Transillumination study in ischemic intestinal pathology

Abstract

The paper presents the results of a transillumination angiological study of the affected intestine in patients with acute postoperative necrotizing ischemic enterocolitis of hypotensive genesis. Samples of transillumination angiograms are shown.

Full Text

Представлены результаты трансиллюминационного ангиологического исследования пораженного кишечника у больных при остром послеоперационном не­кротическом ишемическом энтероколите гипотензивного генеза. Приведены образцы трансиллюминационных ангиограмм.

Ключевые слова: послеоперационный некротический ишемический энтеро­колит, ангиологическое трансиллюминационное исследование.

8 иллюстраций. Библиография: 2 названия.

В настоящей работе приводятся описания ангиоскопических (-графических) кар­тин при остром некротическом ишемическом послеоперационном энтероколите, наблю­давшемся в клинике (за 20 лет — 19 больных) и воспроизведенном эксперименталь­но.

Методика исследования состояла в трансиллюминации пораженного кишечника по способу М. 3. Сигала (1974), в сопоставлении видимых картин с данными макроско­пического и микроскопического исследования. В клинике во время операции у 3 больных, у которых в последующем развился некротический энтероколит, произ­ведены измерения кровяного давления в интрамуральных сосудах кишечника.

Экспериментальную модель острого некротического послеоперационного энтеро­колита мы воспроизводили на собаках путем внутривенного введения 0,1% раствора арфонада в дозе 0,001345 г/кг. Замеры давления в интрамуральных сосудах под­слизистого слоя кишечника проводили по методу 3. М. Сигала (1974). При этом АД в сосудах подслизистого слоя кишечника колебалось от 1,05 до 3,75 кПа (7,89— 28,07 мм рт. ст.), минимальное — от 0,99 до 2,86 кПа (7,46 — 21,5 мм рт. ст.) и венозное — от 0,46 до 1,9 кПа (3,35 —14,32 мм рт. ст.). При такой гипотонии давление в интрамуральных сосудах не восстанавливалось ни спонтанно, ни после введения мезатона. Все собаки, подвергнутые искусственной гипотензии, погибли, а 3 забиты на сроке 2,5; 7 и 14 сут после опыта. Гибель животных после опытов наблюдалась через 15 ч — 8 сут. Во всех наблюдениях гистологически установлен некроз слизистой тонкого или толстого кишечника. Серозный покров кишки выгля­дел интактным.

В проходящем свете обнаруживались затенения различной формы, протяженности и интенсивности. Выявлялись сосуды, принадлежащие разным слоям кишечной стен­ки: слизистого, подслизистого, мышечного слоя и серозной оболочки. По этим кар­тинам можно было судить о взаимных отношениях теневых очагов и элементов сосу­дистой интрамуральной сети. Определялись солитарные фолликулы и пейеровы бляшки. При проникающих некрозах слизистой очаги поражения выглядели более светлыми.

Из 19 больных с острым некротическим ишемическим энтероколитом 5 погибли после резекции желудка, 2 — после гастрэктомии, 1 — после пробной лапаротомии, 1 — после пробной торакотомии, 2 — после гастростомии, 1 — после экстирпации пищевода по Тореку с одномоментной пластикой правой половиной толстой кишки, 1 — после резекции нижнегрудного отдела пищевода и проксимального отдела же­лудка с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза с сопут­ствующей спленэктомией и резекцией хвоста поджелудочной железы, 1 — после эзофагогастрэктомии с одномоментной пластикой пищевода по Ру — Герцену, 2 — после резекции пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой желудком, 1 — после гастрэктомии с резекцией абдоминального отрезка пищевода, 1 — после спленопанкреатогастрэктомии с резекцией квадратной доли печени, 1 — после пуль- монэктомии.

На рис. 1 представлена ангиограмма участка тощей кишки больного, перенесшего резекцию пищевода с одномоментной пластикой тонкой кишкой по Ру — Герцену. Во время операции системное АД снижалось до 6,6/4 кПа (50/30 мм рт. ст.), а в’бли­жайшем послеоперационном периоде — до 8/5,3 кПа (60/40 мм рт. ст.). Больной погиб на 3-и сутки после операции. Интрамуральные отрезки прямых сосудов под­слизистого слоя тощей кишки содержат внутрисосудистые тромбы, вены расширены, местами видны прилежащие к ним четкообразные затенения. Изображения некоторых
боковых ветвей прерваны. Имеются округлой формы мелкие, с неровными контурами затенения, наслаивающиеся на сосуды слизистой. Контурируется множество про­светлений, соответствующих скоплениям воздуха. На аутопсии обнаружен некроз трансплантата и слизистой тощей кишки на протяжении 20 см.

Местами интрамуральные сосуды (рис. 2) в стенке толстой кишки не определя­ются, видны лишь сохранившиеся фрагменты внутристеночных ветвей, обширные светлые поля, соответствующие изъязвлениям, и множественные затенения непра­вильной формы. К сосудам подслизистого слоя прилежат широкие теневые полосы, соответствующие геморрагической имбибиции. На фоне менее интенсивных теневых полей определяется решетчатый рисунок сосудов мышечного слоя. Сосуды слизистой, в виде прилежащих друг к другу кольцевидных ободков, окружены затенениями.

Судя по трансиллюминационным ангиограммам при экспериментальном гипотони­ческом ишемическом энтероколите, в процесс вовлекаются слизистая оболочка, под­слизистые и отчасти мышечные слои. На ангиограммах видны теневые картины, отражающие различные элементы повреждения слизистой и других слоев.

Изменения со стороны слизистой связаны с кольцевидными теневыми ободками не­правильной формы и интенсивности. Картины, связанные со слизистым и подслизи­стым слоем, в трансиллюминационном изображении сочетаются. В этих случаях в отдельных участках наряду с изображением продольных и поперечных складок вид­ны уже описанные изменения со стороны сосудов слизистой оболочки.

В участках толстой и тонкой кишки, где определяются сосуды слизистой оболоч­ки, видно множество крапчатых теневых элементов и линейные затенения, окру­жающие сосуды слизистой. Характерными являются продольно расположенные широ­кие теневые полосы, соответствующие складкам кишки (рис. 5). На разрезанной кишке они видны и в отраженном свете. В других отделах такие широкие затенен­ные полосы располагаются и в поперечном направлении, образуя вместе с ориен­тированными по оси кишки затенениями решетчатый рисунок (рис. 6).

В сохранившихся сосудах подслизистого слоя выявляются четковидные расши­рения и суженные участки, дилатация вен, внутрисосудистые тромбы. Вырисовыва­ются отдельные фрагменты сохраненных сосудов.

Сохраненные пейеровы бляшки (рис. 7) и солитарные фолликулы в одних участ­ках представляются в виде интенсивно затененных округлой формы образований. Обнаруживаются на фоне светлых лимфоидных фолликулов неправильной формы темные включения (рис. 8). В целом стенка кишки в трансиллюминационном изображении выглядит пестрой. Макро-, микроскопические и трансиллюминационные сопоставления свидетельствуют, что затененные участки соответствуют зонам некроза до отторжения измененных тканей, геморрагической имбибиции, сочетающейся с оте­ком. Глубина некроза, сопутствующие ему изменения определяют большое многооб­разие видимых картин.

Таким образом, нарушения гемоциркуляции проявляются ангиографически в на­рушениях целости сосудов соответствующего слоя, в венозном стазе, тромбозах. Постоянным элементом ангиограммы являются изменения, связанные с паравазаль­ными экстравазатами и некротическими тканями. Гистологически обнаруживали некроз поверхностных слоев слизистой или тотальный некроз. Местами сохранялся эпителий в криптах, обнажались лимфоидные фолликулы, были видны изъязвления, отек подслизистого слоя, геморрагическая имбибиция.

Данные ангиоскопии (графин) кишечника указывают, что при остром некроти­ческом послеоперационном энтероколите развивается тяжелая сосудистая патология интрамурального русла кишки на обширном протяжении. В процесс вовлекается пре­имущественно слизистая оболочка. Определить состояние стенки при обычном осмотре не представляется возможным. Единственный шанс спасения больных с этой тяжелой патологией может дать резекция пораженной кишки.