On the differential diagnosis of disseminated pulmonary tuberculosis and sarcoidosis

Full Text

Проблема диссеминированных процессов в легких является неотъемлемой частью научно-практических руководств, которыми пользуются врачи в повседневной работе. На этапе первичной диагностики схожие рентгенологически туберкулез и саркоидоз требуют принципиально различного терапевтического подхода [2, 3].
Данное исследование было напраВЛёйб па выработку Дифференциально-диагностических критериев для различения диссеминированного туберкулеза легких и саркоидоза с поражением виутригрудных лимфатических узлов и легочной ткани в условиях территории Татарстана. Основными средствами решения поставленной задачи были две прикладные! ЭВМ-программы, созданные на языке Clipper для компьютеров РС-ХТ/АТ. Первая из них — HELPER-2 — система поддержки принятия решений в пульмонологии. Она позволила определить частотные различия клиниколабораторных признаков по изучаемым нозологиям. Вторая — FVD-1, Интерпретатор параметров для кривых «поток-объем» по данным приборов класса «ЭТОН», «ПНЕВМОСКРИН»— дала возможность провести клиникофункциональное сопоставление. Специальной выборки больных не проводилось — системы работали в повседневном режиме ведения баз данных больных врачом-методистом и врачом кабинета функциональной диагностики Республиканского противотуберкулезного диспансера М3 Татарстана. Создание монотематических и сравнительных отчетов является сервисной функцией этих программ (отбор диагностических признаков ведется на основании критерия Стьюдента с достоверностью Р<с0,001). Так, из 1158 больных по базе функциональной диагностики дессиминированный туберкулез был диагностирован у 58 больных, саркоидоз легких — у 44, а также имелись данные о 132 здоровых лицах. Среди 1082 пациентов клинической базы данных с подтвержденными диагнозами подострый диссеминированный туберкулез был выявлен у 58 больных, саркоидоз II стадии — у 23. Эти выборки были подвергнуты дальнейшему автоматизированному анализу по указанным программам с графическим представлением в системе «BOEING-GRAPH».
Общая характеристика групп. Средний возраст больных туберкулезом легких составил 45,8+1,5 года; 89,7% больных были в возрасте от 20 до 60 лет. У 72,2% больных СОЭ была выше 15 мм/ч, тогда как лейкоцитоз превышал 10 • 109/л лишь у 33,3%. Некурящих — 29,3% человек.
Средний возраст больных саркоидозом равнялся 42,4+ 1,4 года, 95,5% больных были и возрасте От 20 до 60 лет. Некурящих — 73,9% человека. Увеличение СОЭ более 15 мм/ч констатировано у 4,8% пациентов; повышение количества лейкоцитов периферической крови не отмечено ни у одного. Все пациенты были обследованы в условиях противотуберкулезного стационара.
Средний возраст здоровых лиц (65,2% мужчин и 34,8% женщин) составил 37,5+1,3 года.
Клиническая характеристика групп. Среди больных подострым диссеминированным туберкулезом легких прогрессирование легочного процесса в 70,7% случаев происходило в течение 3 месяцев. Наиболее часто (55,2%) встречались такие признаки, как кашель с мокротой до 50 мл в сутки,; слизисто-белесый цвет мокроты (53,4%), отсутствие хрипов в легких (51,7%) или мелкопузырчатые хрипы (22,4%), нормальный легочной перкуторный звук (43,1%), притупление перкуторного звука и коробочный оттенок (22,4%). Проба Манту с 2ТЕ в 45,1% случаев оказалась отрицательной, в 41,2%—положительной нормоэргической, в 7,8%—гиперергической. Температура у 43,1% больных была нормальной, у 35,9%—субфебрильной, у 31%—фебрильной. У 60,3% больных бацилловыделение доказано как бактериоскопически, так и посевом, а у 31%—только посевом. Сопутствующая неспецифическая флора (наиболее часто стафилококки, стрептококки и кандида) обнаружена у 80% больных. Нормальная функция внешнего дыхания была у 6,9% пациентов, обструкция — у 41,4%, рестрикция — у 10,3%, смешанные нарушения — у 41,4%. Рентгено-томографически определялись следующие изменения: поражение верхних легочных полей — у всех, средних — у 15,5% больных, нижних — у 67,2%. У 77,6% лиц рентгенологические изменения были более выражены, чем клинические проявления. Ведущим скиалогическим синдромом рентгенологи считали легочную диссеминацию (у 91,4% пациентов), группу очаговых теней (у 3,4%), кольцевидные тени (у 1,7%). Рентгенологические признаки деструкции имели место у 75% обследованных. У 94,8% больных органы средостения не были смещены, однако корни легких оставались интактными лишь у 17,2% лиц. Пробная неспецифическая терапия была проведена 17 пациентам на этапе диагностического поиска, но ни в одном случае она не дала положительного эффекта. Окончательная верификация диагноза у 86,2% больных была основана на бактериологических данных, у одного пациента — во время хирургического вмешательства, у 5,2% — на основании успеха противотуберкулезной терапии, у 6,9% — на вскрытии.
В группе больных саркоидозом легких у 69,6% пациентов начало болезни было незаметным (рентгенологическое выявление). У 21,7% больных отмечено волнообразное течение, у 34,8%—прогрессирование за последние 3 месяца. Кашель отсутствовал у 60,9% больных, был сухим—у 26,1%. 26,1% пациентов чувствовали боли в груди, 60,8%—беспокоила одышка различной выраженности. У 78,3% обследованных хрипов не выслушивалось, у 65,2%-—дыхание было везикулярным, у 60,9%имел место легочной перкуторный звук. Проба Манту была отрицательной у 69,6% лиц, сомнительной — у 8,7%, положительной — у 21,7%. Температура тела оставалась нормальной у всех пациентов. При бактериоскопическом исследовании у одного больного в мазке однократно обнаружена микобактерия туберкулеза, что оказалось ошибочным. У 78,9% обследованных в мокроте имелась неспецифическая микрофлора. У 46,7% больных функция внешнего дыхания оставалась нормальной, у 26,7% имелась обструкция, у 26,7%—рестрикция. Верхние отделы легких были поражены у 43,5% пациентов, средние — у 82,6%, нижние — у 87%. Картина легочной диссеминации доминировала у 95,7% больных, изменения тени средостения— у 4,3%. У 60,9% пациентов обнаружены расширенные корни, у 65,2%—изменения были симметричными. Смещений тени средостения не выявлено ни в одном случае. Положительный эффект при назначении глюкокортикоидов получен у всех больных, но в 25% случаях одновременно были назначены туберкулостатики, в одном — антибиотики широкого спектра действия.
Функциональная характеристика пациентов. При сравнении данные спиро-пневмотахографии у пациентов с подострым диссеминированным туберкулезом достоверно отличались от данных здоровых лиц. Так, ОФВ1 у больных был равен 65,2+3,6%, у здоровых—93,0+3,0% от должного (Р<0,01); МОС75—32,4%±3,1% против 70,0+3,6% (Р<0,01). Положи
тельный ответ на ингаляцию сальбутамола получен у всех пациентов.
Показатели больных легочным саркоидозом II стадии отличались от данных здоровых меньше. Так, ОФВ1 np/i саркоидозе был равен 73,2+5,5% (Р<0,05 относительно параметров здоровых), МОС75—42,7+3,7% (Р< <0,05).
Дифференциальная диагностика. Статистическое сравнение больных 2 групп выявило ряд существенных^ различий, которые могут быть полезны врачам-пульмонологам. Информативными признаками, ряд из которых отражен на рисунке (относительные проценты по каждому параметру), были следующими: мужчин с туберкулезом было 86,2%, с саркоидозом — 43,5% (Р<0,05), некурящих — соответственно 29,3% и 73,9% (Р<0,05), кашель с мокротой более 50 мл в сутки—у 55,2% против 0% (Р<0,01), нормальная температура тела — у 43,1% против 100% (Р<0,01), увеличение СОЭ более 15 мм/ч — у 72,2%! против 4,8% (Р<0,05), лейкоцитоз более 10 • 109/л — у 33,3% против 0% (Р<0,05), отсутствие рентгенологиче{ ских изменений в верхних отделах — 0% против 56,5% (Р<0,01), разнородность теней по гомогенности и интенсивности— у 74,1% против 4,3% (Р<0,01), пульс от 60 до 85% —у 43,1% против 87% (Р<0,01), положительный эффект при использовании туберкулостатиков—100% против 25% (Р<0,05).
По данным функционального исследования на приборе ЭТОН-01, спирографические параметры оказались недостаточно чувствительными и не показали достоверных различий по критерию Стьюдента, тогда как объемны^ скорости были различны. Так, пи'л объемной скорости выдоха (ПОС) при туберкулезе был равен 58,6+3,3%, при саркоидозе—76,8+6,0% от должного (Р<0,05), МОС50—37,7+3,1 % против 63,7+5,4% (Р<0,05).
Таким образом, путем компьютерного клинико-функционального сопоставления был создан условный образ протекания в условиях Татарстана подострого диссеминированного туберкулеза и саркоидоза II степени. Следует особо подчеркнуть локальную значимость любых клинико-статистических разработок и правомочности их внедрения в других регионах. Непрерывный процесс патоморфоза, определенный академиком А. Е. Рабухиным [1], по-разному протекающий в различных по экономическим, этнографическим и социальным признакам регионах, приводит к строгой локализации дифференциально-диагностических признаков. Внедрение систем «HELPER-2» и «FVD-1» в других регионах (внедрены в 32 точках*СНГ) и сопоставление их статистических отчетов позволят выявить универсальные и строго локализованные признаки изученных заболеваний. Но это — предмет дальнейших исследований.
Подобные пульмонологические системы успешно применяются за рубежом, что имеет как клиническое, так и педагогическое значение [4].

About the authors

A. A. Wiesel

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S.V. Kurashov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

M. F. Yaushev

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S.V. Kurashov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

M. E. Gurileva

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S.V. Kurashov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

O. V. Firsov

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S.V. Kurashov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

E. M. Galkov

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S.V. Kurashov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files