Локальная криотерапия в травматологии и ортопедии: обзор современных подходов и перспектив клинического применения

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Локальная криотерапия (ЛКТ) — физиотерапевтический метод лечения воспалительных процессов, травм, заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, реабилитации после хирургических вмешательств. Метод основан на кратковременном воздействии низких температур на участки тела с целью достижения терапевтических эффектов [1].

В основе механизма действия ЛКТ лежит комплекс физиологических реакций, возникающих в ответ на воздействие холода [2–4]. К ним относятся:

• вазоконстрикция — cужение кровеносных сосудов в области воздействия, приводящее к уменьшению кровотока и снижению воспалительного процесса [5];
• анальгезия — снижение болевой чувствительности за счёт замедления проведения нервных импульсов и высвобождения эндорфинов [6];
• противовоспалительное действие — уменьшение выработки медиаторов воспаления, таких как простагландины и цитокины [7, 8];
• миорелаксация — cнижение мышечного спазма и напряжения [4].

С появлением новых технологий — бесконтактного воздействия охлаждёнными газами, дополнительной компрессии и контроля температуры кожи — повысилась эффективность криопроцедур и расширились возможности метода. Однако совершенствование протоколов лечения остаётся актуальной проблемой [6, 9, 10].

Одним из ключевых аспектов ЛКТ является выбор режима его выполнения, который должен обеспечивать терапевтический эффект при минимальном риске побочных реакций. Это основано на стимулирующем воздействии умеренных доз стрессоров, недостаточных для нанесения вреда организму и реализуется через контролируемые воздействия, позволяющие безопасно достичь терапевтического эффекта [11].

Цель работы — анализ современных публикаций по применению ЛКТ в травматологии и ортопедии для систематизации представлений об имеющихся подходах в клинической практике и основных трендах развития применения данного метода.

Новизна исследования заключается в систематическом анализе современных клинических подходов к ЛКТ и механизмов их воздействия на основании данных международной практики и научных публикаций. Полученные результаты позволят обосновать перспективные направления разработки оптимизированных протоколов.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ

Заболевания суставов сопровождаются поражением синовиальной оболочки, суставного хряща, связок, сухожилий и костной ткани [12]. ЛКТ применяется для уменьшения воспаления, снятия болевого синдрома, улучшения функционального состояния суставов и уменьшения приёма анальгетика [13–15]. В табл. 1 представлены ключевые моменты клинических исследований при лечении таких заболеваний, как остеоартрит коленного сустава [13, 14], остеоартроз тазобедренного и коленного суставов [6, 15], ревматоидный артрит коленного сустава [16] и кистей рук [17], энтезит нижних конечностей при спондилоартрите [18], а также тендинит вращательной манжеты плеча [19], локтевого сустава [20] и ахиллова сухожилия [21].

 

Таблица 1. Клинические исследования по применению локальной криотерапии при заболевании суставов

Table 1. Clinical studies on the use of local cryotherapy in joint diseases

Заболевание (область)	Пациенты (n)	Метод ЛКТ/ доп. лечение	Количество сеансов/ время воздействия	Зона/режим	Результаты	Источник
ОА коленного сустава	30	Циркулирующая  (АГТ-01, КриоТехноМед) + диклофенак	1×10/30 мин	Верхний заворот коленного сустава/снижение t в тканях сустава за 15 мин с 32 до 14 °С, далее поддержание t	В течение 3 мес после ЛКТ — снижение боли при движении и в покое, отсутствие симптомов синовита (100% ремиссия в трёх группах), сопоставимо с внутрисуставными ГКС. После 3 мес — рост синовита. Минимум рецидивов (13%) у группы с 90 мин воздействия к концу года	[13]
	30		1×10 дней/60 мин
	30		1×10 дней/90 мин
	18	Гелевый пакет (48×15×0,5 см) + ЛФК	3×8 нед/20 мин	Вокруг сустава/нач. t −18 °C	Уменьшение боли и увеличение функции через 2 и 3 мес по сравнению с группами без ЛКТ	[14]
ОА тазобедренного сустава	20	Азотная криотерапия + кинезиотерапия	1×10 дней/3 мин	Бедро/t −150 °C	Статистически значимое уменьшение боли после криотерапии. Наибольший эффект — в группе ЛКТ (по сравнению с общей криотерапией); обезболивающее и функциональное действие	[15]
ОА коленного и тазобедренного сустава	30	Пакеты со льдом	1×12 дней/20–25 мин	Колено или грушевидная мышца и боковая область бедра/нач. t −12..14 °C	Все способы ЛКТ положительно влияли на течение заболевания. Отказ от лечения: 6% (непереносимость холода), 16% (диклофенак — ЖКТ побочные эффекты). В группе крио-СМТ — флебит. Купирование боли: 3 ч. До купирования у диклофенака — 3 ч, для других принято равной времени процедуры	[6]
	30	Ледяной компресс + СМТ- терапии (одновременно)	1×12 дней/10–12 мин
	30	Воздушная	1×12 дней/4–6 мин	Те же зоны/на расстоянии 3–4 см, на 1 дм2 кожи — 0,5–1 мин. 3–4 поля, скорость 1370–1550 л/мин, t −30 °С
	30	Гипербарическая терапия CO₂	1×12 дней/45–75 с	Те же зоны/5–6 см, лабильно по 15–16 с на поле, 3–4 поля, t −78 °С
РА коленного сустава	1	Пакеты со льдом	1/30 мин	t 0 °С, перерыв 15 мин	Положительный эффект на боль и функцию колена после однократного воздействия	[16]
РА руки	15	Воздушная (Cryo 6)	1/10 мин	Тыльная и ладонная стороны/t −30 °С, по 5 мин с каждой стороны	Значительное и немедленное снижение боли и увеличение силы хвата в течение 1 ч ЛКТ без существенной разницы от способа. Временное обезболивание без снижения активности заболевания	[17]
	15	Массаж льдом	1/10 мин	Те же зоны/t 0 °С, по 5 мин с каждой стороны
Энтезит стопы при спондилоартрите	1	Компрессионная (Cryotool) + ЛФК	2×5 нед/20 мин	Левая стопа/лёгкая компрессия	Положительное влияние ЛКТ в комплексе с ЛФК. Может быть альтернативой местному/системному лечению при длительном применении	[18]
Тендинит (вращательная манжета плеча)	21	Пакеты со льдом + кинезиотейпирование, ЛФК	5×3 дня/20 мин	t 0 °С	Кинезиотейпирование и криотерапия эффективны в комбинации с домашними упражнениями	[19]
Тендинит (эпикондилит локтевого сустава)	28	Азотная (Kriopol R)	1/3 мин	Латеральный надмыщелок и предплечье/10 см, лабильно, t −160 °С	Немедленное уменьшение боли, улучшение безболезненности захвата, повышение мышечного возбуждения	[20]
Тендинит (ахиллово сухожилие)	30	Компрессионная (KoldBlue)	1/30 мин	Средняя часть сухожилия/прерывисто: 3×10 мин с перерывами по 10 мин, t 0 °С	Снижение капиллярного кровотока, восстановление насыщения кислородом через 2 мин после согревания, снижение венозного давления — улучшение микроциркуляции	[21]

Примечание. ОА — остеоартрит; РА — ревматоидный артрит; ЛКТ — локальная криотерапия; ЛФК — лечебная физкультура; СМТ — синусоидальные модулированные токи; ГКС — глюкокортикоиды; t — температура; CO₂ — углекислый газ.

 

Исследования показали, что применение ЛКТ при заболеваниях суставов способствует выраженному снижению боли, улучшению функции и уменьшению потребности в анальгетиках. Независимо от применяемого метода (контактного или бесконтактного), положительные эффекты отмечаются как после однократного воздействия, так и после курсов лечения. Наиболее устойчивый результат достигается при курсовом применении (6–24 сеанса) с длительностью процедур от 20 до 90 мин, что подтверждено рядом клинических работ [6, 13–19].

Однократное применение ЛКТ приводит к быстрому снижению болевых ощущений и временному улучшению функционального состояния суставов [17]. Независимо от метода эффект длится до 3 ч, причём чем ниже температура, тем быстрее достигается обезболивание [6]. Холод оказывает воздействие на нервные окончания, снижая их возбудимость и замедляя передачу болевых импульсов [22]. Кроме того, вазоконстрикция уменьшает кровоток и секрецию медиаторов воспаления, способствуя снижению отёка и боли [5, 22].

Проведение ЛКТ курсами способствует достижению длительной ремиссии. Зафиксировано снижение интенсивности боли и ремиссия синовита на 3 мес после контактной аппаратной ЛКТ продолжительностью 30–90 мин. У пациентов, проходивших 90-минутные процедуры, частота рецидивов через год была значительно ниже [13]. Это может быть связано с более глубоким охлаждением тканей в зоне поражения, что усиливает терапевтический эффект [23]. H.A. Mohammed Sadiq и соавт. выявили достоверно более выраженное снижение болевого синдрома и улучшение функциональных показателей суставов в группе ЛКТ (8 нед, 3 сеанса в неделю) при оценке через 2–3 мес по сравнению с контрольной группой [14].

В ряде исследований ЛКТ применялась в комплексе с другими методами физиотерапии и лечебной физкультурой [14, 18, 19]. В этих случаях снижение болевого синдрома, достигнутое благодаря ЛКТ, позволяло пациентам выполнять более активные движения во время лечебной физкультуры, что, в свою очередь, способствовало ускорению восстановления [14, 18, 19]. Таким образом, терапевтический эффект не может быть однозначно отнесён исключительно к ЛКТ, поскольку он обусловлен совокупным воздействием нескольких методов.

Кроме того, исследования, проведённые W. Douzi и соавт., были направлены на изучение изменений состава синовиальной жидкости коленного сустава у пациентов с артритом после применения ЛКТ. Полученные данные показали, что использование криопакетов приводит к статистически значимому снижению концентрации воспалительных маркеров (IL-6, IL-1β и VEGF), что подтверждает наличие выраженного противовоспалительного действия ЛКТ [7, 8].

Кроме того, в ряде систематических обзоров [24, 25] проанализирована эффективность крио- и термотерапии при остеоартрите и ревматоидном артрите. Показано, что ЛКТ помогает снижать острую боль и воспаление, уменьшая уровни провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-1β, TNF-α), особенно при использовании температур ниже 10 °C. Термотерапия, напротив, улучшает кровообращение и способствует восстановлению тканей, что делает её более подходящей для контроля хронической боли и улучшения функции суставов. Yu. Yao и соавт. [24] отмечают, что криотерапия демонстрирует более высокую эффективность в острой воспалительной фазе, в то время как термотерапия предпочтительна для лечения хронического болевого синдрома и восстановления суставной функции. L. Brosseau и соавт. [25] установили, что массаж льдом обеспечивает более выраженное уменьшение отечности при остеоартрите по сравнению с термотерапией.

Таким образом, ЛКТ является важным компонентом комплексного лечения заболеваний суставов, демонстрируя потенциал в облегчении симптомов и улучшении функционального состояния [6, 13–21]. Исследование, проведённое В.П. Терешенковым и соавт., указывает на то, что длительное воздействие ЛКТ (от 30 до 90 мин) при температуре от 0 до 10 °C может быть более эффективным [13]. Кроме того, данные другого исследования, выполненного K. Knobloch и соавт., свидетельствуют о возможном преимуществе прерывистой криотерапии по сравнению с непрерывной, что требует дальнейшего изучения для определения оптимальных режимов применения [21].

Эффективность ЛКТ при длительном или прерывистом воздействии может быть связана с более глубоким охлаждением внутренних биотканей и воздействием на локализацию воспалительного процесса [23]. Тем не менее существенным ограничением рассмотренных работ является гетерогенность используемых методов ЛКТ и протоколов, что не позволяет провести сравнительный анализ и установить зависимость между параметрами охлаждения и клиническими исходами (см. табл. 1). Следовательно, для определения оптимальных режимов воздействия, длительности курсов и разработки научно обоснованных протоколов реабилитации с применением ЛКТ необходимы дальнейшие перспективные исследования с чётко определёнными критериями включения и стандартизированными методами оценки эффективности.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Результаты анализа клинических исследований, посвящённых применению ЛКТ в период реабилитации после различных операций на суставах представлены в табл. 2. Основными целями назначения ЛКТ являлись снижение послеоперационной боли, уменьшение объёма принимаемых анальгетиков и ускорение функционального восстановления [26, 27]. В частности, были рассмотрены случаи применения ЛКТ после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТКА) [26–31], реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) [9, 32], частичной менискоэктомии [33] и операций на плечевом суставе [34]. В рассмотренных исследованиях применялись различные контактные способы ЛКТ, включая циркулирующие (с компрессией и без), а также гелевые пакеты и пакеты со льдом. Лечение, как правило, начиналось в период пребывания пациента в стационаре и проводилось с перерывами от 20 до 120 мин в течение дня и длительным ночным перерывом [9, 27, 29, 31, 32, 34], либо назначалось в виде 2–5 ежедневных сеансов [26, 28, 30, 33]. В комплекс лечения также входили приём анальгетиков, другие методы физиотерапии [26, 34], инъекции транексамовой кислоты [29], инъекции витамина D [30] и приём нефопама [9]. В результате применения ЛКТ обеспечивалось снижение интенсивности боли [9, 30, 31] и кровопотери [29], уменьшение потребности в анальгетиках [26, 27, 34], увеличение амплитуды движений и функции сустава [26, 27, 30, 33], а также уменьшение отёка [30, 33].

 

Таблица 2. Клинические исследования по применению локальной криотерапии в период реабилитации после операции на суставах

Table 2. Clinical studies on local cryotherapy used for rehabilitation after joint surgery

Операция/ область	Пациенты (n)	Способ ЛКТ/ доп. лечение	Количество сеансов/ время воздействия	Зона/режим	Результат	Источник
ТКА (с 1-го дня операции)/коленный сустав	193	Компрессионная (Zamar Therapy Cube)/физиотерапия, анальгетик	4×3 дня/2 ч	Колено/t 10 °C	Снижение боли и потребности в анальгетиках, ускоренное восстановление функций	[26]
	30	Гелевые пакеты/CPM, анальгетик	1 день — 20 мин × перерывы 30 мин; далее — неконтролируемо	Колено/нач. t −18°C, замена пакета каждые 4 ч	Снижение анальгезии по требованию. Боль <2 баллов по ВАШ. Большее сгибание (98 против 91°), меньший отёк	[27]
	30		Со 2 дня после операции — неконтролируемо
	52	Компрессионная (бандаж U-sport)/анальгетик	5 раз в день/20 мин	Колено/нач. t −18°C	—	[28]
	100	Циркулирующая (Evercryo)/транексамовая кислота, анальгетик	7 дней после операции/90 мин каждые 120 мин	Колено/t 0 °C, лёд каждые 4 ч	Улучшение функции, снижение боли, отёка, кровопотери, p-LOS без увеличения серьёзных осложнений. Боль и отёк колена были одинаковыми в группах криотерапии независимо от инъекции транексамовой кислоты	[29]
	100	Компрессионная/витамин D	4×7 дней/30 мин	Колено/t 0°C	Краткосрочные улучшения; витамин D усиливает эффекты через 1 и 3 мес	[30]
	36	Гелевые пакеты (Nexcare™)/анальгетик	Непрерывно	Передняя часть коленного сустава до середины надколенника/нач. t −17°C, смена через 6 ч	Лучший эффект по снижению боли через 8 ч. Наибольшее уменьшение отёка — при циркуляции через 72 ч	[31]
	36	Циркулирующая (Aircast®)/анальгетик		То же/t 0°C, смена через 6 ч
	36	Гелевые пакеты в чехле (×3, Nexcare™)/анальгетик		То же/нач. t −17°C, смена через 6 ч
Реконструкция ПКС (с 1-го дня операции)/коленный сустав	360	Компрессионная прерывистая (CryoNov®)/нефопам внутрь, анальгетик	5 дней, ночь — перерыв/30 мин вкл. — 30 мин выкл.	Бандаж/t 0 °C, низкая компрессия	В группе прерывистой компрессии — быстрое снижение боли по ВАШ в день операции и на 3-й день. ЛКТ привела к более быстрому восстановлению уровня боли, чем в контрольной группе	[9]
	418	Компрессионная статическая (Igloo®)/нефопам в/в, анальгетик	5 дней, ночь — перерыв/30 мин — перерыв 2 ч
	8	Гелевые пакеты (370×290 мм)	12 ч/20 мин — перерыв 100 мин	Нач. t −12,2±1,5 °C	Контролируемая ЛКТ приводит к более эффективному охлаждению внутренних тканей и соизмеримому охлаждению поверхности кожи в сравнении с гелевыми пакетами. Поддержание температуры при циркуляционном ЛКТ было более плавным и эффективным с точки зрения используемой энергии	[32]
	12	Циркулирующая (CTS100)	12 ч непрерывно	t 9–13 °C
Частичная менискэктомия/ коленный сустав	31	Пакеты со льдом	3×10 дней	Колено/t 0 °C	Компрессионная ЛКТ показала более положительную динамику восстановления функционального состояния, чем применение пакетов со льдом	[33]
	32	Компрессионная (GIOCO CRYO — 2)		Вокруг колена/t 0 °C
Операция на плече (с 1-го дня операции)/ плечевой сустав	102	Компрессионная (Game Ready GRPro 2.1 с бандажом ATX)/физиотерапия, анальгетик	2 дня непрерывно/30 мин — перерыв 60 мин, ночью — при необходимости; затем 2×день	Плечо/t 1–4°C, низкая прерывистая компрессия, на 3-й день — средняя	Меньше анальгетиков и лучше самооценка функции через 2 нед	[34]
ТКА (на 3–10-е сутки)/коленный сустав	21	Гипербарическая CO2/ЛФК, CPM	2 раза в день — 6×2 недели/3 мин	Колено/t −78 °С, на расстоянии 10 см, лабильно	ЛКТ улучшает сгибание (115,69 против 100,75°), снижает боль, отёк, улучшает походку	[35]
	20	Компрессионная (Game Ready®)/массаж, физиотерапия, ЛФК	3×21 день/30 мин	Бандаж (Game Ready)/t 4 °C, низкая компрессия	ЛКТ лучше криопакетов: компрессионная криотерапия улучшила пассивное сгибание колена, меньше боль и выпот	[36]
	20	Гелевая пакеты (Actipoche®)/массаж, физиотерапия, ЛФК		Вокруг коленного сустава/нач. t −18 °C
ТКА (3-й этап реабилитации)/ коленный сустав	30	Воздушная (FRIGOSTREAM)/электростимуляция, массаж	1×10/5 мин	Четырёхглавая и икроножная мышцы/ t −32 °C, 10 см, лабильно	Улучшение микроциркуляции, устранение отёка, усиление эффекта электростимуляции	[37]
	30	Воздушная (КриоДжет 200)/ЛФК	1×10/6–8 мин	Те же зоны/ t −30 °C, 9–10 см, овально-щелевая насадка, мощн. 7–8 ед.	Снижение боли, воспаления, вазокорригирующий эффект, улучшение подвижности и качества жизни	[38]

Примечание. ТКА — тотальное эндопротезирование коленного сустава; ПКС — передняя крестообразная связка; ЛКТ — локальная криотерапия; ЛФК — лечебная физкультура; CPM — непрерывная пассивная мобилизация (Continuous Passive Motion); ВАШ — визуальная аналоговая шкала боли; в/в — внутривенно; t — температура; CO₂ — углекислый газ.

 

В рассмотренных исследованиях ЛКТ применялась в виде длительных сеансов, особенно в первые сутки после операции, когда наблюдается усиление боли, отёка и скопление крови и синовиальной жидкости в суставе. Холодовая терапия, используемая для купирования этих симптомов, оказывала обезболивающее и противоотечное действие [30, 31], а также способствовала вазоконстрикции и уменьшению кровопотери [29]. Исследование M.C. Chen и соавт. показало, что применение ЛКТ непосредственно после операции приводит к значительно большей амплитуде сгибания и меньшему отёку коленного сустава по сравнению с началом терапии на 2-й день, что может быть связано с более эффективным подавлением воспалительной реакции и улучшением микроциркуляции [27].

Результаты исследований подчёркивают важность выбора оптимального метода контактной ЛКТ [30, 33, 36]. K. Chareancholvanich и соавт. установили что увеличение площади охлаждения, охватывающей не только коленный сустав, но и часть четырёхглавой и икроножной мышц, приводит к более значительному снижению боли в раннем послеоперационном периоде (через 8 ч после операции), а применение циркулирующей ЛКТ по сравнению с гелевыми пакетами способствует более эффективному уменьшению отёка в более позднем периоде (через 72 ч) [31]. Важно отметить, что циркулирующая криотерапия обеспечивает более глубокое охлаждение внутренних тканей по сравнению с гелевыми пакетами [31]. Также показана большая эффективность компрессионной ЛКТ по сравнению с ледяными пакетами при применении по 15 мин 3 раза в день в течение 10 дней [33], что позволяет рекомендовать её для более длительного использования в реабилитационном периоде.

Таким образом, на основании рассмотренных данных, наиболее эффективной послеоперационной тактикой может являться применение контактной циркулирующей и компрессионной криотерапии, начиная непосредственно после хирургического вмешательства и продолжая в течение всего стационарного периода в режиме непрерывного охлаждения (с небольшими перерывами). При этом для повышения эффективности обезболивания рекомендуется охватывать не только сустав, но и прилегающие мышцы [31, 36].

В ряде исследований рассматривалось применение ЛКТ после ТКА и выписки из хирургического отделения [35, 36]. Учёные изучали гипербарическую ЛКТ углекислым газом в течение 3 мин [35], а также сравнивали компрессионную ЛКТ и гелевые компрессы, применяемые по 30 мин [36]. Процедуры проводились 2–3 раза в неделю в течение 2–3 нед.

Ограниченная подвижность коленного сустава после операций нередко приводит к снижению физической активности и асимметричной нагрузке на конечности, что подчёркивает важность ранней реабилитации. ЛКТ способствует снижению боли и отёка, облегчая восстановление функции. Исследования показали, что применение ЛКТ позволяет достичь лучших результатов по снижению боли, уменьшению выпота и улучшению амплитуды движений по сравнению с традиционными методами, такими как гелевые пакеты [35, 36]. Основные механизмы действия ЛКТ связаны с уменьшением температуры тканей, замедлением передачи болевых импульсов, снижением воспаления и отёка [39–41]. Кроме того, охлаждение улучшает активацию четырёхглавой мышцы и уменьшает артрогенное мышечное торможение [42].

По оценкам до 25% пациентов испытывают умеренную или сильную боль в колене через 3 мес после ТКА [37], что подчёркивает важность восстановления функциональности и борьбы с болевым синдромом не только в ранний период, но и на более поздних этапах реабилитации. В связи с этим исследована эффективность ЛКТ после ТКА на позднем этапе [37, 38]. Пациентам проводилось 10 ежедневных сеансов воздушной ЛКТ в сочетании с лечебной физкультурой и электростимуляцией четырёхглавой мышцы. Авторы отметили значительное снижение боли, улучшение подвижности сустава и уменьшение отёка [38], что свидетельствует о сохранении положительного эффекта ЛКТ в долгосрочной перспективе.

Таким образом, ЛКТ играет важную роль в предоперационном и послеоперационном восстановлении, в т. ч. после ТКА, способствуя обезболиванию, снижению отёка и улучшению функции сустава как в ранний, так и в поздний реабилитационный периоды.

ТРАВМЫ СУСТАВОВ И КОСТЕЙ

ЛКТ широко применяется в лечении травм суставов и костей, способствуя уменьшению воспаления и боли на ранних стадиях [43]. Механизм действия ЛКТ включает сужение кровеносных сосудов и уменьшение притока крови к поражённому участку, что позволяет ускорить процесс заживления [5]. При повреждениях суставов часто наблюдается поражение связочного аппарата, мягких тканей и костей, а также скопление синовиальной жидкости [44]. Основной целью реабилитации после травм является увеличение функциональности сустава, уменьшение боли и ускорение возвращения пациента к нормальной жизни [45] или тренировочному процессу для спортсменов [46].

В исследовании M. Waldén и соавт., посвящённом постепенно возникающей боли в ахилловом сухожилии у профессиональных футболистов мужского пола, были описаны локализация, процедуры обследования, диагностика и лечение [47]. Травмы мышц и сухожилий доминировали в структуре травматизма. В рамках наблюдения за 47 элитными клубами УЕФА в течение 2013–2018 гг. за пять сезонов было зарегистрировано 4364 травмы, из которых 95 (2,2%) имели повреждение ахиллова сухожилия в качестве основного диагноза. Среди методов нехирургического лечения, включающих лечебную физкультуру и различные виды физиотерапии, наиболее распространёнными были ЛКТ и эксцентричные тренировки, применяемые в 72% случаев каждая [47].

Несмотря на широкое применение ЛКТ в спортивной медицине для лечения мягкотканных повреждений, критический анализ существующей литературы ставит под сомнение её эффективность в заживлении тканей у людей [48]. Целью работы S. Racinais и соавт. было оценить влияние ЛКТ на восстановление мягких тканей, основываясь на данных, полученных как в исследованиях на животных, так и в ограниченном количестве исследований с участием людей [48]. Методология исследования включала систематический обзор литературы, в ходе которого проанализированы 452 исследования, включая одно исследование на людях и 26 исследований на животных. Результаты показали, что ЛКТ может уменьшить боль в первые 6 ч после травмы, однако её применение более 12 ч способно привести к негативным последствиям из-за возможных задержек в восстановлении тканей. В исследованиях на животных обнаружено, что ЛКТ ограничивает воспаление и замедляет регенерацию тканей, а также снижает уровень PGE2 в сухожилиях. Авторы делают вывод о том, что, несмотря на популярность ЛКТ, научные доказательства её эффективности в заживлении мягких тканей у людей остаются недостаточными. S. Racinais и соавт. подчёркивают важность дальнейших исследований с участием людей для уточнения протоколов применения ЛКТ и определения её роли в процессе восстановления после спортивных травм [48].

 

Таблица 3. Клинические исследования по применению локальной криотерапии при травмах

Table 3. Clinical studies on the use of local cryotherapy in injuries

Травма (область)	Пациенты (n)	Способ ЛКТ/доп. лечение	Количество сеансов/время воздействия	Зона/режим	Результат	Источник
Голеностопный сустав, 3-й этап восстановления	100	Криообёртывание — 1–5 день; массаж льдом — 6–10, 26–30 день; компрессионная — 11–15, 21–25 день; общая (криосауна — 16–20 день)/ЛФК, физиотерапия	Для ЛКТ — 2 раза в день; для общей — 1 раз в день (всего 30 дней)/15 мин; 10 мин; 20 мин; 3 мин — соответственно	Для ЛКТ — голеностоп/t 0 °C; для общей — всё тело	По сравнению с группой, у которой был стандартный протокол реабилитации, в экспериментальной группе отмечено более сильное увеличение обхвата голени, гибкости, длины шага и скорости ходьбы	[49]
Растяжение связок голеностопного сустава, 1 нед	101	Компрессионная	3×7 дней/10 мин	Голеностоп/t 0 °C	Включение терапевтических упражнений совместно с ЛКТ привело к значительному улучшению краткосрочной функции голеностопного сустава	[50]
Растяжение связок голеностопного сустава	46	Пакеты со льдом (20×20 см)	3 дня после травмы каждые 2 ч/20 мин	Голеностоп/t 0 °C	При применении прерывистой и непрерывной ЛКТ не было существенной разницы с точки зрения функции, отёка или боли в состоянии покоя. Однако прерывистая показала большее снижение субъективной боли при активности через неделю после травмы	[51]
	43		3 дня после травмы каждые 2 ч/20 мин	Голеностоп/ t 0 °C, перерыв 10 мин
Растяжение подколенного сухожилия (коленный сустав)	19	Пакеты со льдом/домашнее лечение	5×6 дней/20 мин	Болезненная точка в области подколенного сухожилия/t 0 °C	Контактная ЛКТ совместно с растяжкой показала лучшие показатели функциональности и пассивного разгибания	[52]
	18	Пакеты со льдом/статическая растяжка (одновременно), домашнее лечение

 

В табл. 3 представлены основные результаты клинических исследований по применению ЛКТ после травм. Были рассмотрены травмы голеностопного сустава [49–51] и растяжение подколенного сухожилия [52]. Растяжение связок вызывает кратковременную неподвижность и потерю функции с риском долгосрочных проблем и повторных травм [51]. В представленных исследованиях применялись контактные способы ЛКТ, проводимые по 3–6 раз в день непосредственно после травмы в течение 3–7 дней [50–52] и 2 раза в день на 3-м этапе реабилитации в течение 30 дней [49].

В исследовании L. Sefiddashti и соавт. изучалась эффективность контактной ЛКТ с использованием ледяных компрессов как в покое, так и в сочетании со статической растяжкой [52]. Было установлено, что дополнительная растяжка во время процедуры приводит к улучшению показателей функциональности и пассивного разгибания, при этом не было выявлено существенных различий в активном разгибании и боли в обеих группах [52]. Кроме того, C.M. Bleakley и соавт. проводили сравнение непрерывного прикладывания пакетов со льдом и варианта с 10-минутным перерывом во время сеанса [51]. Прерывистая ЛКТ после лёгкого или умеренного растяжения связок голеностопного сустава существенно снизила уровень субъективной боли при активном движении через неделю после травмы по сравнению с непрерывной, однако не было выявлено существенной разницы с точки зрения функции, отёка или боли в состоянии покоя [51].

В целом применение ЛКТ приводит к увеличению гибкости, длины шага, скорости ходьбы [49], функциональности сустава, пассивного и активного разгибания, уменьшению боли и отёка [51, 52]. Включение упражнений в комплекс лечения с ЛКТ способствует улучшению функции голеностопного сустава в краткосрочной перспективе [50]. Таким образом, ЛКТ в сочетании с физическими упражнениями ускоряет восстановление и позволяет раньше приступить к тренировочному процессу.

N.K. Sferopoulos описал случаи осложнений после неправильного применения ЛКТ у четырёх детей в возрасте 10–13 лет, получивших тяжёлые спортивные травмы (двое — футбол, двое — волейбол) [53]. У всех пациентов диагностированы повреждения мягких тканей, и для купирования болевого синдрома была назначена ЛКТ. Однако в результате нарушений техники применения ЛКТ (слишком длительное использование охлаждающего спрея и непосредственное нанесение ледяного пакета на кожу без защитной прокладки) у всех пациентов на 2-й день появились признаки холодовых ожогов: покраснение, волдыри, боль и припухлость. При повторном обследовании во всех случаях выявлены переломы, что свидетельствует о недостаточной первичной диагностике. Автор делает вывод о том, что осложнения были вызваны несоблюдением стандартных мер безопасности, что, вероятно, связано с интенсивной болью, обусловленной основной патологией [53]. Описанные N.K. Sferopoulos случаи-осложнения после неправильного применения ЛКТ наглядно демонстрируют необходимость строгого соблюдения протоколов и мер безопасности при проведении ЛКТ, особенно в педиатрической практике.

Таким образом, для достижения максимального эффекта при лечении травм с применением ЛКТ необходимо сочетать её с лечебной физкультурой и растяжкой, что способствует ускоренному восстановлению функциональности сустава и снижению болевого синдрома. ЛКТ рекомендуется применять непосредственно после травмы, используя прерывистую компрессионную методику для улучшения микроциркуляции и уменьшения отёка. При этом крайне важно строго контролировать параметры воздействия и соблюдать меры предосторожности для предотвращения холодовых ожогов.

УСКОРЕНИЕ ЗАЖИВЛЕНИЯ ТРАВМ КОСТЕЙ

В ряде исследований была изучена методика применения ЛКТ для стимуляции регенерации костной ткани на моделях дефектов кортикального слоя бедренной кости мышей или крыс [54–56]. D. Castano и соавт. в своём исследовании снижали температуру бедренной кости до 19 °C посредством ежедневного 15-минутного погружения конечности в воду при температуре 4–6 °C. Через 28 дней было зафиксировано увеличение регенерации костной ткани. Предполагается, что усиление остеогенеза может быть связано с активацией VEGF-рецепторов, возможно, вследствие кратковременной гипоксии, вызванной холодом [54]. Согласующиеся результаты были получены M. Zakaria и соавт.: 28-дневный курс ежедневных ледяных ванн приводил к статистически значимому усилению регенеративных процессов в костной ткани по сравнению с контролем [56].

A.V. Shakurov и соавт. предложили иную методику ЛКТ, использующую аппарат «Холод-01» (Еламед, РФ). Данный прибор оснащён модулем Пельтье с охлаждающей головкой диаметром 50 мм, обеспечивающим воздействие в течение 7 мин [55]. Данный подход приводит к снижению температуры внутри биоткани на глубине 5 мм на 5,3 °C. В группах, подвергшихся ЛКТ, наблюдалась более зрелая стадия формирования костной структуры: через 6 нед. в контрольной группе сохранялись исходные контуры дефекта, в то время как в группе, получавшей ЛКТ, фиксировалось полное закрытие дефекта. Авторы пришли к выводу, что применение 7-минутной ЛКТ дважды в неделю оказывает положительное влияние на заживление костей [55].

M. Zakaria и соавт. также рассмотрели модели перелома бедренной кости и кортикального дефекта [57]. Было установлено, что воздействие холода ускоряет дифференцировку остеобластов, повышает активность щелочной фосфатазы (ALP) и стимулирует синтез и минерализацию костного матрикса. M. Zakaria и соавт. предполагают, что ключевую роль в этих процессах играют каналы TRPA1 и TRPM8, активирующие репаративные механизмы и вазоконстрикцию, усиливающиеся в условиях гипоксии. Увеличение концентрации VEGF стимулирует ангиогенез, необходимый для формирования костной ткани, а регуляция RBM3 и PGC-1α способствует адаптации костных клеток к холоду и усилению остеогенеза, что в совокупности раскрывает потенциал холодовой терапии в лечении костных повреждений [57].

При лечении дефектов значительных размеров предлагается комбинированный подход, включающий ЛКТ в сочетании с использованием имплантатов, покрытых биоактивными материалами [58, 59], или костной крошки [60, 61]. Предварительные результаты апробации ЛКТ в сочетании с пинами (винтами) с покрытиями оказались положительными, однако на данном этапе возможно говорить лишь о пилотном исследовании. Для получения надёжных выводов, основанных на количественных данных, необходимо проведение дополнительных исследований.

ОБСУЖДЕНИЕ

Обзор клинических и доклинических исследований подтверждает широту применения ЛКТ в травматологии и ортопедии. ЛКТ эффективно используется в лечении заболеваний суставов, реабилитации после травм (включая спортивные) и после хирургических вмешательств на суставах.

При лечении заболеваний суставов ЛКТ способствует уменьшению воспаления, снижению болевого синдрома и улучшению их функционального состояния, позволяя уменьшить потребность в анальгетиках. Доказана её эффективность в достижении ремиссии синовита, продолжительность которой зависит от параметров охлаждения. Однократное применение приводит к немедленному обезболивающему эффекту длительностью не менее трёх часов. Однако нет единого мнения о продолжительности и частоте курса лечения, что требует дальнейших исследований для определения оптимальных протоколов.

Применение ЛКТ возможно назвать эффективным элементом послеоперационного ведения пациентов, перенёсших различные хирургические вмешательства, такие как ТКА, реконструкция передней крестообразной связки, частичная менискэктомия и операции на плече. В клинической практике ЛКТ целесообразно применять вплоть до выписки пациента из хирургического отделения, а также амбулаторно. Перспективной тактикой представляется непрерывное контактное охлаждение при температуре выше 0 ºС с короткими перерывами, охватывающее как сустав, так и прилегающие мышечные ткани. Данный подход направлен на снижение послеоперационной боли, ускорение функционального восстановления и уменьшение потребности в анальгетиках. Учитывая, что в первые дни после операции происходит активное накопление крови и синовиальной жидкости, непрерывная терапия, направленная на устранение этих симптомов и послеоперационной боли, представляется особенно важной.

На более поздних этапах реабилитации ЛКТ также играет важную роль. Она способствует уменьшению отёка и увеличению амплитуды движений в коленном суставе (сгибание и разгибание). Уменьшение болевого синдрома и отёчности, достигаемое с помощью ЛКТ, позволяет начать раннюю активизацию укрепления коленного сустава и восстановление его функциональности посредством лечебной физкультуры. Следует отметить, что ЛКТ остаётся актуальной даже на поздних этапах реабилитации, в частности, у пациентов, испытывающих интенсивную боль через 3 мес после ТКА. В таких случаях частота применения ЛКТ постепенно снижается до ежедневных процедур.

При суставных травмах, в частности, спортивного генеза, ЛКТ также находит широкое применение. Результатом процедур является улучшение функционального состояния сустава, уменьшение боли и отёка. Курсовое применение ЛКТ может способствовать более быстрому возвращению спортсменов к тренировочному процессу. Наибольшая эффективность при лечении травм с применением ЛКТ достигается при её сочетании с лечебной физкультурой и упражнениями на растяжку. ЛКТ рекомендуется применять непосредственно после травмы для купирования воспалительной реакции. Однако следует тщательно дозировать и контролировать воздействие, чтобы избежать риска холодовых ожогов, особенно у детей.

Во всех рассмотренных областях применения ЛКТ эффекты достигаются за счёт криовоздействия на обмен веществ и на нервную систему, что способствует раннему восстановлению функциональной активности. Наиболее чёткие рекомендации касаются способов, продолжительности, частоты и условий применения ЛКТ в послеоперационном периоде. Представляется целесообразным проведение дополнительных исследований, направленных на определение оптимальных режимов ЛКТ, обеспечивающих максимально возможное снижение температуры повреждённых тканей, в особенности синовиальной жидкости, при сохранении безопасности процедуры.

ЛКТ продемонстрировала перспективные результаты в доклинических исследованиях, в частности, при лечении переломов и дефектов кортикальной части бедренной кости мышей и крыс, существенно ускоряя процесс заживления. Выставлена гипотеза, что усиление остеогенеза под воздействием ЛКТ может быть обусловлено активацией VEGF-рецепторов. Иммунная и костная системы совместно используют множество молекул, в связи с чем сигналы передаются на иммунную систему, которая играет важнейшую роль при восстановлении костной ткани, в т. ч. в тех локациях, на которые криовоздействие не оказывалось. Тем не менее следует учитывать, что результаты, полученные в исследованиях на животных, не могут быть напрямую экстраполированы на человека из-за различий в метаболических особенностях мышечной ткани, толщине кожного покрова и других анатомических характеристиках. В связи с этим для подтверждения эффективности и безопасности ЛКТ в стимуляции остеогенеза у людей необходимо проведение дальнейших клинических исследований перед внедрением в широкую практику. Однако применение ЛКТ может быть перспективно в лечении сложных случаев, при переломах с замедленной консолидацией, в комплексном лечении суставов, переломов у пациентов с сопутствующими заболеваниями, нарушающими процессы нормальной регенерации кости. Идея состоит в том, чтобы стимулировать заживление кости в домашних условиях с использованием стандартного медицинского оборудования, чтобы снизить риск несращений и улучшить результаты её восстановления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛКТ является эффективным компонентом комплексного лечения заболеваний суставов, послеоперационной реабилитации (например, после эндопротезирования и реконструкции связок) и спортивных травм на различных этапах восстановления. Ключевые эффекты ЛКТ включают уменьшение воспаления и болевого синдрома, улучшение функционального состояния суставов и снижение потребности в анальгетических препаратах.

Частота проведения ЛКТ варьирует в зависимости от стадии реабилитации: в острой фазе после травмы или оперативного вмешательства рекомендуется более частое применение для контроля воспалительной реакции и синовита, в дальнейшем частота процедур постепенно снижается. Особенно эффективным представляется сочетание ЛКТ с лечебной физкультурой, поскольку уменьшение боли и отёка позволяет увеличивать нагрузку на конечность и достигать большей амплитуды движений, тем самым способствуя укреплению мышечного аппарата и повышению функциональности сустава.

Перспективным направлением является использование ЛКТ в лечении повреждений костей, что подтверждается результатами доклинических исследований. Однако для внедрения данной методики в клиническую практику необходимы дополнительные исследования.

Таким образом, ЛКТ обладает значительным потенциалом, но требует дальнейшего изучения для оптимизации режимов применения в различных клинических случаях. Необходимы дальнейшие исследования для разработки персонализированных протоколов применения ЛКТ с учётом индивидуальных особенностей пациентов, целей терапии и характера патологии. Будущие исследования должны быть направлены на совершенствование режимов воздействия (интенсивность, длительность, частота), а также на оценку безопасности применения ЛКТ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. П.А.В. — разработка концепции исследования, проведение исследования, работа с данными, написание черновика, пересмотр и редактирование рукописи; С.Н.Ю. — разработка концепции исследования, проведение исследования, работа с данными, написание черновика, пересмотр и редактирование рукописи; Ш.А.В. — разработка концепции исследования, проведение исследования, работа с данными, написание черновика, пересмотр и редактирование рукописи; Б.Е.Г. — разработка концепции исследования, работа с данными, написание черновика, пересмотр и редактирование рукописи; Б.А.В. — разработка концепции исследования, работа с данными, написание черновика, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Благодарности. Авторы выражают благодарность РМАНПО и РНИМУ им. Н.И. Пирогова за ценные консультации, оказанные в процессе подготовки данной работы.

Источник финансирования. Исследование проведено при финансовой поддержке Российского научного фонда: грант РНФ № 24-79-10153 (https://rscf.ru/project/24-79-10153) — в рамках исследований заболеваний и травм суставов, предоперационной и послеоперационной реабилитации; грант РНФ № 20-79-10190 (https://rscf.ru/project/23-79-50005/) — в рамках исследований травм костей.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима, новые данные не собирали и не создавали.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали три внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: P.A.V.: conceptualization, investigation, data curation, writing—original draft, writing—review & editing; S.N.Yu.: conceptualization, investigation, data curation, writing—original draft, writing—review & editing; Sh.A.V.: conceptualization, investigation, data curation, writing—original draft, writing—review & editing; B.E.G.: conceptualization, investigation, data curation, writing—original draft, writing—review & editing; B.A.V.: conceptualization, investigation, data curation, writing—original draft, writing—review & editing. All authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Acknowledgments: The authors would like to express their gratitude to the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education and the Pirogov Russian National Research Medical University for valuable consultations provided during the preparation of this work.

Funding sources: The study was conducted with financial support from the Russian Science Foundation with RSF grants No. 24-79-10153 (https://rscf.ru/project/24-79-10153) and No. 20-79-10190 (https://rscf.ru/project/23-79-50005/) awarded for research into joint diseases, injuries, and preoperative and postoperative rehabilitation.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this work.

Data availability statement:  The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, as no new data was collected or created.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this paper.

Provenance and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The review process involved three external reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

Об авторах

Александр Васильевич Пушкарев

Московский государственный технический университет им. Н.Э. Баумана (национальный исследовательский университет); Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: pushkarev@bmstu.ru
ORCID iD: 0000-0002-1737-7838
SPIN-код: 5796-8324

канд. техн. наук, ведущий инженер, отдел 3.1, и.о. зав., каф. медицинской техники

Россия, 105005, Москва, ул. Лефортовская набережная, д. 1; 125993, Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

Наталия Юрьевна Саакян

Московский государственный технический университет им. Н.Э. Баумана (национальный исследовательский университет)

Email: saakyan@bmstu.ru
ORCID iD: 0000-0001-6799-5450
SPIN-код: 4390-3138

студент, инженер, отдел 3.1

Россия, 105005, Москва, ул. Лефортовская набережная, д. 1

Алексей Валерьевич Шакуров

Московский государственный технический университет им. Н.Э. Баумана (национальный исследовательский университет)

Email: shakurov@bmstu.ru
ORCID iD: 0000-0001-6110-8101
SPIN-код: 1894-4707

д-р техн. наук, заведующий, отдел 3.1

Россия, 105005, Москва, ул. Лефортовская набережная, д. 1

Евгений Геннадьевич Бычков

Московский государственный технический университет им. Н.Э. Баумана (национальный исследовательский университет)

Email: bychkov.eg@bmstu.ru
ORCID iD: 0000-0002-2050-5298
SPIN-код: 5499-9080
ResearcherId: J-4948-2015

канд. техн. наук, старший научный сотрудник, отдел 3.1

Россия, 105005, Москва, ул. Лефортовская набережная, д. 1

Антонина Валентиновна Буторина

Московский государственный технический университет им. Н.Э. Баумана (национальный исследовательский университет); Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: avbutorina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8465-0593
SPIN-код: 8832-1995

доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, отдел 3.1, профессор, каф. реабилитации, спортивной медицины и физической культуры

Россия, 105005, Москва, ул. Лефортовская набережная, д. 1; 117513, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1

Список литературы

Дополнительные файлы