Therapy of myocardial infarction with metabolic agents

Abstract

The aim of the present work was to study in dynamics the concentration of connective tissue metabolites (free and peptide-bound oxyproline) in patients with myocardial infarction at different stages of in-hospital rehabilitation when using metabolic agents as part of complex therapy: free crystalline amino acid solution - alvesin-nova (GDR) in combination with the anabolic steroid retabolol.

Full Text

Инфаркт миокарда вызывает серьезное поражение не только мышечной ткани сердца, но и соединительнотканной стромы этого органа [5]. По изменению концентрации структурного элемента коллагена, его своеобразного биохимического маркера — аминокислоты оксипролина — можно оценивать глубину и направленность процессов, происходящих в соединительной ткани вовлеченного в патологический процесс органа [2]. Результаты патоморфологических и биохимических исследований свидетельствуют о значительном повышении уровня свободного оксипролина в крови в первые дни возникновения инфаркта миокарда [3, 4]. Доказана прямая корреляция между подъемом в циркулирующей крови уровня свободного оксипролина и степенью деструкции коллагена [1, 9]. Белковосвязанные или пептидные формы оксипролина, напротив, прямо связаны с повышением интенсивности синтетических, репаративных процессов в соединительной ткани [4, 8]. Рубцевание пораженного инфарктом сердца сопровождается большой скоростью использования пептидных форм оксипролина на пластические нужды. Динамичность и обратимость реакции образования молодого коллагена, его нестойкость — второй фактор, объясняющий увеличение уровня белковосвязанного оксипролина при разрастании соединительной ткани и рубцевании [10, 11]. Однако прижизненная сценка состояния обмена соединительной ткани, в частности коллагена, при инфаркте миокарда одновременно по уровням свободного и пептидносвязанного оксипролина до сих пор почти не проводилась, при этом использование данного двойного биохимического теста для определения эффективности терапии в литературе вообще не нашло отражения.

Целью настоящей работы являлось изучение в динамике концентрации метаболитов соединительной ткани (свободного и пептидносвязанного оксипролина) у больных инфарктом миокарда на различных этапах внутригоспитальной реабилитации при использовании в составе комплексной терапии средств метаболического действия: раствора свободных кристаллических аминокислот — альвезина-нового (ГДР) в комбинации с анаболическим стероидом ретаболилом.

Под наблюдением находилось 86 больных инфарктом миокарда. 54 человека (мужчин — 42, женщин — 12, возраст — 37—60 лет) составили основную группу. У 18 из них был диагностирован трансмуральный инфаркт миокарда, у 22 — крупноочаговый. Явления сердечной недостаточности в той или иной форме имели место у 37 больных. 32 пациента (мужчин — 28, женщин — 4, возраст — 42— 60 лет) были включены в контрольную группу. У 23 человек констатировано трансмуральное и крупноочаговое поражение сердечной мышцы, у 13 — сердечная недостаточность. Больным контрольной группы была проведена традиционная комплексная терапия, пациентам основной группы дополнительно были назначены средства метаболического действия.

Альвезин-новый представляет собой раствор, содержащий 9 незаменимых и 4 заменимые аминокислоты; общая концентрация свободных аминокислот — 40 г/л, сорбитола — 100 г/л, 35 мэкв Na⁺, 35 мэкв К+, 5 мэкв Mg^{+ +} . Аминокислота оксипролин в альвезине отсутствует. Введение препарата осуществляли непо- средственио с момента поступления больного в стационар инфузионно со скоростью 25 — 30 капель в минуту (в течение 4—6 ч), 300—500 мл препарата на одно введение, затем ежедневно в течение 5 суток. Анаболический стероид ретаболил вводили в дозе- 50 мг инъекционно 1 раз в 3 — 4 сут (6—8 инъекций на курс).

У всех обследованных больных дважды в первые сутки ежедневно на протяжении первой недели, а затем 1 раз в неделю в течение всего срока пребывания в клинике в пробах венозной крови определяли уровень свободного и пептидносвязанного оксипролина [7]. Параллельно в пробах венозной крови, взятых из кубитальной вены в те же сроки острого периода, находили активность креатинфосфокиназы (КФК). У больных с локализацией инфаркта миокарда на передней и переднебоковой стенке осуществляли прекардиальное картирование с регистрацией потенциалов на аппарате «Мингограф-34». Из исследования были исключены лица, страдающие системными заболеваниями соединительной ткани, туберкулезом, циррозом печени и острыми воспалительными заболеваниями. Больным обеих групп кортикостероидные препараты не назначали.

Полное исчезновение болей или значительное их ослабление уже в первые 24 ч лечения отмечалось у 88,8% больных основной группы и у 75% больных контрольной. У больных основной группы наблюдалась меньшая длительность болевого синдрома. На 2-е сутки заболевания начальный болевой приступ сохранялся у 2 (3,7%) из них, возобновлялся однократно при продолжительности более 5 мин у 8 (14,8%), неоднократно повторялся у 4 (7,4%). В контрольной же группе ангинозный синдром на 2-е сутки был у 4 (12,5%), рецидивы боли (неоднократные более 2 раз и длительные — более 5 мин)— у 8 (25%). Количество инъекционных наркотических анальгетиков, применявшихся в первые 2 сут заболевания у одного больного, оказалось в основной группе достоверно меньшим, чем в контрольной.

Было отмечено также некоторое позитивное влияние средств метаболического действия на нарушения ритма. Так, за время первой инфузии аритмия (в основном экстрасистолии) исчезла у 36 (66,7%) больных основной группы и лишь у 13 (40,6%) в контрольной, в течение всего лечебного курса—соответственно у 46 (85,2%) и 19 (59,4%).

Положительный эффект средств метаболического действия наблюдался и при явлениях сердечной недостаточности. Кроме того, суточный диурез увеличился в среднем по группе на 0,7 л по сравнению с аналогичным показателем в контроле.

Ни у одного из больных при инфузиях альвезина-нового не возникали аллергические, пирогенные или токсические реакции, было лишь незначительное снижение аппетита (у 4).

В последующие дни применения средств метаболического действия (2—5-е сутки), а также в отдаленном периоде (5 — 30-е сутки) у 5 (9,3%) больных основной группы возник рецидив заболевания. Повторный отек легких развился у 3 (5,5%), нарушения ритма на 2—5-е сутки — у 25 (46,3%), на 5—30-е сутки—у 6 (11,1%). Формирование аневризмы сердца отмечено у 7 (13,0%) пациентов. Умерло 5 (9,3%) больных. В контрольной группе рецидив заболевания имел место у 4 (12,5%), повторный отек легких — у 3 (9,4%), нарушение ритма на 2—5-е сутки — у 16 (50%) и на 5—30-е сутки — у 8 (25%). Умерло 4 (12,5%) больных.

При исследовании ЭКГ-картограмм в 20% случаев наблюдалась полная нормализация сегмента 2ST в течение 7 суток. У остальных больных ЭКГ-картограммы показали более значительное, чем в контроле, уменьшение суммарного отклоненения сегмента от изоэлектрической линии и числа отведений с отклонениями сегмента nST (рис. 1).

Рис. 1. Динамика сегмента ST и суммарной площади патологического зубца Q картограммы у лиц, получавших специальную терапию (I), и в контрольной группе (II).

Условные обозначения: а — до первой инфузий препарата, б — после инфузии. За 100% принят максимальный суммарный подъем сегмента ST картограммы при поступлении больного. За 100% принята максимальная суммарная площадь патологического зубца Q картограммы.

Звездочка — статистически достоверное снижение показателя по сравнению с максимальным значением (Р<0,05).

С целью контроля изменений в зоне некроза и ее распространения была изучена суммарная площадь патологического зубца Q (SSQ) картограммы. У больных основной группы близкое к максимальному (98%) увеличение площади зубца было зарегистрировано уже на 3-hJ сутки заболевания (рис. 1) с дальнейшей стабилизацией на этом уровне; в контрольной группе увеличение 2SQ до 97% отмечалось на 5-е сутки заболевания со стабилизацией до 7 суток.

Таким образом, комплексное лечение больных инфарктом миокарда с использованием средств метаболического действия оказывает существенное позитивное влияние на клиническое течение, основные осложнения и исход заболевания, что, по-видимому, связано с репаративным действием применявшихся средств, потенцированием синтетических процессов с первых часов заболевания.

Уровень пептидносвязанного оксипролина в основной группе имел тенденцию к повышению на протяжении всего периода наблюдения (за исключением лишь 1-х суток болезни). Особого внимания заслуживает его ранний резкий подъем в крови (7—14-е сутки заболевания), более высокий уровень (на 14—28-е сутки), чем в контрольной группе (рис. 2В), а также опережающее по сравнению с контролем возвращение к исходным, близким к норме, значениям к 35—42-м суткам заболевания.

Показатели прекардиального картирования (2ST, nST) отражали более раннюю нормализацию ЭКГ у больных основной группы, следовательно, не столь длительное и, возможно, менее сильное действие фактора повреждения при инфаркте миокарда при использовании средств, усиливающих синтез белка. Особый интерес вызывает динамика показателя 2SQ, характеризующаяся ранней стабилизацией.

Изменения концентрации свободного и пептидносвязанного оксипролина крови носили в целом однонаправленный характер как в основной, так и в контрольной группах. Острый период заболевания сопровождался высоким уровнем свободного оксипролина, причем его максимальное значение у больных основной группы отмечалось раньше — на 2-е сутки заболевания (в контрольной — на 3-и сутки) и по абсолютной величине было несколько выше — 4,0 мкг/мл (в контроле — в среднем 3,8 мкг/мл), что, возможно, отражало большую тяжесть заболевания и значительность зоны поражения в миокарде. Нормализация этого показателя (рис. 2А) наступала в основной группе заметно раньше (на 5-е сутки), чем в контрольной (на 7-е сутки). Важно также отметить, что у больных обеих групп обнаружена довольно тесная прямая корреляция концентрации в крови свободного оксипролина и активности креатинфосфокиназы.

Рис. 2. Динамика свободного и пептидносвязанного оксипролина у лиц основной и контрольной групп.

Условные обозначения: А — динамика уровня свободного оксипролина; В — динамика уровня пептидносвязанного оксипролина; I — основная группа, II — контрольная группа; а — до применения альвезина в 1-е сутки заболевания; б — после инфузии.

Звездочки — различия между показателями основной и контрольной групп статистически достоверны (Р<0,05).

Результаты велоэргометрической пробы на 25 — 30-й день инфаркта миокарда показали достоверное повышение Толерантности к физической нагрузке у больных основной группы по сравнению с контрольной (соответственно 56,2=1=4,9 и 36,3± ±8,3 Вт).

В работе была изучена к:вязь низкой толерантности к физической нагрузке в ходе этой пробы с темпом формирования постинфарктного рубца, маркером которого служит уровень пептидносвязанного оксипролина. Была проанализирована концентрация данного показателя у 8 больных (основная группа) и у 9 (контроль) с низкой (25 Вт) толерантностью к физической нагрузке. В большинстве наблюдений (у 6 больных основной и 8 — контрольной группы) уровень пептидносвязанного оксипролина оказался значительно выше (3,6±0,3 мкг/мл), чем у больных с более высокой (75 Вт и выше) толерантностью к физической нагрузке (2,2±0,4 мкг/мл).

Низкая толерантность к нагрузке имела место и при нормальном уровне этого показателя (у 3).

Итак, изучение динамики содержания в крови свободного и пептидносвязанного оксипролина позволило выявить следующую закономерность: значительное повышение свободного оксипролина в остром периоде заболевания прямо коррелировало с тяжестью клинического течения, а также с активностью креатинфосфокиназы крови. В основной группе наблюдалась более быстрая, чем в контроле, нормализация уровня свободного оксипролина. Все эти данные подтверждают значимость определения содержания названного показателя как индикатора деструктивных процессов в соединительной ткани миокарда в остром периоде инфаркта.

В подостром периоде заболевания имело место увеличение уровня пептидносвязанного оксипролина как маркера репарации пораженного миокарда, причем у больных, получавших средства метаболического действия, его концентрация возрастала раньше, достигала больших значений и нормализовалась быстрее, чем в контроле, что обусловлено, очевидно, прямым репаративным действием применявшихся средств. Высокая толерантность к физической нагрузке у больных основной группы также может быть связана с применением средств метаболического действия. У больных инфарктом миокарда с низкой толерантностью к физической нагрузке был обнаружен повышенный по сравнению со среднегрупповым показателем уровень свидетельствует о замедлении рубцевания миокарда.