Эксфолиативный дерматит как осложнение лекарственной токсидермии, ассоциированной с коронавирусной инфекцией COVID-19

Полный текст

Актуальность. Эксфолиативный дерматит представляет собой генерализованное поражение кожных покровов в форме яркой эритемы с выраженной инфильтрацией и шелушением. Общее состояние пациентов страдает: появляются симптомы общей интоксикации, озноб, лихорадка, увеличение лимфатических узлов. Заболевание этиологически неоднородно, чаще возникает на фоне предсуществующей кожной патологии (такой, как псориаз, атопический дерматит, лекарственная токсидермия, лимфопролиферативные заболевания, болезнь Девержи), но может и не иметь связи с какой либо причиной — до 20% случаев [1].

У 15% пациентов эксфолиативный дерматит возникает на фоне лекарственной гиперчувствительности. Среди препаратов, ассоциированных с развитием кожной сенсибилизации, в литературе упоминают β-лактамные антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, гидроксихинолон.

В патогенезе заболевания играет роль иммуноопосредованное воспаление, приводящее путём взаимодействия провоспалительных цитокинов и молекул клеточной адгезии к эпидермальной пролиферации, ускорению клеточной динамики и избыточной потере кератиноцитов. Отличительная клиническая особенность эксфолиативного дерматита, связанного с лекарственной аллергией, — быстрая динамика кожного процесса, занимающая в среднем 2–6 нед [2].

В связи с широким распространением новой коронавирусной инфекции по всему миру появляются данные о дерматологических проявлениях, ассоциированных с COVID-19. Согласно современным представлениям, их подразделяют на семь групп: ангииты кожи, папуло-сквамозные поражения и розовый лишай, кореподобные сыпи и инфекционные эритемы, папуло-везикулёзные высыпания, токсидермии, крапивница, артифициальные трофические поражения [3, 4].

Токсидермия при COVID-19 появляется вследствие сенсибилизации пациента к конкретному препарату в составе терапии основного заболевания. Входящие в схемы лечения новой коронавирусной инфекции препараты таких фармакологических групп, как β-лактамные антибиотики, фторхинолоны, гидроксихинолон, противовирусные средства, часто становятся причиной лекарственной аллергии, одним из тяжёлых проявлений которой бывает эксфолиативный дерматит.

Цель работы — описание клинического случая эксфолиативного дерматита, развившегося как осложнение токсидермии, связанной с лечением новой коронавирусной инфекции.

Пациентка Г.И.Ф., дата рождения 08.02.1981, поступила 10.02.2020 в Набережно-Челнинскую инфекционную больницу №32 с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 °C, слабость, кашель, одышку при физической нагрузке. Общее состояние пациентки было среднетяжёлым за счёт дыхательной недостаточности 1-й степени (сатурация крови кислородом 94%), кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Обращало на себя внимание значительное превышение индекса массы тела — 46,87 кг/м2.

По результатам компьютерной томографии (КТ) грудной клетки выявлена картина двусторонней вирусной пневмонии, вероятность СОVID-19 по данным КТ высокая — КТ 2 (50%).

В связи обнаруженной методом полимеразной цепной реакции рибонуклеиновой кислоты (РНК) SARS-CoV2 в материале мазка из полости носа и ротоглотки был поставлен диагноз: «U07.1. Коронавирусная инфекция СОVID-19, вирус идентифицирован, среднетяжёлая форма. Внебольничная двусторонняя вирусная пневмония средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность (ДН) 1-й степени. Ожирение 3-й степени».

В общем анализе крови при поступлении выявлено увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 52 мм/ч, при этом уровень эритроцитов, лейкоцитов (в том числе лимфоцитов) и тромбоцитов — в пределах референсных значений (табл. 1).

 

Таблица 1. Динамика показателей общего анализа крови пациентки Г.И.Ф. 39 лет

Показатели	Дата
	12.10	22.10	05.11	18.11	24.11	30.11
Гемоглобин, г/л	135	127	117	92	85	95
Эритроциты, ×1012/л	4,4	4,4	4,07	3,3	3,03	3,38
Тромбоциты, ×109/л	226	322	207	388	402	338
Лейкоциты, ×109/л	7,5	10,2	10,8	8,8	12,7	9,4
Палочкоядерные, %	2	—	11	17	18	4,1
Сегментоядерные, %	89	—	62	59	50,9	64,5
Лимфоциты, %	4	—	21	23	27,3	26,8
Моноциты, %	5	—	2	1	3,8	4,5
Эозинофилы,%	0	—	2	0	0	0,1
СОЭ, мм/ч	52	52	52	48	39	28

Примечание: СОЭ — скорость оседания эритроцитов.

 

Биохимические показатели крови характеризовались повышением содержания аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, мочевины, креатинина, С-реактивного белка (СРБ), фибриногена. Впервые выявлена гипер­гликемия  (табл. 2, 3).

 

Таблица 2. Динамика показателей биохимического анализа крови пациентки Г.И.Ф. 39 лет

Показатели	Дата
	12.10	30.10	10.11	18.11	24.11	30.11
Билирубин общий, мкмоль/л	8,4	7,0	10,4	12	7,2	6,4
Аспартатаминотрансфераза, ед./л	63	16,1	38,8	17	11	14
Аланинаминотрансфераза, ед./л	52,9	32	13,4	12	13	24
Общий белок, г/л	69	69,5	62	53	48	57,9
Глюкоза, ммоль/л	31,7	20,9	9,6	29,4	27,2	11,6
Мочевина, ммоль/л	10,5	8,7	4,4	3,7	6,3	5,5
Креатинин, мкмоль/л	130,8	98	58	67	52	50
СРБ, мг/л	144	117	43	36	161,7	17,1

Примечание: СРБ — С-реактивный белок.

 

Таблица 3. Динамика показателей системы гемостаза пациентки Г.И.Ф. 39 лет

Показатели	Дата
	12.10	02.11	18.11	24.11	02.12
Международное нормализованное отношение	1,24	0,88	—	0,96	0,91
Фибриноген, г/л	7,5	5,4	3,7	8,85	3,11
Протромбиновый индекс, %	80	103	102	105,9	118,2

 

Таблица 4. Протеинограмма пациентки Г.И.Ф. 39 лет от 25.11.2020

Альбумины, %	α1-Глобулины, %	α2-Глобулины, %	β1-Глобулины, %	β2-Глобулины, %	γ-Глобулины, %
50,2	8,0	16,5	7,7	5,5	12,1

 

На фоне проводимой терапии (внутривенных инфузий цефтриаксона 2,0 г, дексаметазона 8 мг, инсулинотерапии, подкожных инъекций эноксипарина 0,8 мг, приёма внутрь азитромицина 500 мг в день, гидроксихинолона 200 мг  раза в день в течение 5 дней, амброксола 30 мг 3 раза в день, омепразола 20 мг 2 раза в день) отмечено улучшение по основному заболеванию. У пациентки нормализовалась температура тела, увеличилась сатурация до 96%. Появилась положительная динамика воспалительных показателей крови: СОЭ уменьшилась до 48 мм/ч, уровень СРБ составил 36 г/л (см. табл. 1, 2). По данным КТ от 20.10.2020 зарегистрировано значительное уменьшение интенсивности и размеров очагов пневмонии до КТ 1 (25%). В повторных мазках из полости носа и ротоглотки РНК SARS-CoV2 от 24.10.2020 и 27.10.2020 методом полимеразной цепной реакции не была обнаружена.

Однако через 12 дней от начала терапии коронавирусной инфекции (22.10.2020) появились высыпания на коже лица в виде ярко-розовой эритемы с нечёткими границами, умеренной отёчностью, незначительным шелушением. Пациентку беспокоили зуд и чувство покалывания. Назначенная терапия внутримышечными инъекциями хлоропирамина 1,0 мл и нанесением на очаги комбинированного ­крема, ­содержавшего топический глюкокортикоид, антибиотик и антимикотик, 2 раза в день была неэффективна. Патологический процесс в течение нескольких дней распространился на кожу шеи, туловища и конечностей.

Пациентка была госпитализирована 05.11.2020 в филиал ГАУЗ «Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера» г. Набережные Челны с основным диагнозом: «Генерализованные высыпания на коже, вызванные лекарственными средствами и медикаментами».

Проведена терапия внутривенным введением преднизолона 90 мг с последующим снижением дозы в течение 12 дней и переходом на таблетированные формы, внутримышечными инъекциями кальция глюконата и хлоропирамина, нанесением на очаги топических глюкокортикоидов, однако кожный процесс сохранялся без положительной динамики. Кроме того, произошла декомпенсация сахарного диабета.

Пациентка 18.11.2020 была переведена в терапевтическое отделение Заинской центральной районной больницы. На момент перевода кожный процесс сохранял генерализованный характер, захватывал кожу волосистой части головы, лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, представляя собой обширные очаги гиперемии, инфильтрации с крупнопластинчатым шелушением. На коже живота — множественные пустулы, склонные к слиянию. Субъективно больная отмечала болезненность кожных покровов (рис. 1–3).

 

Рис. 1. Пациентка Г.И.Ф. Диагноз: «Эксфолиативный дерматит». Поражение кожи лица и шеи

 

Рис. 2. Пациентка Г.И.Ф. Диагноз: «Эксфолиативный дерматит». Поражение кожи ладоней

 

Рис. 3. Пациентка Г.И.Ф. Диагноз: «Эксфолиативный дерматит». Поражение кожи ног

 

Пациентка осмотрена дерматологом 20.11.2020, был впервые поставлен диагноз: «Эксфолиативная эритродермия, осложнённая пиодермией». Назначено лечение: цефепим 2 г и топические глюкокортикоиды. В последующие дни (21–22 ноября 2020 г.) отмечено резкое ухудшение общего состояния, возобновились ознобы, температура тела повысилась до 39 °С.

Пациентка переведена в отделение пульмонологии Республиканской клинической больницы, где были зафиксированы следующие лабораторные изменения: повторный подъём содержания СРБ до 161,7 мг/л и фибриногена до 8,85 г/л, сохранение ускоренной СОЭ (39 мм/ч), лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, диспротеинемия (гипоальбуминемия и повышение количества α-глобулинов) (табл. 4, см. табл. 1–3).

В ходе обследования была исключена острая инфекционная и соматическая патология, в связи с чем стало ясно, что вновь возникшая фебрильная лихорадка (39 °С), воспалительные изменения крови связаны с генерализованным кожным процессом (эритродермией). Проведено лечение внутривенными инфузиями преднизолона в дозе 120 мг в течение 2 дней с последующим снижением дозы и переходом на таблетированные формы, внутримышечными инъекциями хлоропирамина 1,0 мл, инфузиями эноксипарина 1,2 мг, местно — топические глюкокортикоиды, крем Унны, салициловая кислота. Осуществлена коррекция сопутствующей патологии: инсулинотерапия, левофлоксацин, флуконазол, омепразол.

За время пребывания в стационаре у пациентки обнаружены гипертоническая болезнь и анемия лёгкой степени, в связи с чем были назначены антагонист рецепторов ангиотензина II и пероральный препарат железа (III) гидроксида полимальтозата.

Пациентка выписана 04.12.2020 в удовлетворительном состоянии с заключительным диагнозом: «Эксфолиативный дерматит. Интерстициальный лёгочный фиброз в исходе вирусного поражения лёгких. ДН0. Состояние после перенесённой новой коронавирусной инфекции. Гипертоническая болезнь 2-й стадии, риск 2. Хроническая сердечная недостаточность 1, функциональный класс 2. Сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребный, субкомпенсированный. Целевой гликированный гемоглобин менее 7,5%. Ожирение 3-й степени экзогенно-конституционального генеза (индекс массы тела 46,87 кг/м2). Анемия лёгкой степени тяжести».

Через 1 мес после выписки проведено активное посещение пациентки на дому для контроля её состояния. Рекомендации, данные при выписке, включали коррекцию гипергликемии, в том числе подкожными инъекциями инсулина, приём пероральных антикоагулянтов, гипотензивные средства. Местная терапия включала применение увлажняющих, смягчающих средств ухода за кожей. Пациентка рекомендации соблюдала, переносимость лечения была хорошая. На момент осмотра находилась в удовлетворительном состоянии, зафиксировано полное разрешение эксфолиаций (рис. 4–6).

 

Рис. 4. Пациентка Г.И.Ф. Состояние после лечения. Кожа живота

 

Рис. 5. Пациентка Г.И.Ф. Состояние после лечения. Кожа лица и шеи

 

Рис. 6. Пациентка Г.И.Ф. Состояние после лечения. Кожа ладоней

 

В рассмотренном клиническом случае патологический кожный процесс, начавшись как ковид-ассоциированная токсидермия, осложнился эксфолиативным дерматитом. У ­пациентки было генерализованное течение эритродермии на фоне среднетяжёлой вирусной пневмонии. Этиологическим фактором эксфолиативного дерматита предположительно стала сенсибилизация, вызванная одновременным приёмом нескольких групп медикаментов, ассоциированных с высокой частотой развития лекарственной аллергии (цефтриаксон, гидроксихинолон). Сопутствующий метаболический синдром (сахарный диабет 2-го типа, ожирение, гипертоническая болезнь) был отягощающим фактором, способствовавшим переходу токсидермии в эксфолиативный дерматит.

Это предположение подтверждается тем, что кожный процесс не разрешался без коррекции гипергликемии и нарушений системы гемостаза. Отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей свидетельствовала об ухудшении течения эксфолиативного дерматита, а не инфекционного процесса в лёгких.

Улучшение состояния пациентки произошло после назначения комплексной противовоспалительной, гипогликемической и антитромботической терапии. Эксфолиативный дерматит имел доброкачественное течение, характеризовался относительно быстрым разрешением при применении системных глюкокортикоидов и коррекции сопутствующей патологии.

Заключение. Описание клинического случая эксфолиативного дерматита, ассоциированного с новой коронавирусной инфекцией, актуально как для врачей-дерматовенерологов, так и для врачей-специалистов, занимающихся лечением COVID-19. В клинической практике важно учитывать возможность развития тяжёлых форм лекарственной токсидермии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией и сопутствующей соматической патологией. Тактика ведения подобных пациентов преду­сматривает комплексный подход в лечении основного заболевания и сопутствующей патологии, а также возникающих осложнений.

 

Участие авторов. Е.В.Ф. — концепция и дизайн исследования, написание текста; И.М.Х. — сбор и обработка материала, написание текста; Р.М.А. — анализ полученных данных, обзор литературы; В.В.У. — лечение, диагностические исследования.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Елена Владимировна Файзуллина

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: elenafs@mail.ru
Россия, г. Казань, Россия

Ирина Мансуровна Хисматулина

Казанский государственный медицинский университет

Email: elenafs@mail.ru
Россия, г. Казань, Россия

Расим Миндрахманович Абдрахманов

Казанский государственный медицинский университет

Email: elenafs@mail.ru
Россия, г. Казань, Россия

Вадим Валентинович Усманов

Заинская центральная районная больница

Email: elenafs@mail.ru
Россия, г. Заинск, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы