Indications for surgical treatment for gastric ulcer and duodenal ulcer

Abstract

Of 259 patients with peptic ulcer who underwent surgical treatment, 189 (73%) were operated on for absolute indications (perforation, stenosis, malignancy), 29 (11.2%) - for conditionally absolute indications (profuse bleeding, callous and penetrating ulcers) and 41 (15.8%) - relative.

Full Text

Из 259 пациентов с язвенной болезнью, подвергшихся хирургиче­скому лечению, 189 (73%) были прооперированы по абсолютным показаниям (пер­форации, стенозирование, малигнизация), 29 (11,2%)—по условно абсолютным (про­фузные кровотечения, каллезные и пенетрирующие язвы) и 41 (15,8%)—по отно­сительным. По поводу язвы желудка произведено 48 операций и по поводу язвы двенадцатиперстной кишки — 211. По относительным показаниям оперированы боль­ные с длительным язвенным анамнезом при безуспешности консервативной терапии и значительной утрате трудоспособности. Тип операции определялся особенностями клиники, характером секреторных, моторно-эвакуаторных нарушений и морфологиче­ских изменений в слизистой оболочке желудка.

Радикальным операциям подверглись 80,55% больных, остальные — паллиатив­ным (ушивание язвы при ее перфорации). Общая послеоперационная летальность составила 1,4%. Послеоперационные осложнения возникли у 3,5% больных. Строгое соблюдение ’показаний к операции позволяет заметно улучшить ближайшие и отда­ленные результаты оперативного лечения больных язвенной болезнью.

Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хирургическое лечение, показания.

3 таблицы. Библиография: 10 названий.

Прошедшие годы были периодом заметного прогресса хирургии, в частности хи­рургии желудка. Существенно изменились представления о показаниях к хирургиче­скому лечению и выборе метода оперативного вмешательства. На основе изучения патофизиологии язвенной болезни предложен ряд новых методов хирургического лече­ния этого широко распространенного заболевания: селективная проксимальная вагото­мия, ваготомия с дренирующими операциями или в сочетании с экономной резекцией желудка. Усовершенствована техника оперативных вмешательств на желудке.

Но все-таки надо отметить, что и до настоящего времени вопросы о показаниях к хирургическому лечению и выбору метода операции разрешены неполностью. Хирурги в своей практической работе не всегда строго определяют показания к операции.

Современные представления о патогенезе язвенной болезни диктуют необходимость комплексного и прежде всего терапевтического лечения. Оперативное вмешательство следует рассматривать лишь как звено в цепи комплексной терапии язвенной болез­ни.

Н.Н. Петров (1941), резюмируя показания к операции, писал: «мы должны опе­рировать только тех, кто утратил свою трудоспособность из-за болезни, тогда мы не­сомненно не умножим, а понизим количество инвалидов».

В наши дни в клинике Мэйо (США) хирургическому лечению подвергается до 15% больных язвенной болезнью. Джад (1971), работающий в этой клинике, считает, что при язвенной болезни в первую очередь необходимо настойчивое консервативное лечение с учетом особенностей организма больного и возможных отклонений со сторо­ны других органов и систем. В противном случае операция, выполненная без учета строгих показаний, может явиться источником возникновения ряда патологических синдромов, нередко протекающих тяжелее самой язвенной болезни.

Важность уточнения показаний к операции у больных язвенной болезнью обус­ловлена следующими обстоятельствами. В СССР ежегодно заболевают язвенной бо­лезнью примерно 500 тысяч человек, чаще мужчины и преимущественно с локализа­цией язвы в двенадцатиперстной кишке, и каждый год проводится 60 тысяч опера­ций по поводу язвенной болезни и ее осложнений [5, 6]. Значительное число боль­ных приходится на возраст 20—40 лет. Соотношение плановых и экстренных опера­ций составляет 1,4 : 1,0, что нельзя считать нормальным [5]. Операции надлежит чаще выполнять в плановом порядке — это будет способствовать предупреждению осложнений. ,

Мы в своей практической деятельности подразделяем показания к операции на абсолютные, условно абсолютные и относительные, как было рекомендовано еще Е. Л. Березовым (1956). При этом необходимо учитывать особенности клинической картины и течения заболевания у каждого отдельного больного, продолжительность и частоту обострений, характер и длительность ремиссий, факторы, способствующие ре­цидиву болей. Если под влиянием комплексной терапии язва желудка, согласно дан­ным повторных рентгенологического и гастроскопического исследований, не исчезнет и даже не уменьшится в течение 6 — 8 нед, то показано оперативное лечение. При подозрении на малигнизацию желудочной язвы неоценимую диагностическую помощь оказывает гастрофиброскопия с прицельной биопсией из различных участков язвы. При стенозе привратника у некоторых больных с обострением язвенной болезни при­ходится дифференцировать органический стеноз от функционального пилороспазма. Если же диагноз органического стеноза не вызывает сомнений, то даже компенсиро­ванные формы следует рассматривать как абсолютное показание к операции, так как дальнейшее рубцевание язвы обусловливает еще большее стенозирование, а истощение моторной функции ведет к декомпенсации [1а, б, 2, 7].

До настоящего времени дискутируется вопрос о показаниях к операции и моменте ее выполнения при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. Ю. Ю. Джанелидзе (1933) писал: «... всякий больной с желудочно-дуоденальным кро­вотечением без промедления должен быть направлен в хирургическое отделение и рас­сматриваться как субъект, жизни которого угрожает непосредственная опасность». Оперативное лечение, срочно показано только при неостанавливающемся, повторяющем­ся профузном кровотечении. Нет сомнения, что остановка кровотечения консерватив­ными средствами и последующая терапия, направленная на устранение кровопотери, нарушений обменных и окислительно-восстановительных процессов, позволяют с меньшим риском и большей эффективностью произвести операцию в более выгодных условиях, в так называемом холодном периоде [4]. Наиболее приемлемой является активно-выжидательная тактика хирурга при желудочно-кишечных кровотечениях яз­венной этиологии. При повторных кровотечениях больных оперируют, не выписывая из стационара, после соответствующей подготовки к операции и полноценного обсле­дования.

Нередко гастродуоденальное кровотечение является первым признаком язвенной болезни или возникает после длительной ремиссии. В этих случаях операция не пока­зана. По данным различных авторов, только у 7з больных после первого кровотече­ния отмечаются рецидивы на протяжении 5 лет. Лишь части больных этой группы в дальнейшем может потребоваться оперативное лечение [2, 7, 9].

Весьма разноречив вопрос о показаниях к операции при пенетрирующих и боль­ших каллезных язвах. По данным подавляющего большинства хирургов и нашим кли­ническим наблюдениям, пенетрирующие и большие каллезные язвы не заживают, не­редко подвергаются перерождению, а однажды возникшее профузное кровотечение повторяется [1а, б, 2]. Каллезные язвы весьма часто осложняются пенетрацией, вос­палительным инфильтратом, кровотечениями.

Если при абсолютных показаниях обязательность оперативного вмешательства признается всеми, то в вопросе о необходимости хирургического лечения по относи­тельным показаниям такого единогласия нет. Отказ от операции по относительным показаниям мы считаем неправильным, ибо в таких случаях многие больные становят­ся жертвами осложнений, при которых операция технически сложна, порой опасна и нерадикальна. При проведении оперативного вмешательства по относительным пока­заниям в плановом порядке вероятность развития осложнений, чреватых весьма серь­езными последствиями, уменьшается. Это становится возможным в условиях внедре­ния в клиническую практику различных видов ваготомий с дренирующими желудок операциями и ограниченного применения классической резекции желудка у больных с неосложненным течением язвенной болезни. Однако при относительных показаниях хирурги и терапевты должны индивидуально устанавливать сроки и необходимость операции, руководствуясь степенью выраженности общих и местных изменений. С этой точки зрения следует считать противопоказанным оперативное лечение при так называемой «язвенной болезни без язвы», неосложненных детских и юношеских яз­вах и особенно у больных с выраженными психоневротическими наслоениями, так как при этом оперативное вмешательство не только не дает желаемого эффекта, но неред­ко ухудшает состояние больных и приводит впоследствии к одному из вариантов бо­лезни оперированного желудка. У больных с неосложненным течением язвенной бо­лезни операция допустима лишь при регулярных и тяжело протекающих сезонных обострениях с увеличением их продолжительности несмотря на настойчивое стацио­нарное и санаторно-курортное лечение.

С 1973 по 1977 г. в нашей клинике подверглись оперативному лечению по по­воду язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений 259 больных (см. табл. 1).

Таблица 1

Данные о возрасте, половом составе больных и локализации язвы

Локализация язвы	Пол	Возраст
		18—30 лет	30—50 лет	50—60 лет	60 лет и старше
В желудке	ж.	4	10	4	2
	м.	1	18	7	2
	ж.	8	22	8	3
В двенадцатиперстной кишке	м.	36	102	24	8
Всего .		49	152	43	15

У большинства оперированных была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Преобладали лица молодого и среднего возраста: 58,7% составили больные от 30 до 50 лет. Распределение пациентов по показаниям к оперативному лечению представ­лено в табл. 2.

Таблица 2

Показания к операции при язвенной болезни

Показания	Клиническое течение	Число операций
		абс.	%
Абсолютные	Перфорация язвы Малигнизация Стенозы и деформации	189	73
Условно абсолютные	Профузные кровотечения Большие каллезные и пенетрирующие язвы	29	11,2
Относительные	Безуспешность стационарного и са­наторно-курортного лечения, упор­ный болевой синдром, частые обо­стрения, длительная потеря трудо­способности (при язве желудка — до 1 года, при язве двенадцатиперстной кишки — до 2—3 лет)	41	15,8
	Всего	259	100

Наиболее частым осложнением, требующим оперативного вмешательства, являют­ся стенозы: мы наблюдали их у 111 больных (43% всех оперированных). К сожале­нию, многие больные поступают на оперативное лечение несвоевременно, их следо­вало бы передавать под наблюдение хирурга значительно раньше. При запущенных язвах, осложненных значительными деформациями и рубцово-спаечными изменения­ми, резко возрастают длительность вмешательства, его шокогенность и опасность смертельного исхода. Ввиду перфорации язв оперировано 62 (23,9%) больных. После­операционная летальность составила 5,4%. 16 больных (6,2%) оперированы по по­воду язвы с малигнизацией.

21 операция произведена в связи с профузным гастродуоденальным кровотечени­ем, которое не удалось остановить, несмотря на интенсивно проводимую гемостати­ческую терапию. Послеоперационная летальность достигла 9,5%. 8 больных подверг­лись операции по поводу больших каллезных язв желудка.

Группу больных, оперированных по относительным показаниям, составили лица, страдающие язвенной болезнью длительное время — от 4 до 35 лет. Большинство из них многократно подвергались стационарному и санаторно-курортному лечению. В последнее время у них отмечались частые обострения с выраженным болевым синдро­мом и длительной потерей трудоспособности. У 32 больных на операции выявлена пенетрация язв в поджелудочную железу, перипроцесс.

Виды оперативных вмешательств

Операция Число больных абс. % Гастроэктомия  5 1,9 Резекция 3/4 желудка 18 7,9 Резекция 2/3 желудка 119     46,0 Экономная резекция же­лудка 35     13,5 Ваготомия с экономной резекцией желудка  14 5,4 Ваготомия с дренирую­щими операциями . 26     10,0 Ушивание язвы при пер форациях 42     16,2 Всего 259          100

Послеоперационная летальность при плановых резекциях желудка составила 2,5%. После различных видов ваготомии с дренирующими желудок операциями или в сочета­нии с экономными резекциями ле­гальных исходов не было.Основное значение при выборе вида и объема операции (см. табл. 3) мы придавали функционально-мор­фологическим изменениям слизистой оболочки тела желудка. Для выявле­ния степени поражения желудочных желез наряду с фракционным мето­дом изучения секреции проводили знутрижелудочную pH-метрию и предоперационную гастробиопсию.

Благодаря строгому соблюдению приведенных показаний к оператив­ному вмешательству при язвенной болезни желудка и двенадцатиперст­ной кишки, нами достигнуто сниже­ние частоты постгастрорезекционных синдромов по сравнению с данными литературы. Мы обнаружили патологические син­дромы после резекции желудка у 6,4% обследованных, из них двое оперированы по­вторно.

ВЫВОДЫ

1. Оперативное лечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо проводить по четко выработанным показаниям.
2. В клинической практике оправдало себя деление показаний к хирургическому лечению при язвенной болезни на абсолютные, условно абсолютные и относительные.
3. Целесообразно расширить показания к оперативному лечению у больных с не­осложненным течением язвенной болезни.
4. Наряду с оптимальным методом хирургического лечения правильные показания к нему являются профилактикой болезней оперированного желудка.