Screening methods for autism spectrum disorders in the study of neuropsychological development of preschool children

Full Text

Актуальность. В последнее время авторы достаточно часто поднимают тему проблем в диагностике расстройств аутистического спектра (РАС). Это связано с увеличением количества детей с РАС, тем более что коррекция проявлений РАС зависит от их раннего выявления [1–3]. По данным Росстата в России сегодня на 10 тыс. детей регистрируют от 0,2–2 случая РАС [4]. Это подтверждено данными европейских исследователей [5]. В США регистрируют около 50 детей с РАС на 10 тыс. детей [4, 5]. Центр по контролю заболеваемости и профилактике и Государственное агентство по эпидемиологии (США) отмечают рост количества детей с РАС на 23%, начиная с 2012 г. до настоящего времени [6, 7].

Чтобы успешно корректировать и лечить проявления РАС, необходима ранняя диагностика в первые 18–24 мес жизни [8]. При этом диагностические критерии, которые используют сегодня, можно зафиксировать только в 2 года. На практике диагностика РАС происходит, когда ребёнок поступает в школу или даже позже [8, 9]. В таких условиях крайне важна разработка новых скрининговых методик диагностики РАС.

Цель. В связи с этим была поставлена цель настоящего исследования: оценить эффективность методик скрининговой диагностики РАС, доступных педиатрической службе.

Материал и методы исследования. Проведено исследование нервно-психического развития детей дошкольного возраста на базе детского сада №186 г. Иркутска. Исследованы 187 детей в возрасте от 5 до 6 лет. Наблюдение проводили с ноября 2019 г. по март 2020 г. ­Состояние нервной системы исследовали на основании оценки двигательной активности, рефлекторной деятельности и сенсорной сферы, чувствительности, а также функций черепных нервов [10].

Нервно-психическое развитие изучали по показателям моторики, статики, сенсорных реакций, речи, когнитивного и эмоционального развития. В качестве интегрального показателя психики рассматривали интеллект [10, 11].

Интеллектуальное развитие оценивали с помощью прогрессивных матриц Равена [12]. Скрининг-диагностика РАС проведена с помощью шкалы оценки детского аутизма Childhood Autism Rating Scale (перевод и адаптация Т.Ю. Морозова, С.В. Довбня, 2011) [13]. Умственную работоспособность изучали по таблицам В.Я. Анфимова [14, 15]. Гиперактивность выявляли с применением оценочной шкалы на гиперактивность [14, 15]. Уровень тревожности оценивали по шкале явной тревожности по А.М. Прихожан [16].

Изучение состояния здоровья и нервно-психического развития детей проводили с письменного согласия родителей, а результаты доводили до родителей и законных представителей. Статистические данные оценивали с помощью программы Statistica Base 10 для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднюю ошибку средней арифметической (m), ошибку относительной величины (р). Нормальное распределение анализировали с помощью Т-критерия Стьюдента (доверительный интервал более 95%). Исследование одобрено этическим комитетом (­ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья ­семьи и репродукции человека», выписка из протокола №3.6 от 07.04.2019).

Результаты. Изучение показателей неврологического статуса показало, что дети, исследуемых групп не имели каких-либо значимых отклонений в развитии. У 10,2±2,2% детей было отмечено повышение сухожильных рефлексов, у 12,3±2,4% — некоторое их снижение. Патологических рефлексов не обнаружено.

Наблюдение во время бодрствования и дневного сна показало, что 64,2±3,5% детей во время бодрствования постоянно проявляли активность, 20,3±2,9% были пассивны, а 16±2,7% — раздражительны.

Отмечено распределение индивидуальных черт характера: расторможённость — 19,8±2,8%, жестокость — 24,1±3,1%, агрессивность — 37,4±3,5%, застенчивость — 11,2±2,3%. Легко обучаемыми оказались 36,4±3,5% детей, необучаемыми — 9,6±2,2%, любознательность проявляли 24,6±3,1% детей. Другие индивидуальные черты характера распределились следующим образом: ласковый — 29,4±3,3%, добрый — 33,7±3,5%, грубый — 26,7±3,2%, контактный — 28,9±3,3%, навязчив — 22,5±3,1%, боязлив — 15,5±2,6%.

При изучении аппетита выявлено, что хороший аппетит имели 7,0±1,9% детей, плохой — 50,8±3,7%, неустойчивый — 9,6±2,2%, повышенный — 15,5±2,6%, избирательный — 16,6±2,7%.

При изучении уровня интеллекта по тесту Равенна [12] средний уровень интеллекта установлен у 47,1±3,7% исследованных, ниже среднего — у 52,9±3,7%.

У девочек средний уровень интеллекта составил 48,7±3,7%, у мальчиков 45,5±3,6%. Интеллект ниже среднего выявлен в 51,3±3,1 случая у девочек и в 54,5±3,6% у мальчиков. Эти значения не имели статистических различий. Всего дети выполнили 38,7±1,2% заданий, что составило 22,1±0,7 балла.

Показатель воображения, внимательности и уровня визуального различия (дискриминации), а также установления взаимосвязей в тесте Равена составил 6,7±1,1 балла; при выявлении аналогий между фигурами — 7,3±1,1 балла, уровень динамической внимательности и установление динамических аналогий — 5,2±0,9 балла; способность воспринимать количественные и качественные изменения и упорядочивать — 2,8±0,6 балла, способность наблюдения сложных количественных рядов, качественное развитие кинетических, динамических показателей, выражение абстракции и динамический синтез, — только 1,1±0,3 балла.

Скрининг-диагностика РАС [12] показала, что все обследованные дети набрали менее 30 баллов, то есть синдромально завершённых проявлений аутизма найдено не было. Однако 5,3±1,6% обследованных детей набрали от 20 до 25 баллов, то есть отдельные нарушения всё же были. Отклонения от нормы зарегистрированы по таким критериям, как отношение к людям, адаптация к изменениям, нервозность и страхи, вербальная и невербальная коммуникация, уровень активности и согласованность интеллектуального ответа (рис. 1).

 

Рис. 1. Распределение показателей шкалы оценки детского аутизма

 

Вопреки ожиданиям, неблагоприятных признаков у девочек было больше, чем у мальчиков. Однако у мальчиков выраженность признака была выше.

Изучение умственной работоспособности дошкольников показало [14, 15], что уровень продуктивности составлял 5,4±0,5, ошибки составили 2,4±0,7, просмотренные строки — 11,6±0,4. Девочки просмотрели чуть меньше строк, чем мальчики, однако сделали и меньше ошибок.

Диагностика синдрома дефицита внимания показала [14, 15], что только 5,9±1,7% родителей отметили гиперактивность детей. У мальчиков эта доля составила почти 22,5±3,1%. Воспитатели отметили гиперактивность у 8,6±2,0% детей, среди мальчиков — у 26,7±3,2%.

При изучении тревожности дошкольников было установлено, что дети по шкале явной тревожности в среднем имели 9,6±0,3 балла, у мальчиков несколько больше — 9,8±0,3 балла.

Показатель межличностной тревожности составил 4,6±0,4 балла, самооценочной — 4,9±0,4 балла (р <0,05). У девочек этот показатель оказался выше, чем у мальчиков, и составил 4,2±0,6 балла (у мальчиков 2,8±0,4 балла).

Изучение проективной диагностики тревожности по А.М. Прихожан [16] совместно с социометрическими исследованиями позволило выявить прямую зависимость между тревожностью и самооценкой (r=0,57)

Обсуждение. Диагностические критерии РАС (определённые Международной классификацией болезней 10-го пересмотра и необходимые для постановки диагноза) сгруппированы таким образом: изменения коммуникации, качественные нарушения социального взаимодействия, повторяющиеся стереотипные движения и шаблоны в поведении, неспецифические проблемы (фобии, страхи, нарушения сна, возбуждение, нарушение пищевого поведения, приступы ярости, агрессия, самоповреждения). Условие установления диагноза — манифестация данных проявлений, выявленная до 3-летнего возраста ребёнка.

Наше исследование показало, что скрининговые методы выявления РАС, а также использование других методик исследования нервно-психического развития детей в качестве скрининговых слишком кропотливы и малоинформативны. Даже при большой выборке методики не позволят выявить лёгкие отклонения [17]. Проводя скрининговые исследования, некоторые авторы отмечают, что найденные случаи относятся к тяжёлым очевидным расстройствам, приводящим к необходимости помощи психиатра, и проблема выявления детей группы риска с РАС остаётся до сих пор не решённой.

Интеллектуальные нарушения не всегда или в незначительной степени встречаются при РАС, и на фоне общей тенденции снижения интеллектуальных способностей [18] в популяции также не могут быть диагностическими критериями скрининга. Нарушение коммуникативных и социальных взаимодействий в связи с явлениями всеобщей информатизации широко распространены в обществе, поэтому полученные в нашем исследовании показатели умственной работоспособности, интеллектуального развития и тревожности также могут скрывать изменения аутистического спектра.

Выводы

1. Доступные в настоящий момент методики скрининговой диагностики расстройств аутистического спектра малоэффективны.
2. Поиск наиболее чувствительных маркёров аутизма должен быть основан на понимании эпигенетических механизмов расстройств аутистического спектра.

 

Участие авторов. Е.А.Т. и Н.Н.М. проводили исследования; Л.В.Р. отвечала за сбор и анализ результатов; Е.А.Т. — руководитель работы.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

E A Tkachuk

Scientific Center for Family Health and Human Reproduction; Irkutsk State Medical University

Author for correspondence.
Email: zdorowie38@gmail.com
Russian Federation, Irkutsk, Russia; Irkutsk, Russia

N N Martynovich

Irkutsk State Medical University

Email: zdorowie38@gmail.com
Russian Federation, Irkutsk, Russia

L V Rychkova

Scientific Center for Family Health and Human Reproduction

Email: zdorowie38@gmail.com
Russian Federation, Irkutsk, Russia

References

Supplementary files