Understanding the specifics of the subject of medicine

Abstract

Among the works on the philosophical problems of medicine, published recently, this book attracts attention with an attempt to consider "the specifics of the subject of medicine as an independent branch of natural science." Clarifying the task, the author notes that “in particular, a person can be the subject of many sciences (biology, psychology, medicine, etc.), because each of them finds special laws inherent in a given object” (p. 41). According to the famous Soviet psychologist prof. BG Ananiev, “there was a promotion of man as a general problem of science”, and “medicine occupies an increasingly fundamental position” in human science [1].

Full Text

Среди трудов по философским проблемам медицины, опубликованным за послед­нее время, эта книга привлекает внимание попыткой рассмотреть «специфику предмета медицины как самостоятельной отрасли естествознания». Уточняя задачу, автор отмечает, что «в частности, человек может быть предметом многих наук (биологии, психологии, медицины и др.), ибо каждая из них находит специальные закономер­ности, присущие данному объекту» (с. 41). Как пишет известный советский психолог проф. Б. Г. Ананьев, «произошло выдвижение человека в качестве общей проблемы науки», причем «все более фундаментальное положение занимает медицина» в человекознании [1].

Конечно, критический разбор книги требует участия различных специалистов — философов, биологов, но правомерно будет внимание и медика к этому труду, по­скольку в нем ставится задача определить специфическую сторону подхода медици­ны, и прежде всего в ее клинической части, к человеку как своему объекту дей­ствия. Именно эта цель и выражена корректно философски в названии книги.

В поисках определения «специфичности предмета» медицины автор обращается к истории ее развития. Он анализирует теоретико-познавательные предпосылки «вы­членения» предмета медицины на различных этапах — от древнейших времен возник­новения медицинских знаний до наших дней, когда четко поставлена задача форми­рования теории медицины. Еще Гиппократ рассматривал болезнь как одну из сторон жизнедеятельности человека, в которой «здоровье переходит в болезнь, а болезнь в здоровье» (с. 9), а предметно сфера интересов врача охватывала «процессы ста­новления и течения болезни» (с. 15). Эти положения античной медицины оказались верными на века. Они сохранены и развиты в современной медицине, хотя и прошли через горнило жестоких испытаний в процессе многовекового накопления обширного стихийно эмпирического знания и становления научных оснований медицины. Кратко- эта историческая сторона проблемы рассмотрена в первой главе.

Автор не проходит мимо традиционного спора, что же такое медицина — искус­ство или наука? Очень верно описана «нерасчлененность науки и искусства» в ме­дицине древности: тогда наука была искусством и, наоборот, искусство — наукой. Такое положение сохранялось до эпохи Возрождения. К этому времени относится становление и бурное развитие механики, астрономии, космогонии и других физиче­ских знаний, а медицина продолжала оставаться на уровне эмпирического знания.

Правда, к началу XVII в. относится открытие кровообращения В. Гарвеем, что, по словам К. М. Быкова, было началом «новой эпохи не только в физиологии и естествознании вообще, но и в медицине» [4, с. 99]. Уже тогда эксперименты, про­веденные, кстати, в значительной части на человеке с соблюдением гиппократовского правила «не повреди», придали медицине опытную основу и породнили ее с естество­знанием. Автор проходит мимо этого знаменательного события для медицины как. научного знания. Однако он прав, утверждая, что «альтернатива науки и искусства, (в медицине) является приобретением Нового времени, и медицина предстает в этих, альтернативных терминах на фоне «большой науки» и в связи с развитием классиче­ского естествознания» (с. 21).

В естествознании эта альтернатива давно изжита, но, пишет автор, она оказа­лась «локализованной в рамках медицины приобрела характер внутри медицинской антиномии, т. е. неразрешимого противоречия» (с. 25). Несколько парадоксально, но факт — в таком положении в значительной мере повинны сами врачи и особенно ученые-медики нашего времени. Автор последовательно, исторически рассматривает и сопоставляет взгляды медиков по этому вопросу начиная со второй половины, прошлого века и до нашего времени. В результате он приходит к выводу, что «дан­ная привычка приобрела в настоящее время характер не второй, а первейшей и един­ственной натуры в медицине, в которой неоправданно мирно уживаются определе­ния науки и искусства» (с. 27). И далее: «это противоречие остается неразрешимым и до сих пор или ему дается видимость решения в разговорах о тесном переплете­нии в медицине черт науки и искусства, элементов теории и практического опыта, данных объективного исследования и интуиции» (с. 25).

Сам автор ищет разрешения указанного противоречия на путях установления признаков научного знания в медицине, что совершенно правильно. Нельзя не заме­тить, однако, что в перечислении различных черт науки и искусства в медицине упоминается интуиция, являющаяся уже качеством личности врача. Автор обходит вниманием этот важный вопрос, который многократно обсуждался в медицинской, литературе. Сошлюсь хотя бы на статьи известных казанских ученых — хирурга, В. Л. Боголюбова и терапевта Р. А. Лурня: они подробно рассмотрели эту пробле­му, связывая искусство в медицине со свойствами врача как личности [3, 10].

В настоящее время у каждого врача есть полная возможность овладеть всем, богатством практического и научного медицинского знания. В. Д. Жирнов прав, ука­зывая, что медицина не представляет какого-либо исключения среди других наук в сочетании эмпирической и научной стороны в своем развитии. Однако имеется важ­ное различие: научная медицина нашего времени является плодом, созревшим, в основ­ном за последние два столетия, а эмпирическая стихийно накопляла опыт более- чем две тысячи лет. Искусство в медицине неразрывно связано с той и другой сто­роной, и от личности врача, от его общей одаренности и специальных способностей зависят мера, глубина и качество приобретенных знаний, умение их применить в. работе. Здесь и выступает на сцену интуиция: она «как непосредственное знание» является обязательной и закономерной частью познавательного процесса, она «пред­ставляет собой в высшей степени индивидуализированное явление» [5, с. 77]). За ней стоят накопленный опыт, приобретенные знания, а «результаты... со временем логически доказываются, проверяются практикой» [4, с. 153].

Какие же признаки научного знания, характерные для медицины, выделяет ав­тор? Дать научно обоснованный ответ на этот вопрос означает также отвергнуть, бытующее до сих пор по традиции представление, что медицина не самостоятельное, а прикладное знание. Сам автор имеет четкую позицию, выдержанную на протяже­нии всей книги: «медицина очень специфичная отрасль естественно-исторического зна­ния... наука об одной из* сторон социальной формы движения материи» (с. 209). Свое мнение автор основывает на принципиальном положении современного науко­ведения: для настоящей науки характерно единство предмета, метода и теории. Эта методологическая предпосылка подробно анализируется, в частности рассматривают­ся различные аспекты изучения больного человека как объекта исследования, исто­рически выдвигавшиеся и существующие в настоящее время: давно отвергнутые ятрофизика, ятрохимия и распространенная сейчас ятробиология. В наше время И. В. Давыдовский утверждал методологическую общность биологии и медицины [7] он довел до логического завершения систему медицинского знания как прикладной биологии. Эти взгляды автор справедливо рассматривает как отождествление меди­цины с биологией, отвергает их и пишет: «для клинической медицины проблемы выбора объекта исследования нет, а следовательно, тем более важны выбор и обосно­вание аспекта его изучения» (с. 37). Таким аспектом автор считает «законы чело­веческого общежития», как полагали советские медики еще в 30-х годах (там же). Другими словами, медицину как науку следует классифицировать как социальное знание — эта мысль проходит через всю книгу. Интересно, что то же утверждал еще Р. Вирхов [5].

Вместе с тем автор при обсуждении методических основ медицины как науки явно недоучитывает специфический характер методов, и прежде всего используемых в клинической медицине, которую автор не без права называет «сердцем медицины» (с. 23). Он пишет, что в медицине «нет столь осязательного в своей вещественно ­инструментальной определенности метода исследования, который мог бы однозначно и безоговорочно рассматриваться как специфически медицинский... Медицине при­вычно не только заимствовать идеи других наук, но и ограничиваться этим заим­ствованием» (с. 31). Больше того, автор утверждает, что «...медицина широко при­меняет методы исследования физики, неорганической и органической химии, причем они используются при диагностике заболеваний, можно сказать, в чистом виде» (с. 35).

С такими утверждениями трудно согласиться, они принижают медицину и ли­шают ее специфической методической суверенности. «Заимствование» идей и методов между науками является обычным делом, но это не механический процесс, а всегда открытие и творческая ассимиляция. В самом деле, врач по образованию, военный хирург по профессии, немецкий физик Г. Гельмгольц изучил оптику глаза, изобрел глазное зеркало-офтальмоскоп и стал основателем медицинской оптики [6]. К на­стоящему времени медицина уже создала свои медицинские физику, химию, генетику и целый ряд наук, специфически адекватных изучению «такого объекта, как человек, в котором сходятся все известные науке формы движения материи» (с. 35). Голланд­ский физиолог В. Энтховен и советский ученый, казанский профессор А. Ф. Самой­лов являются отцами электрокардиографии, но разве она — результат простого пере­носа электрофизиологии в клиническую медицину? Это было крупное открытие двух талантливых ученых.

Никогда медицина как истинная наука механически не заимствовала идеи дру­гих наук. Противоположного мнения придерживаются лишь некоторые медики, рас­сматривающие ее как прикладную биологию. И. И. Мечников, этот заблудившийся в медицине зоолог, как он себя называл, разработал сравнительную патологию воспа­ления. Таким образом было открыто значение исторического, т. е. эволюционного учения Ч. Дарвина для понимания патологии. Медицина по-своему восприняла и впи­тала это великое учение.

История медицины — это история великих и малых открытий в результате деся­тилетий огромного труда многих, их творческой интуиции, граничащей с художествен­ной. Так родилась научная медицина, создавая свои подлинно медицинские экспериментальные разделы.

Еще более неоправданно звучат приведенные утверждения автора в отношении клинической медицины. Ее основными принципиальными методами исследования являются субъективный анамнез, осмотр больного, аускультация, пальпация и дру­гие глубоко специфические по своему соответствию целям и задачам изучения боль­ного приемы. Хотя аускультацию и пальпацию называют физическими, но это не просто физика, а очень удачно и тонко трансформированные способы клинического изучения живого организма. А Субъективный анамнез — это трудная психологическая задача, которую приходится решать врачу при первой встрече с больным. Здесь и обнаруживаются качества личности врача. В деятельности такого клинициста прошлого, как Г. И. Захарьин, этот метод был краеугольным камнем его несомнен­ной медицинской талантливости. Отрицая методическую специфичность медицины, ав­тор допускает ошибку в анализе предмета, метода и теории как признаков ее науч­ности.

Нельзя согласиться также с его ответом на основной вопрос книги — что же яв­ляется «предметно-осязательной абстракцией», которую медицина выделяет как спе­цифическую сторону своего обращения к здоровью и болезни человека? Ответ гла­сит: «исходным же положением теоретического осмысления предмета медицины мо­жет и должен стать труд, что соответствует и клиническим представлениям и прин­ципам марксистской философии, утверждающей социальную сущность человека» (с. 212).

С точки зрения марксистской философии это совершенно правильно. Что же касается клинической медицины, то она никогда не занималась и не занимается не­посредственно трудом человека, а всегда имеет дело с трудоспособностью. А это не одно и то же, что и подтверждается выдачей «листка нетрудоспособности», а не документа о дисквалификации больного. Об этом же свидетельствует существование такого характерного для клинической медицины раздела, как врачебно-трудовая экспертиза: путем определения степени утраты трудоспособности устанавливается группа инвалидности. Между прочим, качество трудоспособности человека включено как элемент в определение понятия медицины в 3-м издании БСЭ, т. 15, с. 562 — автор упоминает об этом (с. 27). Труд изучается специальными науками, такими, как эргономика, физиология, гигиена, психология труда и т. п.

Трудоспособность является одной из составных частей жизнедеятельности чело­века. Жизнедеятельность — это прежде всего онтогенез — строго видовое, целена­правленное, векторное развитие организма. Через него повторяется биогенетический путь развития, воспроизводится в эмбриогенезе прабиологическая история эволюции, организма человека. Это приводит к возникновению телесной морфофизиологической, организации, центральной осью которой является нервная система — формируется головной мозг как специальный орган человеческой психики.

Второй стороной жизнедеятельности является социальное наследование [8], в- результате которого родившийся человеческий индивидуум преобразуется в лич­ность— это общественная история развития человека, занимающая ведущую роль в. биосоциальном сплаве организма. Для нее характерно возникновение качественно своеобразной сенсорной системы человека, которая, «сложившись в ходе жизни и дея­тельности, становится одним из факторов его жизнеспособности и жизнестойкости» [1а, с. 113].

Здоровье и болезнь являются формами жизнедеятельности каждого человека, с ними имеет дело медицина. Если добавить еще, что для клинической медицины типично и специфично обращение к этим сторонам жизнедеятельности как глубоко субъективным явлениям, то с полным правом можно считать «предметно-осязательной абстракцией» медицины индивидуально-личностную форму жизнедеятельности чело­века. Верно утверждал И. В. Давыдовский, что «практически единственной реаль­ностью в медицине, является индивидуальный больной» [7]. Это соответствует ста­рому постулату — лечить больного, а не болезнь [12].

Индивидуально-личностная форма жизнедеятельности эмпирически проявляется как общее самочувствие человека, а это — его субъективный мир, первая реальность, с которой мы встречаемся, как писал И. П. Павлов. Общее самочувствие — это субъективное ощущение общего благосостояния (И. М. Сеченов), оно является основой здоровой жизнедеятельности и трудоспособности человека как личности, это его пси­хоэмоция здоровья. П. К. Анохин утверждает, что эмоция есть «рождение субъек­тивного на основе процессов, происходящих в мозгу и организме». В болезни это ощущение страдает, что в той или иной степени является результатом соматопсихических нарушений жизнедеятельности и трудоспособности человека, это качественно новое субъективное состояние — психоэмоция больного, сознание болезни [9, с. 123].

Не случайно современная медицина придает психофизиологическим факторам жизнедеятельности, которые прежде всего связаны с общественной природой челове­ка, огромное значение как в обусловливании здоровья, так и в происхождении бо­лезней.

Содержание книги В. Д. Жирнова, естественно, далеко не исчерпывается теми отдельными положениями, которые критически рассмотрены в статье. В целом она состоит из трех обширных глав. В первой приводятся исторические и гносеологиче­ские предпосылки вычленения предмета медицины; во второй анализируется содер­жание эмпирически сложившихся понятий медицины, и среди них интересна поста­новка вопроса о нозологической определенности патологии; и, наконец, в третьей главе анализируются исходные основания теоретической медицины. Поднятые и этих: разделах вопросы представляют общий интерес для патологов и клиницистов. Они могут служить исходным материалом для серьезных дискуссий. Поэтому книга В. Д. Жирнова заслуживает положительной оценки.