О ранней неотложной релапаротомии

Аннотация

Мы наблюдали за 70 больными с различными острыми заболеваниями органов брюшной полости, которым была проведена релапаротомия в раннем послеоперационном периоде (см. табл.). Мужчин было 43, женщин — 27; возраст больных — от 15 до 65 лет.

Полный текст

Ранняя неотложная релапаротомия является одной из сложных и ответственных проблем в хирургии органов брюшной полости. Сложность ее обусловлена, во-первых, трудностью диагностики ранних послеоперационных осложнений; во-вторых, необходимостью преодоления хирургом психологического барьера, связанного с выполнением повторного вмешательства; в-третьих, характером и объемом релапаротомии. Несвоевременное же распознание внутрибрюшных осложнений в раннем послеоперационном периоде и промедление с релапаротомией нередко приводят к неблагоприятному исходу. Высокой остается летальность и после релапаротомий — 23,5-71,2% [2, 4].

Самыми частыми причинами ранней релапаротомии являются острая кишечная непроходимость и гнойно-воспалительные процессы брюшной полости. Значительно реже встречаются послеоперационйые внутрибрюш- ные кровотечения, панкреатит и другие осложнения. К острой кишечной непроходимости в послеоперационнОхМ периоде приводили спайки, конгломераты кишечных петель, инфильтраты, возникшие в основном на почве острого аппендицита (19), ущемление петли кишечника в ране брюшной стенки (1), сдавление кишечной петли марлевым тампоном (1), межкишечные абсцессы со сдавлением просвета кишки (5).

Диагностика механической кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде представляла значительные трудности прежде всего потому, что се приходилось проводить у большинства больных после тяжелого оперативного вмешательства, сопровождавшегося в первые несколько дней динамической кишечной непроходимостью. Механическая кишечная непроходимость на этом фоне развивалась без бурного начала, исподволь. В диагностике этого осложнения мы придавали важное значение изменившемуся характеру боли в животе. На фоне относительного благополучия в послеоперационном периоде с незначительной постоянной болью возникала схваткообразная боль, появлялось сильное урчание в кишечнике, усиливалась или вновь развивалась рвота. У некоторых оперированных наблюдались асимметрия живота, видимая перистальтика, выслушивались кишечные шумы. Общее состояние не улучшалось, нарастала сердечно-сосудистая недостаточность (тахикардия, понижение АД), ухудшались гематологические показатели, определялись чаши Клойбера. Для дифференциальной диагностики у всех больных прибегали к средствам, усиливающим моторику кишечника. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии окончательно убеждало в диагнозе механической кишечной непроходимости и необходимости в срочной повторной операции.

Оперативный доступ срединный. После устранения причины непроходимости (рассечение спаек, разобщение рыхлых конгломератов, опорожнение и дренирование абсцессов) большинству больных проводили декомпрессию желудочно-кишечного тракта в различных вариантах и сочетаниях: дренирование желудка зондом, введенным через носовой ход, разгрузочную пункцию кишки троакаром, опорожнение кишечника при его резекции, наложение кишечного свища и др. Из 26 больных, подвергшихся релапаротомии по поводу механической кишечной непроходимости, 18 выздоровело.

Ранняя диагностика послеоперационного перитонита в большинстве случаев представляла значительные трудности, которые были обусловлены прежде всего тяжелым общим состоянием больных в послеоперационном, периоде, стертостью клинической картины, особенно если больной до первой операции и после нее получал антибиотики и наркотики. Большое значение в выявлении послеоперационного перитонита мы придавали динамическому наблюдению за больным и таким признакам, как затянувшееся тяжелое состояние больного, повторяющаяся рвота, икота и тахикардия, повышенная температура тела, сухость языка, стойкий метеоризм, не разрешающийся под воздействием комплексной терапии; нарастающий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Известно, что особенностью перитонитов, развивающихся вследствие несостоятельности швов на полых органах, является бурное начало со внезапным усилением боли в животе, однако в ряде наших наблюдений этот симптом отсутствовал. У двух больных, перенесших резекцию тонкого кишечника в связи с ущемленными грыжами, мы не могли заподозрить несостоятельность швов соустья в течение 5 дней, а у третьего больного этот диагноз был поставлен лишь на. секционном столе. Торпидность развития воспалительного процесса и стертость клинической картины катастрофы в брюшной полости объясняется, по-видимому, не только тем, что больные сразу после операции получают большие дозы антибиотиков и наркотиков, но и тем, что процесс перфорации кишечника происходит у них постепенно, через стадию краевого некроза, когда возбудитель инфекции уже начинает поступать в брюшную полость и приводит к генерализации воспаления. На этом фоне стушевываются острота момента самой перфорации и внезапность усиления боли в животе.

Инфильтраты и абсцессы брюшной полости диагностировались на основании локальной болезненности, наличия ограниченного болезненного опухолевидного образования, повышенной температуры, высокого лейкоцитоза и других симптомов.

О методе лечения послеоперационных перитонитов до настоящего времени среди хирургов нет единого мнения. Мы, как и большинство хирургов, придерживаемся активной хирургической тактики [1, 3]. По поводу послеоперационного перитонита релапаротомия была предпринята нами у 22 больных. У большинства из них разрез был срединным, поскольку этот доступ способствует лучшей ориентации, более полной ревизии, выбору наиболее целесообразного характера и объема оперативного вмешательства, проведению тщательной санации и рационального дренирования брюшной полости. Развитие послеоперационного перитонита у 14 больных было связано с прогрессированием основного заболевания, у 8 — следствием оперативного вмешательства, несостоятельности швов на полых органах (резекция желудка по поводу язвы, резекция кишечника в связи с ущемленной грыжей, аппендэктомия). Дефекты на стенках полых органов ушивали. Тот отрезок кишки, на котором было невозможно надежно ушить места несостоятельности швов, подводили к ране брюшной стенки или контрапертуре и подшивали к париетальной Орюшине. В некоторых случаях прибегали к отграничивающей тампонаде и дренированию в расчете на формирование трубчатого свища. После тщательного туалета и орошения брюшной полости антибиотиками независимо от характера и объема повторной операции накладывали контрапертуры в отлогих отделах живота и производили дренирование резиновыми выпускниками. Из 22 повторно оперированных выздоровели 15 человек. Некоторых из них пришлось оперировать трижды; последняя операция предпринималась для закрытия кишечного свища.

Б профилактике спаечной кишечной непроходимости и послеоперационных перитонитов важное значение имеют тщательная санация брюшной полости, борьба с инфекцией, декомпрессия кишечника, орошение противоспаечной смесью, мероприятия, направленные на раннее восстановление перистальтики желудочно-кишечного тракта и нормализацию водно-электролитных нарушений.

Грозным послеоперационным осложнением является внутрибрюшное кровотечение, которое возникло у 13 больных. Ранняя диагностика этого осложнения представляет собой нелегкую задачу. Клиника внутрибрюшных кровотечений зависит от скорости и объема кровопотери, а также от тяжести предшествующей операции. В тех случаях, когда кровотечение было массивным, диагноз ставился в первые сутки на основании общеизвестных признаков: боли в животе, слабости, бледности, холодного пота, учащения дыхания, слабого и частого пульса, низкого АД, падения уровня гемоглобина, мягкого живота с отчетливо выраженным симптомом Щеткина— Блюмберга, тупости во флангах живота. При необильном и медленно нарастающем кровотечении в брюшную полость диагностика значительно сложнее. В таких случаях мы ориентировались, но таким дополнительным признакам, как динамическое изменение пульса, АД и содержание гемоглобина. Весьма существенным подспорьем в диагностике являлся повторный анализ крови. Нарастание анемии, усиление боли в животе и прогрессирование пареза кишечника с выраженным симптомом Щеткина—Блюмберга свидетельствовали о внутрибрюшном кровотечении. Для его раннего распознавания или несостоятельности швов на желудочно-кишечном тракте, а также при сомнении в надежности гемостаза или ушивания культи либо сосуда мы вводили в брюшную полость тонкую резиновую трубку. Дренаж в первые дни после операции оставляли открытым. Благодаря таким дренажам у 5 больных кровотечение было выявлено в первые же часы после операции. Эта простая мера заменяла более сложные диагностические приемы (лапароцентез, разведение краев послеоперационной раны) для подтверждения предполагаемого кровотечения в наглухо. закрытую брюшную полость.

У 4 больных с послеоперационным кровотечением имелась выраженная желтуха вследствие резорбции крови из брюшной полости. При исключении других причин, объясняющих развитие желтухи, этот симптом должен насторожить врача в отношении возможности внутреннего кровотечения. И, наконец, в сомнительных случаях показана диагностическая лапароскопия или релапаротомия, поскольку напрасно сделанная операция лучше ожидания, связанного с риском для жизни больного.

Несостоятельность лигатуры на брыжейке червеобразного отростка нами наблюдалась у 6 больных, на культе брыжейки тонкого кишечника после его резекции — у 2, из разобщенных спаек — у 2. У 3 больных после аппендэктомии источник кровотечения во время повторного оперативного вмешательства не был выявлен. У 6 больных этой группы релапаротомия произведена через широкий срединный доступ, у 5 — путем разведения краев операционной раны. Несостоятельность гемостаза ликвидировали наложением лигатур или обкалывающих швов. Излившуюся кровь полностью эвакуировали. Рану ушили до резиновых или марлевых дренажей. Из 13 больных 4 умерли.

С целью предупреждения послеоперационных кровотечений нельзя придерживаться одних и тех же технических приемов при выполнении аппендэктомии. Вряд ли целесообразно непременное подтягивание культи брыжейки к кисетному шву для дополнительной перитонизации на месте пересечения. У одной больной причиной кровотечения была расслабленная шелковая лигатура на брыжейке отростка, по- видимому, после рассасывания новокаинового инфильтрата. Короткую массивную, широкую и отечную брыжейку правильнее перевязывать не одной лигатурой, а по частям. Все рассеченные спайки необходимо тщательно перевязывать. При неуверенности в надежности гемостаза перед зашиванием брюшной полости нужно выждать 5-7 мин. Проигрыш во времени окупится сторицей.

В группу «прочие» мы включили 9 больных, которым произвели релапаротомии по поводу различных послеоперационных осложнений и не распознанных во время первой операции истинных причин болезни (острый панкреатит после резекции желудка, разрыв кисты яичника и др.).

В результате анализа нашего материала и изучения литературных данных мы пришли к заключению, что хирурги должны заботиться не столько об уменьшении количества повторных операций, сколько о раннем выявлении больных с «острым животом» и о предупреждении осложнений во время первичных вмешательств. Больные с осложненными формами острого аппендицита должны быть оперированы под общим обезболиванием. Переход на общее обезболивание при аппендэктомиях оправдан в тех случаях, когда в процессе операции обнаруживается распространение гнойного выпота за пределы правой подвздошной ямы и возникают затруднения в проведении тщательной санации под местной анестезией. При отчетливой клинической картине разлитого перитонита любого происхождения, в том числе и аппендэктального, показан срединный лапаротомный доступ.

Лечение больных, перенесших релапаротомию, мы осуществляли в зависимости от характера осложнения и вида оперативного вмешательства, при этом в первую очередь проводили дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, мероприятия, направленные на нормализацию водно-электролитных нарушений, а также применяли новокаиновые блокады, гормоны, витамины и пр.