On the failure of sutures of ureterovesical anastomosis

Full Text

Несостоятельность швов мочеточнико-кишечных и мочеточнико-пузырных анастомозов относится к тяжелым послеоперационным осложнениям. Значение ишемического фактора в возникновении несостоятельности швов этих анастомозов ранее не рассматривалось, так как не было опубликовано данных о показателях кровяного давления в интрамуральных сосудах мочеточника в норме и в связи с оперативным вмешательством. Отдельные авторы считали, что мочеточник сохраняет кровоснабжение за счет интрамуральных сосудов после пересечения экстраорганных сосудов от уровня лоханки до мочевого пузыря [2]. Однако известны наблюдения некроза дистального отдела мочеточника в зоне анастомоза [1, 4].
В настоящей работе приведены результаты экспериментально-клинических исследований этого фактора в патогенезе несостоятельности швов с помощью адекватных методов.
Экспериментальные исследования выполнены на 15 собаках. Клинические обследования прошли 15 больных, перенесших резекцию мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом и 2 — после уретерокутанеостомии. Все операции произведены по поводу рака мочевого пузыря.
В эксперименте на собаках производили лапаротомию под эфирным наркозом. Обнажали мочевой пузырь и мочеточники. С помощью трансиллюминации изучали интрамуральную ангиоархитектонику мочеточника и мочевого пузыря. Во всех случаях у собак обнаружены по одной пузырной артерии с каждой стороны. Определяли кровяное давление в интрамуральных сосудах мочеточника до и после перевязки пузырных артерий и вены у места их отхождения. Замеры производили в следующих точках мочеточника: у нижнего полюса почки (верхняя треть мочеточника — ВТМ), над промонториумом напротив пункта вступления ветви артерии яичка в мочеточник (средняя треть мочеточника— СТМ), у стенки мочевого пузьг ря (нижняя треть мочеточника— НТМ), посередине между средней и нижней третью мочеточника (СНС). Одновременно измеряли системное и артериальное давление в обнаженной бедренной артерии с помощью аппарата М. 3. Сигала и А. И. Лисина [3, ].. В клинике системное давление определяли по Короткову на плече. Результаты измерений систолического и диастолического АД в интрамуральных сосудах мочеточника в эксперименте на 10 собаках представлены в табл. 1.
Оказалось, что АД в сосудах тазового отрезка мочеточника статистически значимо выше (Р <0,005), чем в сосудах верхних его отделов. На всем протяжении мочеточника обнаружен пульсирующий кровоток во внутристеночных сосудах мочеточника от нижних отделов в сторону верхних. Артериальное давление постепенно снижается во внутристеночных сосудах мочеточника от стенки мочевого пузыря до лоханки — градиент артериального давления (табл. 1).
После перевязки пузырной артерии и вены с одной стороны выше уровня отхождения мочеточниковой ветви от пузырной артерии наблюду лось снижение давления интрамуральных сосудов терминального отдела мочеточника. Обнаружен пульсирующий кровоток в тазовом отделе мочеточника от верхних отделов в сторону мочевого пузыря. В сосудах нижней трети мочеточника кровяное давление понизилось (Р<0,005), а на уровне мочеточниковой ветви артерии яичника — повысилось по сравнению с исходными показателями.
В интрамуральных сосудах верхней трети мочеточника гемодинамических нарушений после перевязки пузырных сосудов не обнаружено. Кровяное давление еще более снизилось в сосудах терминального отдела мочеточника после двусторонней перевязки пузырных сосудов.
В эксперименте нами изучена роль ишемического фактора в возникновении несостоятельности швов мочеточнико-пузырных анастомозов. У 5 собак во время формирования анастомоза с помощью арфонада снижали системное давление и исследовали кровяное давление в интрамуральных сосудах в зоне анастомоза. В шовной полосе мочеточника кровяное давление составляло 3,5±0,1/2,5+0,1 кПа, в интрамуральных сосудах шовной полосы мочевого пузыря — 4,5+0,1/3,5+ + 0,1 кПа при системном давлении, равном 9,5+0,2/6,0+0,1 кПа.
Системную гипотензию поддерживали после наложения анастомоза в пределах 9,5/6,0— 10,5/6,5 кПа в течение 2 — 2,5 часов, затем давление восстанавливали до нормальных показателей. У всех собак на 5 — 7-й день после операции установлена несостоятельность швов мочеточникопузырных анастомозов.
Аналогичные гемодинамические сдвиги во внутристеночных сосудах мочеточника констатированы нами и в клинике после перевязки пузырных сосудов.
Кровяное давление измеряли до и после перевязки пузырных артерий с мочеточниковой ветвью пузырной артерии в интрамуральных сосудах тазового отдела мочеточника в следующих точках: А — на уровне нижнего края общих подвздошных сосудов, В — в середине тазового отдела и С — у стенки мочевого пузыря (табл. 2).
Интрамуральное давление в сосудах мочеточника исследовали только на стороне пересечения этого органа перед формированием уретероцистоанастомоза. Определяли также кровяное давление в сосудах стенки мочевого пузыря. Оно было равно 16,5+ +0,1/10,0+0,1 кПа (системное давление — 17,5+0,1/10,5+0,1 кПа).
У всех больных, как и в эксперименте, был обнаружен пульсирующий кровоток из нижних отделов в сторону верхних, что свидетельствовало о более мощном кровоснабжении мочеточника из пузырных артерий. После перевязки пузырных артерий направление кровотока изменилось в сторону мочевого пузыря. Интрамуральное давление снизилось в середине тазового отдела мочеточника. Еще более низкие показатели кровяного давления оказались в сосудах мочеточника у стенки мочевого пузыря.
После резекции мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом у одного больного выявилась несостоятельность швов вследствие ишемического некроза мочеточника у шовной полосы. В этом случае после гемирезекции мочевого пузыря наложен уретероцистоанастомоз (интрамуральное давление в стенке мочевого пузыря — 16,6/ /10,0 кПа, кровяное давление в сосудах мочеточника — 5,3/4,0 кПа), системное давление при этом составляло 16,0/10,6 кПа. В ближайшем послеоперационном периоде возникла системная гипотензия (10,6/6,7 — 12/8 кПа), длившаяся 2,5 часа. Послеоперационный период осложнился некрозом терминального отрезка мочеточника в зоне анастомоза и несостоятельностью швов. Больной умер от уросепсиса.
У остальных 14 больных в шовной полосе установлено удовлетворительное интрамуральное давление, системной гипотензии не было. Осложнений не возникло.
У одного из 2 больных после уретерокутанеостомии в шовной полосе интрамуральное давление было низй ким (4,5/3,1 кПа) при нормальном системном давлении (16 кПа). Послеоперационный период осложнился некрозом мочеточника. Больной умер от уросепсиса.
Следовательно, в терминальном отделе мочеточника после перевязки пузырных артерий с мочеточниковой ветвью и пересечения мочеточника возникают нарушения кровоснабжения. Это обстоятельство следует учитывать при формировании мочеточнико-пузырных анастомозов для предупреждения несостоятельности швов ишемического генеза.

About the authors

M. R. Ramazanov

Kazan Institute for Advanced Training of Doctors named after V.I. Lenin; Dagestan Medical Institute; Dagestan Republican Oncological Dispensary

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files