Клинико-функциональные особенности пациентов, перенёсших мультивисцеральную операцию с панкреатодуоденальной резекцией

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Мультивисцеральные операции (МВО) с панкреатодуоденальной резекцией (ПДР) — это сложные и травматичные хирургические вмешательства, которые могут выполняться как при злокачественных новообразованиях органов гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны, так и при опухолях органов вне пределов этой единой анатомо-функциональной системы [1–5].

Основной причиной выполнения МВО с ПДР является распространённость опухолевого процесса, не исключающая радикальный характер возможной операции, при первичной химиорезистентности опухоли или исчерпанности химиотерапии; осложнённое течение распространённого опухолевого заболевания, наличие первично-множественных синхронных опухолей [6]. Чаще МВО с ПДР выполняется по поводу опухолей поджелудочной железы, рака правой половины ободочной кишки, опухолей желудка, опухолей двенадцатиперстной кишки (ДПК), внепечёночных желчных протоков и желчного пузыря, реже — почки и забрюшинного пространства [2–5, 7–10].

МВО с ПДР ввиду её объёма, необходимости резекции или удаления органов, не входящих в стандартный объём ПДР, несёт дополнительные риски для больного и сопровождается высоким уровнем послеоперационных осложнений и летальности, достигающих 73 и 15% соответственно [11, 12].

Опухоли, при которых возникает необходимость выполнения МВО с ПДР, часто сопровождаются различными осложнениями [13]. Наиболее частыми из них являются: механическая желтуха, кровотечение, постгеморрагическая анемия, опухолевый стеноз выходного отдела желудка, ДПК, ободочной кишки, наличие внутреннего кишечного свища в месте распада опухоли, вовлекающей ДПК и ободочную кишку, параканкрозный абсцесс, гнойная интоксикация [13]. Данные осложнения существенно ухудшают функциональный статус больного, что затрудняет или делает невозможным проведение полноценной противоопухолевой лекарственной терапии. При этом купирование кровотечения из опухоли, санация околоопухолевого абсцесса, закрытие свища — практически невозможно без удаления опухолевых проявлений [13, 14].

В таких обстоятельствах хирургическое вмешательство остаётся единственным возможным первым этапом специализированного лечения, направленного, в том числе, на устранение осложнений со стороны опухоли [14].

Кроме осложнений опухоли, ухудшение функционального статуса может быть обусловлено сопутствующими заболеваниями, что в свою очередь повышает частоту послеоперационных осложнений и летальности [15].

Цель исследования — выявление и изучение клинико-функциональных особенностей больных, перенёсших мультивисцеральную операцию с ПДР.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено ретроспективное когортное двухцентровое контролируемое исследование. Включены все пациенты, которые перенесли МВО с ПДР (1-я группа) по поводу опухолей различных локализаций в двух учреждениях (ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России и ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ им. проф. М.З. Сигала») с января 2011 г. по апрель 2024 г. Для группы контроля выбрана когорта пациентов, перенёсших за тот же временной интервал ПДР в стандартном объёме (2-я группа) по поводу злокачественного новообразования (ЗНО) органов периампуллярной области без резекции смежных органов в указанных учреждениях.

Следует отметить, что показаниями для выполнения мультивисцеральных операций с ПДР были: местная распространённость опухоли на соседние органы и ткани с целью удаления опухолевого конгломерата единым блоком, метастатические узлы в печени, первично-множественные опухоли (сочетание опухоли периампулярной зоны и других органов). Локализации опухолей, по поводу которых выполнены операции, указаны в табл. 1.

Как следует из табл. 1, в обеих группах основной локализацией были ЗНО головки поджелудочной железы (50,9% — в 1-й группе и 66,5% — во 2-й группе). В 1-й группе доля опухолей за пределами периампулярной зоны составила 28,3% (71/251).

Необходимо отметить, что из 251 оперированного в исследуемой группе в 18 (7,2%) случаях МВО с ПДР выполняли по поводу первично-множественных синхронных опухолей. При этом опухоль органов периампулярной зоны сочеталась с ЗНО толстой кишки в шести случаях, с ЗНО желудка — в трёх случаях.

Стадии опухолей по TNM (8-е издание) в 1-й группе распределили следующим образом: I стадия — 18 (7,2%), II стадия — 84 (33,5%), III стадия — 80 (31,9), IV стадия — 69 (27,5%). Не малая частота IV стадии объясняется тем, что у части больных показаниями для МВО с ПДР были метастатические опухоли (нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, вторичные опухоли поджелудочной железы, олигометастатический рак поджелудочной железы).

Оцениваемые параметры: пол, возраст по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), состояние по шкале Восточной онкологической группы (ECOG), шкале риска Американской ассоциации анестезиологов (ASA), индекс массы тела (ИМТ), сопутствующие заболевания, осложнения опухоли, а также характеристики культи поджелудочной железы в значительной степени определяющие послеоперационные осложнения. Размер панкреатического протока и плотность культи железы оценены хирургом интраоперационно визуально и пальпаторно соответственно.

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech 4.4.1 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели описывали с помощью медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные определяли с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю выполняли с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырёхпольных таблиц сопряжённости выполняли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10). Различия показателей считали статистически значимыми при уровне p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего в исследование вошло 1083 пациента. В 1-ю группу включена когорта из 251 больного, которым проведена МВО с ПДР по поводу ЗНО разных локализаций, а во 2-ю группу — когорта из 832 больных, перенёсших ПДР без резекции смежных органов (стандартный объём) по поводу ЗНО периампулярной зоны (см. табл. 1).

Клинико-демографические особенности пациентов в групповом сравнительном анализе представлены в табл. 2.

 

Таблица 1. Характеристика групп больных по локализации опухоли

Table 1. Characteristics of patient groups by tumor localization

Локализация опухоли	1-я группа (МВО с ПДР)		2-я группа (ПДР)
	n	%	n	%
ЗНО головки поджелудочной железы	128	50,9	553	66,5
ЗНО толстой кишки	36	14,3	—	—
ЗНО фатерова сосочка	26	10,4	157	18,9
ЗНО желудка	24	9,6	—	—
ЗНО ДПК	17	6,8	36	4,3
ЗНО дистального отдела холедоха	9	3,6	84	10,1
ЗНО желчного пузыря	5	2	—	—
ЗНО почки	3	1,2	—	—
ЗНО желчных протоков, кроме холедоха	2	0,8	2	0,2
ЗНО забрюшинного пространства	1	0,4	—	—
Всего	251	100	832	100

Примечание. ЗНО — злокачественное новообразование; ДПК — двенадцатиперстная кишка; МВО — мультивисцеральные операции; ПДР — панкреатодуоденальная резекция.

 

Таблица 2. Клинико-демографические показатели больных в обеих группах

Table 2. Clinical and demographic characteristics of patients in both groups

Показатели	Сравниваемые группы		p
	1-я группа (n=251)	2-я группа (n=832)
Пол, абс/%: мужской женский	125 (49,8) 126 (50,2)	376 (45,2) 456 (54,8)	0,199
Возрастная группа, абс/%: до 69 лет старше 70 лет	202 (80,5) 49 (19,5)	677 (81,4) 155 (18,6)	0,751
Возраст по ВОЗ, абс/%: молодой средний пожилой старческий	35 (13,9) 95 (37,8) 97 (38,6) 24 (9,6)	63 (7,6) 266 (32,0) 454 (54,6) 49 (5,9)	р(пожилой) <0,001
Ожирение, абс/%: (ИМТ >30)	22 (8,8)	131 (15,7)	0,005
ECOG, абс/%: 0 1 2 3	22 (8,8) 142 (56,6) 76 (30,3) 11 (4,4)	88 (13,2) 518 (77,4) 58 (8,7) 5 (0,7)	p(ECOG2) <0,001 p(ECOG3) <0,001
ASA, абс/%: 1 2 3	9 (3,6) 201 (80,1) 41 (16,3)	15 (2,2) 550 (82,2) 104 (15,5)	0,488
СД компенсированный, абс/%	28 (11,2)	93 (14,1)	0,247
СД инсулинозависимый, абс/%	13 (5,2)	42 (6,4)	0,506
ИБС, абс/%	79 (31,5)	183 (27,7)	0,259
ИБС:СН, абс/%	51 (20,3)	122 (18,5)	0,522
ИБС:ПИКС, абс/%	6 (2,4)	33 (5,0)	0,083
ИБС:НРС, абс/%	23 (9,2)	47 (7,1)	0,301
ЦВБ, абс/%	8 (3,2)	22 (3,3)	0,915
АГ, абс/%	123 (49,0)	368 (55,8)	0,068
Осложнения опухоли, абс/%	192 (76,5)	607 (73,0)	0,264
Кровотечение/анемия, абс/%	96 (38,2)	85 (10,2)	<0,001
Опухолевый стеноз, абс/%	49 (19,5)	21 (2,5)	<0,001
Кишечный свищ/абсцесс/ интоксикация, абс/%	26 (10,4)	5 (0,6)	<0,001
Механическая желтуха, абс/%	120 (47,8)	578 (69,5)	<0,001
Методы разрешения желтухи: чрескожная холангиостомия билиодигестивный анастомоз билиарное стентирование холецистомия назобилиарное дренирование	51 (42,5) 32 (26,7) 24 (20,0) 10 (8,3) 3 (2,5)	256 (44,3) 53 (9,2) 152 (26,3) 115 (19,9) 2 (0,3)	р(билиодигестивный анастомоз) <0,001 р(холецистостомия) <0,001
Диаметр панкреатического протока (см), Ме (Q1–Q3)	0,3 (0,2–0,4)	0,4 (0,2–0,5)	<0,001
Поджелудочная железа, абс/%: «мягкая» «плотная»	134 (53,4) 117 (46,6)	399 (48,0) 433 (52,0)	0,132
НАХТ, абс/%	24 (9,6)	200 (24%)	<0,001
АХТ, абс/%	120 (47,8)	482 (57,9)	0,005

Примечание. СД — сахарный диабет; ИБС — ишемическая болезнь сердца; СН — стенокардия напряжения; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; НРС — нарушение ритма сердца; ЦВБ — цереброваскулярная болезнь; АГ — артериальная гипертония; НАХТ — неоадъювантная химиотерапия; АХТ — адъювантная химиотерапия; ИМТ — индекс массы тела; ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения.

 

Медиана курсов неоадъювантной химиотерапии была достоверно больше в 1-й группе [6 (5–8) против 5 (4–6), р=0,038], в то время как медиана курсов адъювантной химиотерапии в обеих группах не имела статических различий [4 (3–6) против 5 (4–6), р=0,253].

Было проведено общее сравнение непосредственных исходов в обеих группах. Различий, как по частоте послеоперационных осложнений Clavien–Dindo 3 и выше [97 (38,6%) против 307 (36,9%), р=0,194], так и по летальности [18 (7,2%) против 49 (5,9%), р=0,460] не было выявлено. У 9 (50%) из 18 умерших больных, смерть после операции наступила на фоне панкреатического свища типа С (у трёх — сепсис, у двух — перитонит, у одного — аррозивное кровотечение, у одного — почечная недостаточность, у одного — острый инфаркт миокарда, у одного — тромбоэмболия лёгочной артерии). У остальных 9 (50%) умерших больных панкреатического свища типа С не было, а причинами летального исхода были: четыре случая — острый инфаркт миокарда, по одному — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание с кровотечением, мезентеральный тромбоз, пневмония с сепсисом, полиорганная недостаточность, перфорация желудка с перитонитом.

Медиана продолжительности операции в 1-й и во 2-й группах составила 295 (240–372) мин и 300 (240–352,5) мин, р=0,42, интраоперационная кровопотеря — 600 (250–1500) мл и 500 (250–1000) мл, р=0,078, медиана послеоперационного койко-дня составила 19 (14–26) против 19 (15–27), р=0,49.

Безусловно, оценка непосредственных исходов МВО с ПДР требует учёта множества факторов, среди которых резекция сосудов, количество резецированных или удалённых органов, помимо ПДР, объём операции на смежных органах, характер исходных осложнений, функциональный статус оперированных, что будет анализировано в будущих исследованиях.

ОБСУЖДЕНИЕ

ПДР как хирургическое вмешательство может быть выполнено не только при ЗНО органов периампуллярной зоны, но и при опухолях других органов, которые находятся в тесной анатомо-топографической связи с панкреатодуоденальной системой. ПДР, которая выполняется по поводу опухолевой патологии органов непериампулярной зоны, всегда носит комбинированный мультивисцеральный характер, т. е. помимо удаления панкреатодуоденального комплекса также выполняется резекция/удаление поражённого опухолью органа [3, 4]. Это значительно увеличивает объём операции и несёт дополнительные интра- и послеоперационные риски [16, 17]. Как было показано в нашем исследовании, в 28,3% случая МВО с ПДР выполняли по поводу ЗНО органов непериампулярной зоны.

На тактику лечения больных с ЗНО в настоящее время, кроме нозологических показателей, влияет оценка физического статуса по шкале ECOG. Наряду с осложнениями опухоли она в значительной степени определяет возможность проведения неоадъювантной химиотерапии [18, 19]. Как видно из нашего исследования, пациенты, перенёсшие МВО с ПДР, находились в худшем физическом состоянии по шкале ECOG, чем пациенты 2-й группы.

Причина худшего физического состояния пациентов 1-й группы в первую очередь связана с осложнённым течением опухолевого процесса.

При сравнительном анализе общая частота осложнений со стороны опухоли в обеих группах не различалась [192/251 (76,5%) против 607/832 (73%), p=0,264]. Однако в структуре осложнений имелись достоверные различия. Как было показано, у пациентов 1-й группы чаще наблюдались кровотечение из опухоли различной интенсивности с постгеморрагической анемией, опухолевый стеноз желудка, ДПК и ободочной кишки, внутренний кишечный свищ в области распада опухоли, вовлекающей ободочную кишку и ДПК, с развитием параканкрозного абсцесса, что, очевидно, явилось причиной существенного ухудшения состояния больных и высокой степени градации по шкале ECOG.

Следует отметить, что вышеперечисленные осложнения считаются показанием для срочной госпитализации в стационар и их купирования [20]. Также очевидно, что купировать указанные осложнения, несмотря на развитие малоинвазивной хирургии, практически возможно только путём удаления всех опухолевых проявлений. Указанные осложнения опухолевого процесса, в отличие от механической желтухи, существенно исключают возможность химиотерапии [21, 22].

Более высокая частота кровотечения, опухолевого стеноза, кишечного свища с околоопухолевым абсцессом может быть связана с локализацией опухоли. Как видно из исследования (см. табл. 1), в 23,9% случаев у пациентов 1-й группы было ЗНО желудка и толстой кишки, для которых более характерны данные осложнения [20].

Кроме того, нельзя исключить влияние большей распространённости заболевания в группе МВО на общий функциональный статус больного.

Оценка риска по шкале ASA является общепринятой для прогнозирования исхода операции, в том числе послеоперационных осложнений. При более высоком классе по данной шкале ожидается увеличение рисков развития осложнений [23]. Как было показано в нашем исследовании, ASA 3 была у 16,3 и 15,5% пациентов 1-й и 2-й группы соответственно. Различий не было выявлено (р=0,488).

Диаметр главного панкреатического протока и плотность паренхимы культи поджелудочной железы являются независимыми негативным прогностическими факторами развития панкреатического свища [24]. В нашем исследовании было показано, что пациенты в 1-й группе имели достоверно меньший размер панкреатического протока, тогда как плотность железы значимо не различалась. У больных медиана диаметра панкреатического протока в 1-й группе была 0,3 см, во 2-й группе — 0,4 см. Показано, что высокий риск панкреатического свища достигается при диаметре панкреатического протока менее 0,3 см [25].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинико-функциональные особенности больных, перенёсших мультивисцеральную операцию с ПДР, заключаются в том, что данные пациенты представляют собой контингент клинически более тяжёлобольных по общему физическому состоянию (ECOG) по сравнению с пациентами после ПДР без резекции смежных органов, что значительно затрудняет проведение периоперационной противоопухолевой лекарственной терапии, а хирургическое лечение остаётся единственным возможным методом первого этапа специализированного противоопухолевого лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов: В.И.Е. — проведение исследования, работа с данными, написание черновика; А.Г.К. — пересмотр и редактирование рукописи; Ю.И.П. — пересмотр и редактирование рукописи, Ф.Ш.А. — работа с данными; Д.В.П. — работа с данными. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Неприменимо.

Согласие на публикацию. Все пациенты, перед прохождением лечения, подписывали информированное согласие об использовании медицинских данных для использования в исследованиях. Рукопись не содержит персональных данных.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима, новые данные не собирали и не создавали.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: V.I.E.: conducting the study, working with data, writing the draft; A.G.K.: revising and editing the manuscript; Yu.I.P.: revising and editing the manuscript, F.Sh.A.: working with data; D.V.P.: working with data. All authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Consent for publication: All patients signed informed consent for the use of medical data for research purposes before undergoing treatment. The manuscript does not contain personal data.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: In creating this work, the authors did not use previously published information (text, illustrations, data).

Data availability statement:  The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, and no new data was collected or created.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: This paper was submitted to the journal on an unsolicited basis and was reviewed according to the usual procedure. The review involved two external reviewers, a member of the editorial board, and the scientific editor of the publication.

Об авторах

Василий Иванович Егоров

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина; Казанский государственный медицинский университет; Республиканский клинический онкологический диспансер им. проф. М.З. Сигала

Автор, ответственный за переписку.
Email: drvasiliy21@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6603-1390
SPIN-код: 7794-4210

кандидат медицинских наук, ассистент, каф. онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, врач-онколог, онкологическое отделение № 11

Россия, г. Москва; 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49; Казань

Алексей Геннадьевич Котельников

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина

Email: kotelnikovag@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2811-0549
SPIN-код: 8710-4003

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник, отделение абдоминальной онкологии № 2

Россия, г. Москва

Юрий Иванович Патютко

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина

Email: mikpat@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9254-1346

доктор медицинских наук, профессор, главный научный консультант, абдоминальная онкология № 2

Россия, г. Москва

Фоат Шайхутдинович Ахметзянов

Казанский государственный медицинский университет; Республиканский клинический онкологический диспансер им. проф. М.З. Сигала

Email: akhmetzyanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4516-1997
SPIN-код: 8908-4761

доктор медицинских наук, профессор, зав. каф., каф. онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, руководитель хирургической клиники ЛДК2

Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49; Казань

Данил Викторович Подлужный

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина

Email: danil-p@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7375-3378
SPIN-код: 3537-3436

кандидат медицинских наук, зав. хирургическим отделением абдоминальной онкологии № 2

Россия, г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы