неактивной фазе умеренное повышение титра АСГ отмечено у 17 и титра АСК — у 14 человек. Титры АСГ колебались от 10 до 328 ед., а титры АСК — от 50 до 1486 ед. Средняя величина титра АСГ равнялась 76 ед. и титра АСК—193 ед.
Среди 25 больных затяжным септическим эндокардитом повышение титра АСГ наблюдалось у 11 и титра АСК — у 10 человек. Титры АСГ колебались от 10 до 655 ед., а титры АСК — от 13 до 1371 ед. Средняя величина титра АСГ равнялась 128 ед. и титра АСК — 293 ед.
Исследование антител у 33 больных хроническим тонзиллитом обнаружило повышение титра АСГ у 19 и титра АСК — у 13 человек. Титры АСГ колебались от 5 до 328 ед., а титры АСК — от 50 до 1486 ед. Средняя величина титра АСГ равнялась 109 ед. и титра АСК—-*256 ед.
При статистической обработке средние величины титров АСГ и АСК У больных ревматизмом в неактивной фазе, затяжным септическим эндокардитом и хроническим тонзиллитом не имеют существенного различия от средней здоровых (t < 2,6).
Вместе с тем, сравнение средних величин титров АСГ и АСК у больных ревматизмом в активной фазе со средними величинами титров АСГ и АСК У других обследованных групп представляет определенный интерес. Средние титры АСГ и АСК у больных ревматизмом в активной фазе превышают таковые у здоровых в 4,6 (для АСГ) и 5,4 (для АСК) раза, у больных ревматизмом в неактивной фазе—в 4 и 3,9 раза, у больных хр. тонзиллитом — в 2,8 и 3 раза и у больных з. с. э. — в 2,7 и 2,8 раза. Средние титры АСГ и АСК У больных хр. тонзиллитом превышают средние титры антител у здоровых в 1,65 (для АСГ) и 1,8 (для АСК) раза. Следует отметить, что средние титры АСГ и АСК У больных сердечно-суставной формой превышают титры АСГ и АСК У здоровых соответственно в 9 и 9,6 раза.
По нашим наблюдениям, как и по данным других авторов, сердечно-суставная форма сопровождается более высокими титрами антител, чем сердечная. Об этом свидетельствуют и средние титры АСГ и АСК у больных сердечно-суставной формой, которые превышают средние титры антител у больных сердечной формой в 2,1 и 2 раза, а у больных ревматизмом в неактивной фазе — в 7,8 и 7 раз.
На величину титров АСГ и АСК определенным образом влияет количество перенесенных атак. Наиболее высокие титры антител приходятся на 1 атаку и постепенно снижаются по мере увеличения количества атак, что находится в соответствии с клиническими наблюдениями, согласно которым последующие атаки протекают менее бурно, чем первые. Возможно, что здесь сказывается как антиревматическое лечение, подавляющее выработку антител, так и постепенное истощение реактивных способностей организма вырабатывать антитела. Наши данные совпадают с наблюдениями В. Н. Анохина и в некоторой степени — с данными Э. Р. Агабабовой, отметившей наибольшие титры АСГ и АСК у больных, перенесших 2-ю атаку, и полностью противоречат наблюдениям В. А. Хрущовой с соавторами, обнаружившим у детей- ревматиков нарастание титра АСК по мере увеличения количества атак.
Большой практический интерес представляет сравнение средних титров АСГ и АСК у больных ревматизмом в активной фазе и больных з. с. э. с наличием и без хронического тонзиллита со средними титрами антител у больных хроническим тонзиллитом без поражения сердечно-сосудистой системы. Из 96 больных ревматизмом и 24 больных з. с. э. хронический тонзиллит был обнаружен у 51 и 9 человек. Средние титры АСГ и АСК у больных ревматизмом, у которых выявлен хр. тонзиллит, увеличены в 2,2 и 1,8 раза, а у больных з. с. э. — в 2,3 и 3 раза больше, чем у страдающих этими же заболеваниями, но без хр. тонзиллита. Вместе с тем, заслуживает внимания тот факт, что средние титры АСГ и АСК у больных ревматизмом без хр. тонзиллита превышают титры антител у больных, страдающих только хр. тонзиллитом в 1,9 и 2,1 раза. Таким образом, мы можем утверждать, что наличие видимого очага хронической стрептококковой инфекции вызывает более выраженные иммунологические сдвиги у больных ревматизмом и з. с. э. По этому вопросу наши наблюдения расходятся с данными Э. Р. Агабабовой, согласно которым обнаружение у больных ревматизмом хр. тонзиллита не отражалось сколько-нибудь значительно на величине иммунологических показателей по сравнению с больными без хр. тонзиллита.
Особый интерес представляет динамическое наблюдение за высотою титров антител у больных ревматизмом в активной фазе в процессе лечения. У подавляющего количества больных под влиянием антиревматической терапии происходит снижение титров АСГ и АСК. Так, среди 97 больных ревматизмом в активной фазе, которые наблюдались в динамике, повышенные титры АСГ снизились перед выпиской у 51 человека (из них нормализовались у 18), повышенные — не изменились у 16, нормальные — не изменились у 12, повышенные — повысились у 3, нормальные — повысились за пределы нормы у 1, нормальные — повысились в пределах нормы у 4 и нормальные титры АСГ снизились у 10 человек. Средняя величина титра АСГ у больных сердечно-суставной формой снизилась с 562 ед. при поступлении до 150 ед. перед выпиской, а у больных сердечной формой — с 266 ед. до 143 ед. Повышенные титры АСК снизились у 56 человек (из них нормализовались у 10), повышенные — не изменились у 8, нормальные — не изменились у 16, повышенные — повысились у 3, нормальные — повысились за пределы нормы у 1, нормальные — повысились в пределах нормы у 3 и нормальные титры АСК снизились у 10 человек. Средняя величина титра АСК при поступлении у больных сердечно-суставной формой снизилась с 1371 ед. до 447 ед. перед выпиской, а у больных сердечной формой — с 651 ед. до 366 ед. Если титры АСГ и АСК У больных динамической группы при поступлении были соответственно повышенными в 72,2% и 69,1%, то перед выпиской процент больных с повышенными титрами АСГ и АСК снизился до 54,6% и 58,8%.
Выраженному активному ревматическому процессу, сопровождавшемуся бурной клинической картиной, соответствовали более высокие титры антител. У таких больных заболевание протекало благоприятно, причем улучшение состояния сопровождалось отчетливым снижением титров АСГ и АСК- Однако к моменту клинической ремиссии нормализацию уровня антител, то есть наступление иммунологической ремиссии мы в таких случаях почти не наблюдали.
У подавляющего числа больных сердечной формой ревматизма отмечалось умеренное повышение титров АСГ и АСК, что соответствовало клинике течения процесса на фоне сформировавшегося порока сердца и недостаточности кровообращения. У части подобных больных, несмотря на активную антиревматическую терапию, повышенные титры антител не снижались. У большинства же больных сердечной формой с нормальной реактивностью организма наблюдалось снижение, а в некоторых случаях и нормализация титров АСГ и АСК-
Нам удалось отметить прямое соответствие между величиной иммунологических показателей и выраженностью клинических проявлений активности ревматического процесса. Больше того, у подавляющего числа больных, у которых перед выпиской наблюдалось повышение титра антител, накануне отмечалось обострение процесса или не была достигнута клиническая ремиссия. У ряда больных, у которых титры антител, будучи повышенными, не изменились, также не было достигнуто выраженной ремиссии. Однако мы не наблюдали определенной связи между тяжестью клинической картины и величиной титров АСГ и АСК. Наоборот, умеренно повышенные или низкие титры антител встречались чаще у тяжелых больных с вялым течением процесса, на фоне старого порока сердца и выраженной недостаточности кровообращения, цирротических изменений в печени и выраженного гипореактивного состояния. Дальнейшее снижение титров АСГ и АСК у таких больных без улучшения общего 16
состояния часто указывало на неблагоприятный прогноз. Обнаружение низких или умеренно повышенных титров антител, несмотря на активность процесса, у больных с нормальной реактивностью мы объясняли антиревматическим лечением, угнетающим, как известно, выработку антител и снижающим степень клинических проявлений активности процесса. Находки низких титров у тяжелых больных, по-видимому, связаны с истощением реактивных сил организма в отношении выработки антител или с включением в патологический процесс каких-то других механизмов по типу аутоагрессии.
Снижение титров АСГ и АСК под влиянием антиревматической терапии на фоне нормальной реактивности организма, как правило, предвещало клиническую ремиссию. Интересен факт снижения титров АСГ и АСК в пределах нормальных величин. По-видимому, у этих больных, как отметил В. Н. Анохин, «нормальные» титры антител в действительности были повышенными и отражали активную фазу болезни.
Наблюдение за динамикой титров АСГ и АСК У 20 больных затяжным септическим эндокардитом позволило отметить отчетливое снижение этих показателей в тех случаях, когда они были значительно повышены, и очень незначительное снижение, а в ряде случаев даже и повышение — тогда, когда титры АСГ и АСК были весьма умеренно повышенными или нормальными. Так, повышенные титры АСГ снизились у 7 человек (из них нормализовались у 2), повышенные — не изменились у 2, нормальные— не изменились у 5, нормальные — повысились за пределы нормы у 2 и нормальные титры АСГ снизились у 4 человек. Средняя величина титра АСГ снизилась со 128 ед. при поступлении до 70 ед. перед выпиской. Повышенные титры АСК снизились у 6 человек (из них нормализовались у 1), нормальные — не изменились у 6, нормальные — повысились за пределы нормы у 1, повышенные — повысились у 3, нормальные— повысились в пределах нормы у 3 и нормальные титры АСК снизились у 1 человека. Средняя величина титра АСК снизилась с 308 ед. при поступлении до 208 ед. перед выпиской. Несмотря на снижение высоты титров антител, количество больных, поступивших с повышенными титрами АСГ (9 чел.) и АСК (9 чел.), перед выпиской не изменилось. У тех больных, у которых перед выпиской наблюдалось повышение титров антител, улучшения в течении заболевания не наступило, хотя нам и не удалось отметить выраженной связи между высотою титров АСГ и АСК и остротою клинических проявлений при з. с. э. Снижение титров антител на фоне нормальной реактивности организма указывало на стихание процесса, но требовало длительного лечения антибиотиками и гормональными препаратами. Вместе с тем мы наблюдали снижение и даже нормализацию титров АСГ и АСК У тяжелых больных с пониженной реактивностью, особенно перед смертью. Так, у всех 3 умерших титры антител снизились в 2 и более раз. Поэтому при оценке снижения титров АСГ и АСК у больных з. с. э. следует учитывать состояние реактивности организма: снижение титров антител на фоне нормальной реактивности — хороший признак, снижение на фоне гипореактивного состояния требует осторожного подхода в отношении прогноза.
Какова же диагностическая ценность определения титров АСГ и АСК у больных ревматизмом в активной фазе и з. с. э. в сравнении с другими общепринятыми клиническими методами и тестами? У нас создалось твердое впечатление о преимуществе определения титров АСГ и АСК для выявления активности ревматического процесса перед такими методами, как РОЭ, проба Вальдмана, лейкоцитоз и другими неспецифическими показателями активности.
При сравнении титров антител и РОЭ мы не наблюдали параллелизма между этими показателями. Правда, о некотором параллелизме можно было думать в период острых клинических проявлений, преимущественно у больных сердечно-суставной формой. При стихании процесса РОЭ снижалась до нормальных величин, а титры АСГ и АСК продолжали оставаться повышенными. При выраженной недостаточности кровообращения диагностическая ценность РОЭ снижается, в то время как на величину титров антител она влияния не оказывает. Если титры АСГ и АСК среди больных ревматизмом в активной фазе оказались повышенными в 68,2% и 70,1 %, а одного из двух титров — в 85,7%, то РОЭ была ускоренной лишь в 57,9%.
С точки зрения определения диагностической ценности титров АСГ и АСК представляют интерес прижизненные клинико-гистологические и постмортальные клиникопатологоанатомические параллели. Так, из 15 больных, подвергшихся операции митральной комиссуротомии, при гистологическом исследовании ревматические гранулемы обнаружены у 11 человек. Среди 11 больных титр АСГ оказался повышенным у 4 и титр АСК — у 8 человек (повышение одного из 2 титров — у 9), в то время как проба Вальдмана была положительной у 5, РОЭ ускоренной — у 4, умеренный лейкоцитоз и моноцитоз — у 3. У всех 10 умерших на секции обнаружен бородавчатый эндокардит. Повышение титра АСГ отмечалось у 8 и титра АСК — также у 8 человек (повышение одного из 2 титров — у 9), в то время как проба Вальдмана была положительной у 8, моноцитоз обнаружен у 7, РОЭ ускоренная — у 5 и обнаружен лейкоцитоз у 3 человек. Таким образом, клинико-морфологические параллели у больных ревматизмом в активной фазе указывают на преимущество определения титров антител перед общепринятыми лабораторными тестами.
В этой связи представляет интерес определить место титров АСГ и АСК вообще при определении активности процесса в сравнении с другими лабораторными тестами, применяемыми для этой цели в клинике. Среди 126 больных ревматизмом в активной фазе при первичном определении титры АСГ и АСК оказываются чаще повышенными (68,3% и 70,1%), чем бывает положительной проба Вальдмана (58,8%), ускоренная РОЭ (57,9%), обнаруживаются моноцитоз (28,6%) и лейкоцитоз (27%).
При соответствующей клинической картине определение титров антител, бесспорно, может быть использовано в качестве вспомогательного диагностического показателя активности ревматического процесса, хотя сами титры АСГ и АСК отражают состояние иммунологической реактивности в ответ на внедрение возбудителя. Однако это не снижает ценности определения титров антител, так как иммунологическая реактивность или состояние иммунологических сил организма часто связано с активностью процесса.
Нам не удалось обнаружить какое-либо дифференциально-диагностическое преимущество определения титра АСК у больных сердечной формой, как на это указывал В. Н. Анохин. Так, среди 98 больных с преимущественным поражением сердца титры АСК оказались повышенными в 65,4%, а титры АСГ — в 64,3% случаев.
Определение титров АСГ и АСК при затяжном септическом эндокардите не имеет преимущества перед другими общепринятыми лабораторными методами. В подавляющем количестве случаев мы наблюдали низкие титры антител. По-видимому, длительный хрониосепсис приводит к истощению иммунологических сил организма, в результате чего угнетается выработка специфических антител. Так, среди 25 больных затяжным септическим эндокардитом титры АСГ оказались повышенными у 11 и титры АСК — у 10 человек, в то время как РОЭ была ускоренной у 22, очаговый нефрит обнаружен у 20, формоловая реакция выпала положительной у 16, проба Вальдмана— у 16, проба Битторфа-Тушинского — у 8, анемия обнаружена у 8, моноцитоз — у 8 и лейкопения — у 6 человек. Правда, динамическое наблюдение за титрами антител при з. с. э. в ряде случаев позволяет следить за эффективностью лечения и иногда давать прогностические оценки.
При первичном определении титров антител у 126 больных ревматизмом в активной фазе мы обнаружили увеличение титра АСГ в 68,3% и титра АСК — в 70,1%, а среди больных динамической группы в количестве 97 человек повышение титра АСГ наблюдалось в 72,2% и титра АСК — в 69,1%. Максимальные показатели динамической группы указывают на повышение титра АСГ в 76,2% и титра АСК — в 71,1% случаев. Результаты наших исследований приближаются к данным В. Н. Анохина, который отмечал увеличение титра АСГ в 67,6% и титра АСК — в 68,4%. Другие авторы наблюдали повышение титра АСГ в 95% (Н. М. Ральф) и титра АСК — в 91% (Мейорс, Кифер и Холимс). Сравнительно низкий процент повышенных титров АСГ и АСК среди наших больных объясняется тем, что большинство из них исследовалось в более поздние сроки, часто после активного антиревматического лечения в районных больницах.
Если повышенные титры АСГ и АСК указывали на активный ревматический процесс, то обнаружение нормальных титров антител не исключало активности процесса. По-видимому, в таких случаях происходило угнетение выработки антител или в результате истощения иммунологических сил организма, или в связи с воздействием антиревматической, особенно гормональной, терапии. Мы не исключаем также возможности подавления выработки специфических антител за счет продукции в организме аутоантител к собственным тканям.
About the authors
V. N. Latysh
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation