Фибронектин в раневом отделяемом как критерий течения раневого процесса

Полный текст

В хирургической практике для оценки течения раневого процесса применяют большое число методов [3], однако поиск более информативных тестов выявления характера течения раневого процесса и репаративной регенерации продолжает оставаться актуальным. Одним из направлений этого поиска является количественное определение в раневом отделяемом специфических компонентов, участвующих в репаративной регенерации тканей. К числу таких методов относится обнаружение в раневом отделяемом белка [2], коллагена и его производных [12], гликозаминогликанов [13] и пр.

В последние годы внимание исследователей, занимающихся вопросами заживления фибронектина в неосложненном процессе и позволяет сделать ряд заключений о его связи с репаративной регенерацией.

Появление фибронектина в ране в 1-й день после операции согласуется с результатами других авторов [14], которые, используя метод иммунофлюоресценции, выявляли качественно фибронектин в раневом цитоцентрифуга те уже в первые часы после повреждения тканей. Поскольку раневой экссудат по клеточному и белковому составу в 1-й день почти идентичен крови, обнаруженный фибронектин происходит преимущественно из крови, излившейся в рану. Более низкая его концентрация в экссудате по сравнению с кровью (средняя концентрация в плазме в норме около 300 мкг/мл) объясняется включением фибронектина в состав кровяного сгустка, а также связыванием с продуктами распада тканей, внеклеточным и внутриклеточным расщеплением под действием протеаз. Последующее увеличение концентрации данного белка в раневом отделяемом по времени совпадает с накоплением в ране нейтрофилов, макрофагов и появлением небольшого количества фибробластов [4]. Все эти клетки являются продуцентами фибронектина, а следовательно, наряду с экссудацией плазмы, наиболее вероятным его источником. В последующие дни экссудация белков плазмы-крови уменьшается, а клеточный состав раневого отделяемого меняется таким образом, что облигатные фагоциты вытесняются фибробластами, которые синтезируют коллаген, замещающий фибрин и образующий первичный матрикс — основу рубца. К этому времени фибронектин в значительной степени утрачивает свое значение как опсонин, а концентрация его растворимых форм прогрессивно уменьшается. Таковы в самом общем виде механизмы, которые могут лежать в основе закономерного изменения уровня фибронектина в раневом отделяемом при неосложненном течении раневого процесса.

 

 

Рис. 1 а, б. Динамика уровня фибронектина в раневом отделяемом. Обозначения: незаштрихованные столбцы— неосложненное течение, заштрихованный косыми линиями — фаза гидратации, заштрихованный перекрестными линиями — фаза дегидратации.

 

В тех случаях, когда течение раневого процесса осложняется гнойным воспалением, описанный характер изменения концентрации фибронектина в раневом отделяемом нарушается: на высоте нагноения, независимо от того, на какой день после операции оно развивается, в экссудате выявляется низкая концентрация фибронектина (39,8 ± 6,5 мкг/мл). Ликвидация гнойного очага сопровождается повышением содержания этого белка в экссудате (до 100,6 ± 8,0 мкг/мл, Р < 0,001), которое коррелирует с клиническими признаками нормализации раневого процесса (рис. 16). Повышение концентрации фибронектина наблюдалось после разведения краев раны, проведения хирургической обработки и лечения антисептиками параллельно со стиханием воспалительных изменений в ране. Грануляции приобретали ярко-красный цвет, становились плотными, мелкозернистыми, без признаков воспаления и гнойного отделяемого; появлялась интенсивная краевая эпителизация.

У 4 больных старше 70 лет (двое с нагноением операционной раны после аппендэктомии и двое с термическим ожогом II—IIIа степени), несмотря на проведение интенсивной консервативной терапии с включением пиримидиновых производных (метилурацил, пентоксил), грануляции оставались бледно-розового цвета, с налетом фибрина; склеивания краев раны не наблюдалось, краевая эпителизация была замедленной. Уровень фибронектина в раневом экссудате у этих больных составлял в среднем 12,4 ± 4,6 мкг/мл, что было достоверно меньше, чем у лиц молодого возраста, у которых в фазе дегидратации содержание фибронектина равнялось 100,6 ± 8,0 мкг/мл (Р < 0,001).

Для подтверждения взаимосвязи между течением раневого процесса при деструктивном аппендиците и концентрацией фибронектина в раневом экссудате приводим наблюдения за 2 больными разных возрастных групп: у одного из них был благоприятный исход заболевания, у другого — затяжное осложненное течение.

Г., 15 лет, поступил в отделение неотложной хирургии 23.05.84 г. через 2 сут от начала заболевания с диагнозом: острый аппендицит. Анализ крови: л.—15,5 • 10⁹ в 1 л, п.— 8%, с.— 82%, мои.— 3%, лимф.— 7%. Анализ мочи патологических изменений не выявил. Опер'Ирован через 2 ч с момента поступления. Разрезом Волковича—Дьяконова вскрыта брюшная полость, где обнаружен гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит. Произведена типичная аппендэктомия инвагинационным лигатурным способом. Брюшная полость тщательно осушена. Через отдельный прокол к ложу червеобразного отростка подведена дренажная трубка. С учетом инфицированное™ операционной раны во время операции на кожу вместе с подкожной клетчаткой наложены провизорные швы, а затем асептическая повязка. В послеоперационном периоде через 7 дней вскрыт подапоневротический абсцесс. Больной получал антибактериальную терапию, делались перевязки с раствором фурацилина, диоксидина. 05.06.84 г. из раны появилось обильное сеоозно-гнойное отделяемое: грануляции бледно-розового цвета, покрыты фибрином. Концентрация Фибронектина в раневом экссудате составляла 12.5 мкг/мл. Анализ крови: л.—13.3 • 10⁹ в 1 л, п.— 5%, с.— 8%, мон.— 2%. лимф.— 11%. Моча без отклонений от нормы.

Анализ крови от 15.06.84 г.: л.— 5,7- 10⁹ в 1 л, и.— 3%, с.— 79%, э.— 1%, мон.— 2%, лимф.— 15%. Анализ мочи патологии не выявил. Рана значительно уменьшилась в размерах: наблюдалось достаточно прочное срастание глубоколежаших краев раны; грануляции красного цвета, мелкозернистые: определялась выраженная краевая эпителизация. 18.06.84 г. рана зажила вторичным натяжением, ее размеры составляли 1X0.5 см. Уровень фибронектина в раневом экссудате равнялся 87.5 мкг/мл. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Таким образом, низкое содержание Фибронектина на высоте нагноения сменилось у больного Г. его повышением, которое по времени совпало с клиническим улучшением заживления раны.

С.. 72 лет, прооперирована в отделении неотложной хирургии 16.08.84 г. по поводу деструктивного аппендицита. Была произведена типичная аппендэктомия без дренирования брюшной полости Больная выписана 23.08.84 г. после снятия швов в удовлетворительном состоянии. Заживление раны было первичным натяжением. Ломя 27.08.84 г. появились умеренная припухлости и гиперемия в области послеоперационного рубца, незначительные боли пои ходьбе. К врачу за помощью не обращалась. 31.08.84 г. края раны частично разошлись и появился гной. Больная обратилась к врачу и 01.09.84 г. была вновь госпитализирована в отделение неотложной хирургии. Указания на сахарный диабет отсутствовали. Аллергологический анамнез был без особенностей. При «смотре в области раны отмечены отек, гиперемия, инфильтрация: в центре виден участок частичного расхождения краев раны, откуда поступает гнойное отделяемое. Произведено разведение краев раны до апоневроза. Абсцесс в подкожно-жировой клетчатке полностью опорожнен. Рана осушена, промыта 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина 1 : 5000, вновь осушена, вставлена марлевая турунда с гипертоническим раствором хлорида натрия. Наложена асептическая повязка.

В последующем ежедневно делались перевязки с включением антисептиков (диоксидин, раствор перманганата калия и др.). 10.09.84 г. количество серозно-гнойного отделяемого уменьшилось, появились бледные грануляции, края раны подвижные, умеренно-болезненные. Концентрация фибронектина в раневом экссудате равнялась 32,5 мкг/мл. 12.09.84 г. количество серозно-гнойного отделяемого значительно уменьшилось, грануляции стали бледно-розового цвета, имелись отложения фибрина. Содержание фибронектина в раневом экссудате составляло 50 мкг/мл. Больной назначены перевязки с метилурациловой мазью для стимуляции роста грануляций и эпителизации. 18.09.84 г. рана зажила вторичным натяжением, грануляции оставались бледно-розового цвета, эпителизация медленная; рана уменьшилась в размерах, но склеивания краев не наблюдалось (края раны ввиду небольших ее размеров соединены лейкопластырем). Уровень фибронектину при этом составлял 25 мкг/мл. Больная в последующем выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Последнее наблюдение подтверждает параллелизм между неблагоприятным клиническим течением раневого процесса и устойчивой низкой концентрацией фибронектина в раневом отделяемом.

По факту достоверного уменьшения концентрации фибронектина в гнойном экссудате пока трудно решить, способствует ли его недостаток развитию гнойного воспаления или, наоборот, он потребляется и разрушается в результате инфицирования раны и образования гноя. Не исключено, что эти процессы взаимообусловлены и усугубляют друг друга. Уменьшение содержания фибронектина может быть связано со следующими обстоятельствами: 1) потреблением в результате связывания с микроорганизмами, продуктами их распада, тканевым детритом, разрушенными клетками; 2) глубоким расщеплением под действием бактериальных, кровяных, тканевых и фагоцитарных протеаз, активность которых в экссудате становится очень высокой; 3) функциональной неполноценностью клеток, вырабатывающих фибронектин. Независимо от механизма, приводящего к уменьшению содержания данного белка в ране, его недостаток обусловливает выпадение ряда функций, в частности нарушение опсонизации микроорганизмов и, как следствие, снижение напряженности фагоцитоза. В любом случае низкий уровень фибронектина в экссудате в сочетании с признаками развивающегося воспаления раны следует рассматривать как неблагоприятный фактор в связи с возможным гнойным осложнением раны.

Мы располагаем наблюдениями за 2 больными, у которых после аппендэктомии образовался келоидный рубец, причем концентрация фибронектина в раневом содержимом на 6-й день после операции оставалась аномально высокой и составляла 130 и 195 мкг/мл, но гнойного воспаления не было. Этих данных недостаточно для окончательного заключения, однако они подтверждают высказанное нами ранее предположение о том, что местная гиперпродукция фибронектина может быть первым объективным признаком начинающегося фиброза [1].

Исследования показали, что уровень фибронектина при неосложненном течении раневого процесса повышается максимально в воспалительной фазе заживления и закономерно понижается в фазе пролиферации и образования рубца. Следовательно, его высокое содержание в раневом отделяемом после 3—4 дней позволяет предположить отклонение от нормального течения раневого процесса и в сочетании с клиническими данными свидетельствует о высокой вероятности развития осложнений. При нагноении раны повышение уровня фибронектина в экссудате в фазе дегидратации по сравнению с фазой гидратации указывает на разрешение воспалительного процесса и является благоприятным прогностическим признаком. Сохранение низкого уровня фибронектина свидетельствует о неэффективности лечения и требует дополнительных мер, направленных на стимуляцию репаративных процессов. Одной из таких мер может быть введение в рану экзогенного фибронектина, полученного из плазмы крови.

Таким образом, определение концентрации фибронектина в раневом содержимом в сочетании с клиническими признаками заживления и результатами других исследований имеет значение как дополнительный объективный критерий течения раневого процесса и может быть использовано для прогнозирования развития осложнений в послеоперационных ранах и для контроля за эффективностью терапии.

Об авторах

О. С. Кочнев

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина; Казанский медицинский института имени С. В. Курашова; Научно-исследовательский институт экспериментальной кардиологии ВКНД АМН СССР

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

С. Г. Измайлов

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина; Казанский медицинский института имени С. В. Курашова; Научно-исследовательский институт экспериментальной кардиологии ВКНД АМН СССР

Email: info@eco-vector.com
Россия

Р. И. Литвинов

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина; Казанский медицинский института имени С. В. Курашова; Научно-исследовательский институт экспериментальной кардиологии ВКНД АМН СССР

Email: info@eco-vector.com
Россия

Г. А. Ермолин

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина; Казанский медицинский института имени С. В. Курашова; Научно-исследовательский институт экспериментальной кардиологии ВКНД АМН СССР

Email: info@eco-vector.com
Россия

E. E. Ефремов

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина; Казанский медицинский института имени С. В. Курашова; Научно-исследовательский институт экспериментальной кардиологии ВКНД АМН СССР

Email: info@eco-vector.com
Россия

Д. М. Зубаиров

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина; Казанский медицинский института имени С. В. Курашова; Научно-исследовательский институт экспериментальной кардиологии ВКНД АМН СССР

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы