Alcoholization of the Hasser's node and sensory root from temporal access in trigeminal neuralgia

Abstract

Trigeminal neuralgia is one of the most severe and common forms of facial pain syndrome. Its etiology is varied. Most researchers characterize trigeminal neuralgia as a complex process in which the focus of irritation in the afferent part of the nerve causes changes in the stem and subcortical structures in the form of foci of pathological activity manifested by paroxysms.

Full Text

Невралгия тройничного нерва — одна из наиболее жестоких и распространенных форм болевого синдрома лица. Этиология ее многообразна. Большинство исследователей характеризуют тригеминальную невралгию как сложный процесс, при котором очаг раздражения в афферентной части нерва вызывает изменения в стволовоподкорковых структурах в виде фокусов патологической активности, проявляющихся пароксизмами [1, 2].

Терапия заболевания является трудной задачей. Комплексное консервативное лечение, включающее антиконвульсантные препараты, оказывается эффективным лишь в 30—60% случаев [2, 5, 7]. Хирургическое лечение тригеминальной невралгии также далеко не всегда обеспечивает стойкий антальгический эффект. Эволюция способов лечения тригеминальной невралгии подробно освещена в известных работах [2, 4]. В последние годы получили распространение наименее травматичные, пункционные способы деструкции гассерова узла и чувствительного корешка тройничного нерва [8—10]. Однако и после упомянутый вмешательств в 8—43% наблюдений отмечаются рецидивы [2, 8], которые обусловлены, по-видимому, погрешностями, заложенными в пункционных методиках. Избежать их невозможно в -связи с многообразием топографоанатомических взаимоотношений чувствительного корешка и ганглия тройничного нерва. Этот недостаток корригируется путем оперативного вмешательства под контролем зрения.

Целью исследования являлась разработка способа деструкции гассерова узла и чувствительного корешка из височного доступа, а также оценка его лечебного эффекта при невралгии тройничного нерва.

Методика вмешательства сводится к следующему. Под наркозом с использованием искусственной вентиляции легких выполняется костнопластическая трепанация в височной области. Предпочитаем подковообразный разрез, окаймляющий область прикрепления височной мышцы. Линия разреза кожи над скуловой дугой не должна пересекать проекцию верхней ветви лицевого нерва. Мягкие ткани рассекаются до кости. Из 4 или 5 фрезевых отверстий выпиливается костно-надкостнично-мышечный лоскут и откидывается к ушной раковине в одном блоке с кожно-апоневротическим слоем. Затем дополнительно выполняется резекция нижнего края чешуи височной кости по направлению к основанию средней черепной ямы. Твердая мозговая оболочка вскрывается подковообразным разрезом, основание лоскута обращено кверху. В результате такого доступа можно осмотреть передние отделы пирамиды височной кости, большую часть основания средней черепной ямы, базальную поверхность височной доли мозга.

Перед ревизией указанных образований с целью профилактики травматизации мозга нередко возникает необходимость уменьшить, его объем. Для этого кратковременно производим интенсивную гипервентиляцию легких и выводим спинномозговую жидкость посредством поясничного прокола. До мобилизации основания височной доли следует осмотреть место сближения сигмовидного и верхнего каменистого синусов (синусный угол). С большой частотой в этой области обнаруживаются переходящие мозговые вены, повреждение которых может вызвать значительное кровотечение и затруднить дальнейшее выполнение вмешательства. При необходимости указанные сосуды легко коагулируются. Базальная поверхность височной доли мозга прикрывается влажными ватными полосками и отодвигается от основания средней черепной ямы шпателем, который в дальнейшем удерживается помощником или ретрактором. Далее осматривается твердая мозговая оболочка, прикрывающая переднюю поверхность пирамиды височной кости. В области медиального отрезка последней видно поле ветвления узла тройничного нерва. Кзади от него, близко к гребню пирамиды, расположена мекелева полость, границы которой легко лоцируются с помощью пуговчатого зонда.

Следующий этап вмешательства — выполнение алкоголизации гассерова узла и чувствительного корешка тройничного нерва. В зависимости от необходимости преимущественного выключения какой-либо из ветвей V нерва определяется место прокола крыши мекелевой полости. Так, для более глубокой денервации зоны, имеющей отношение к III ветви нерва, крыша мекелевой полости перфорируется иглой у наружной ее границы. При необходимости денервировать территорию, относящуюся к I ветви, вкол иглы умещается к медиальной границе полости. Контролем пункции мекелевой полости, кроме ощущения проваливания, является получение ликвора. Игла в области вкола обкладывается по периметру отжатой влажной узкой марлевой турундой или ватной полоской. В мекелеву полость вводится 0,3 — 0,5 мл 1% раствора новокаина, спустя 2 мин — 0,3 мл 80° спирта. Операционное поле обильно промывается физиологическим раствором. Из раны выводится игла, турунда и ватные полоски, прикрывающие базальную поверхность височной доли мозга. Тщательно контролируется гемостаз. Рана в обратном порядке послойно зашивается наглухо.

Для наибольшей достоверности оценки терапевтического, эффекта способа проанализированы отдаленные результаты оперативных вмешательств, выполненных по изложенной выше методике с 1966 по 1970 г. При подборе больных для хирургического лечения исходили из принципа нарастающего радикализма, который предполагает комплексное использование арсенала лечебных мероприятий в направлении увеличения их сложности при отсутствии терапевтического эффекта. В течение указанного периода было прооперировано 36 больных (15 женщин и 21 мужчина в возрасте от 28 до 72 лет) с невралгией тройничного нерва, которым не удавалось облегчить страдания систематически проводимой консервативной терапией, многократными алкоголизациями ветвей V нерва, а также термодеструкцией гассерова узла и чувствительного корешка нерва (у 21). Все больные были нетрудоспособными Продолжительность заболевания колебалась от 5 до 32 лет (5 лет — у 2 больных, до 10 — у 24, свыше 20 — у 10). Правый тройничный нерв был поражен у 29 больных, слева болевые пароксизмы локализовались у 7. Изолированного поражения I ветви V нерва не было, II ветви констатировано у 5 пациентов, III — у 2. Сочетанное вовлечение в процесс I—II, II—III ветвей, I—II—III ветвей тройничного нерва было отмечено соответственно у 2, 23 и 4 больных.

Обследование больных в предоперационном периоде включало изучение соматического и неврологического статусов, рентгенографию черепа (мозгового и лицевого скелетов), визуализацию, подоболочечных пространств и системы желудочков головного мозга (пневмоцистерно- и пневмоэнцефалографию).

Среди неблагоприятных факторов, непосредственно предшествующих заболеванию, отмечались переохлаждение лица (8), общее переохлаждение (5), заболевание зубов (5), гайморит (3). Косвенным свидетельством этиологической значимости воспалительного процесса являлся арахноидит, обнаруженный у 17 из 26 больных .при проведении пневмографии. Часть пациентов (15) начало заболевания не связывала с какими-либо причинами. Сопутствующими процессами были атеросклероз сосудов головного мозга (21) и гипертоническая болезнь (8). Результаты рентгенографического обследования в предоперационном периоде позволили исключить острые воспалительные заболевания придаточных пазух носа, хронические продуктивные процессы в костях лицевого скелета. У значительной части больных (27) обнаружено утолщение и уплотнение кости в зоне выходных отверстий каналов II и III ветвей V нерва на стороне поражения. Локализация указанных изменений коррелировала с местом и числом (по 12 и более в течение 3—5 лет) выполненных алкоголизаций периферических ветвей тройничного нерва. В то же время сужение костных каналов и реактивные изменения их стенок этиологически значимы в возникновении заболевания [2, 3, 6].

Клиническая картина невралгии тройничного нерва у больных соответствовала известным классическим представлениям о заболевании. Она включала болевые пароксизмы, боль невритического характера, выраженные нарушения болевой, температурной и тактильной чувствительности в границах иннервации пораженных ветвей V нерва, вегетососудистый синдром. Таким образом, всех больных оперировали в невритической стадии заболевания.

Приступы невралгии прекратились тотчас после операции у абсолютного большинства больных (32), у 4 пациентов редкие пароксизмы болей продолжались в течение еще 3 — 5 дней. На протяжении нескольких суток пациенты жаловались на головную боль, тошноту, общую слабость, затруднение при раскрывании рта. После алкоголизации гассерова узла и чувствительного корешка V нерва у пациентов на соответствующей половине лица развивались или углублялись расстройства болевой и температурной чувствительности до уровня анестезии; выпадение тактильной чувствительности отмечалось преимущественно в границах иннервации II и III ветвей. Ко времени выписки из стационара у 27 из 36 оперированных глубина нарушений тактильной чувствительности уменьшалась, появлялся роговичный рефлекс, прекращалось слезотечение. Заметно уменьшалась выраженность вегетативных расстройств, исчезали гиперемия кожных покровов и гиперсаливация. В Числе послеоперационных осложнений могут быть названы лишь гипостатическая пневмония (2), тромбофлебит нижних конечностей (3), которые были устранены соответствующей терапией. Через 16—27 сут после оперативного вмешательства все больные были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Катампез известен у 27 пациентов (12 женщин, 15 мужчин), из них 21 пациент был обследован в условиях поликлиники; сведения об остальных 6 больных получены от родственников. Продолжительность отдаленных наблюдений составляет 4—18 лет (до 10 лет — у 6 пациентов, до 15 — у 12, до 18 — у 9).

Рецидивов приступов невралгии после операции не было. Лишь один обследованный спустя 14 лет обращался за медицинской помощью в связи с появлением болей невритического характера в зоне иннервации алкоголизированного гассерова узла. Болевой синдром у него легко купировался консервативной терапией. Нарушения болевой чувствительности до глубины анестезии выявлены у 19 из 21 обследованного преимущественно в зонах иннервации II и III ветвей V нерва в областях бывших курковых полей; здесь же по-прежнему отмечались выпадения температурной чувствительности. Тактильная чувствительность и корнеальные рефлексы сохранялись у всех обследованных. Неловкость при открывании рта, возникшая в связи с операцией, исчезала в течение 1 — 1,5 мес. Заметных асимметрий в сокращении жевательной мускулатуры в дальнейшем не определялось, за исключением 3 обследованных с атрофией жевательных мышц, имевшей место в предоперационном периоде.

Лица, не достигшие пенсионного возраста ко времени выполнения хирургического вмешательства, через 2—3 мес после него возвратились к трудовой деятельности по специальности.

ВЫВОДЫ

1. Методика алкоголизации гассерова узла и чувствительного корешка V нерва из височного доступа отличается высокой эффективностью и радикализмом.
2. Достигнутые результаты обусловлены, по-видимому, более полной блокадой периферической афферентации, вызванной деструкцией клеток ганглия тройничного нерва.
3. Алкоголизация гассерова узла и чувствительного корешка V нерва, выполняемая из височного доступа, может быть рекомендована для лечения невралгии тройничного нерва, не поддающейся методам консервативной терапии, включая способы пункционной деструкции.