Систолическая функция левого желудочка у пациентов с инфарктом миокарда и дефицитом железа на фоне коррекции препаратами железа

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Дефицит железа (ДЖ) — наиболее распространённое в мире состояние, связанное с недостатком микроэлементов, возникающим в результате как абсолютного снижения запасов, так и уменьшения функционального пула железа [1]. Железо — важный компонент, участвующий не только в транспорте кислорода, но и во многих метаболических процессах. ДЖ может вызывать нарушение митохондриального метаболизма как в клетках скелетной мускулатуры, так и в кардиомиоцитах [2, 3]. В исследованиях на животных показано, что ДЖ влияет на возникновение структурных изменений миокарда и может приводить к дисфункции сердечной мышцы [4–6].

Распространённость ишемической болезни сердца в России достигает 15–17%, также данное заболевание сопровождается высокой смертностью — ежегодно 27% в составе общей её структуры. Почти у половины пациентов с ишемической болезнью сердца инфаркт миокарда (ИМ) становится первым проявлением заболевания [7]. ДЖ широко распространён у пациентов с ишемической болезнью сердца [8], однако в большей части исследований изучают ДЖ у пациентов с уже выявленной анемией или установленной сердечной недостаточностью (СН), в связи с чем влияние ДЖ на функции сердца и структурные изменения миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца, в частности после перенесённого ИМ, недостаточно изучено. Это обусловливает тот факт, что ДЖ редко диагностируют у пациентов без СН, и в большинстве случаев это состояние остаётся без коррекции до момента развития анемии.

Рядом немногочисленных исследований было показано, что пациенты с ДЖ имели худшие показатели систолической функции левого желудочка (ЛЖ) по сравнению с пациентами с нормальным статусом железа как во время госпитализации по поводу ИМ, так и через 6 мес после него [9, 10]. Кроме того, ДЖ ассоциирован с более высокой вероятностью неблагоприятного ремоделирования ЛЖ [9]. Однако, несмотря на существующие доказательства влияния ДЖ на систолическую функцию сердца у пациентов с ИМ, практически нет данных об эффектах, оказываемых коррекцией ДЖ на данную группу пациентов.

Цель исследования — изучить сократительную функцию левого желудочка путём оценки изменения его фракции выброса и суммарного индекса подвижности миокарда у пациентов с инфарктом миокарда и дефицитом железа в течение 12 мес на фоне применения препаратов железа.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В открытое проспективное исследование были включены 83 пациента с ДЖ, 46 (56%) мужчин и 37 (44%) женщин, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии ГАУЗ «Городская клиническая больница №7 им. М.Н. Садыкова» (г. Казань) по поводу ИМ с подъёмом сегмента ST и проведённым экстренным чрескожным коронарным вмешательством с успешной реваскуляризацией ИМ-связанной артерии в период 2022–2023 гг. Средний возраст пациентов составил 62,0±11 лет.

Критерии включения в исследование:

• возраст старше 18 лет;
• способность дать информированное добровольное согласие;
• госпитализация с диагнозом ИМ, выставленным согласно IV универсальному определению ИМ (ESC, 2018) [11]; с явлениями акинезии и/или гипокинезии минимум в двух соседних сегментах миокарда ЛЖ по результатам эхокардиографии, полученным в течение 24 ч после ИМ;
• концентрация гемоглобина >90 и <150 г/л (ДЖ).

В качестве критериев ДЖ использовали следующие: абсолютный ДЖ — снижение уровня ферритина в плазме крови <100 мкг/л, относительный ДЖ — ферритин 100–299 мкг/л при коэффициенте насыщения трансферрина железом <20% [12–14].

От каждого участника было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения в исследование:

• реакции гиперчувствительности на препараты железа;
• гемотрансфузия или приобретённый гемосидероз в анамнезе;
• применение за последние 3 мес парентеральных препаратов железа и/или стимуляторов эритропоэза;
• СН II–IV класса по Killip во время госпитализации;
• скорость клубочковой фильтрации <15 мл/мин/1,73 м² или гемодиализ либо перитонеальный диализ, проводимый на момент включения или планируемый в последующие 6 мес;
• текущее или недавнее (в предыдущий месяц) заболевание инфекционной природы;
• установленное заболевание печени или активный гепатит (указанные в рубриках K70–K77 Международной классификации болезней 10-го пересмотра);
• текущее или недавнее (в предыдущие 3 года) злокачественное новообразование;
• активное желудочно-кишечное кровотечение;
• беременность, лактация;
• отсутствие возможности явиться на запланированные визиты, поддерживать связь в течение необходимого периода времени.

В 1-е сутки после госпитализации у всех пациентов был тщательно собран анамнез, проведены физикальное обследование, исследование биохимического и клинического анализа крови с оценкой статуса железа, трансторакальная эхокардиография с оценкой фракции выброса (ФВ) ЛЖ и индекса суммарной подвижности миокарда (ИСПМ) ЛЖ с использованием 16-сегментной модели [15]. В рамках госпитализации пациентам проводили оценку клинического статуса, наличия сопутствующих заболеваний, хронической СН (согласно действующим рекомендациям) [14].

Всем пациентам осуществляли коррекцию ДЖ препаратами железа: железа сульфат в дозе 200 мг/сут с продолжительностью приёма 2 мес или железа карбоксимальтозат с введением препарата во время госпитализации. Дозу рассчитывали, исходя из массы тела и уровня гемоглобина, согласно инструкции по применению.

После выписки пациентам была назначена терапия, согласно существующим рекомендациям лечения ишемической болезни сердца [7]. Пациенты придерживались данной терапии в течение 12 мес, при необходимости проводили коррекцию. Через 3, 6 и 12 мес во время повторных визитов пациентам снова выполняли эхокардиографию с целью оценки ФВ ЛЖ и ИСПМ ЛЖ.

Через 3 мес у всех пациентов оценивали статус железа, по результатам которого они были разделены на две группы: первую группу составили пациенты, которые через 3 мес после ИМ имели нормальный статус железа, вторую группу — пациенты с сохранившимся ДЖ.

Статистический анализ проведён с использованием программы StatTech v. 4.2.6 (разработчик ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с применением критерия Шапиро–Уилка. При нормальном распределении полученные данные представлены в виде средних арифметических величин и их стандартных отклонений (M±σ). При распределении, отличавшемся от нормального, результаты описывали при помощи медианы, 25% и 75% квартилей (Me [Q₁; Q₃]). Сравнение средних величин при нормальном распределении проводили с помощью t-критерия Стьюдента, в случаях отсутствия нормального распределения использовали U-критерий Манна–Уитни. Сравнение номинальных данных осуществляли при помощи критерия χ² Пирсона с поправкой Йетса или точного критерия Фишера. Различия показателей считали статистически значимыми при p <0,05.

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (протокол заседания №4 от 20.04.2021).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всем включённым в исследование пациентам были назначены препараты железа: 36 (43%) пациентам — внутривенное введение железа карбоксимальтозата, 47 (57%) пациентам — таблетированный железа сульфат.

Через 3 мес у всех 36 (100%) пациентов, получавших железа карбоксимальтозат, ДЖ был скомпенсирован. У 25 (53%) пациентов, принимающих сульфат железа, через 3 мес сохранялся ДЖ. Таким образом, первую группу составили 58 (70%) пациентов с компенсированным ДЖ, во вторую группу вошли 25 (30%) человек с сохраняющимся ДЖ.

Группы были сопоставимы по половому составу, возрасту и большинству сопутствующих заболеваний. Оценивали распространённость артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, перенесённых ИМ и инсульта, хронической СН, хронической обструктивной болезни лёгких, хронической болезни почек, ранее перенесённого чрескожного коронарного вмешательства и коронарного шунтирования в группах. У всех пациентов с наличием фибрилляции предсердий была установлена постоянная форма. Больные сахарным диабетом 2-го типа встречались чаще в группе пациентов с сохраняющимся ДЖ.

Нами были выявлены статистические различия в распространённости функциональных классов СН в группах: в первой группе преобладала доля пациентов с II классом (18 пациентов, 81,1%), во второй группе — с III классом (5 пациентов, 38,5%; p=0,009). Во второй группе у 4 (16%) пациентов был ишемический инсульт в анамнезе (р=0,007). В исследование не входили пациенты с пороками клапанов сердца, имплантированным электрокардиостимулятором, проведённой кардиоверсией и реанимационными мероприятиями на догоспитальном или госпитальном этапе.

Клинические характеристики пациентов на момент включения в исследование не имели существенных различий. Группы были сопоставимы по принимаемой терапии, за исключением метформина, который чаще использовали пациенты во второй группе. В течение 12 мес наблюдения сердечно-сосудистых событий и смерти в группах не зафиксировано.

Группы не различались между собой по основным лабораторным показателям, в том числе по уровню гемоглобина, эритроцитов, показателям размера и формы эритроцитов, концентрации С-реактивного белка. В первой группе уровень аланинаминотрансферазы был выше, чем во второй (30 [19; 43] и 20 [15; 29] ед./л соответственно; р=0,011). Однако обе медианы находились в пределах референсных значений. Медиана ферритина в первой группе была выше по сравнению со второй группой. У 10 (17%) пациентов в первой группе и 2 (8%) человек во второй (р=0,3) была диагностирована анемия согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (гемоглобин <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин) [16].

Частота той или иной локализации ИМ в группах не различалась. Передний ИМ был диагностирован у 30 (52%) пациентов в первой группе и 16 (64%) во второй группе (р=0,08). ИМ нижней стенки ЛЖ был установлен у 22 (38%) человек из первой группы и 9 (36%) из второй (р=0,7). В первой группе у 2 (3%) больных был боковой ИМ (р=0,3), у 4 (7%) — переднебоковой (р=0,07). Показатели эхокардиографии, проведённой в 1-е сутки после ИМ, не различались в группах.

В первые 24 ч после госпитализации медиана ФВ ЛЖ в первой группе составила 48% [45; 54], во второй группе — 53% [48; 54] (р=0,07). В первой группе через 3 мес медиана ФВ ЛЖ не отличалась от значений, полученных во время госпитализации, и составила 48% [46; 54] (р=0,25). При проведении эхокардиографии через 6 и 12 мес нами было обнаружено статистически значимое увеличение ФВ ЛЖ в первой группе. Медиана ФВ ЛЖ через 6 мес составила 53% [46; 58] и была значимо как выше исходных значений ФВ ЛЖ (р <0,001), так и результатов, полученных через 3 мес (р <0,001). Через 12 мес зарегистрировано увеличение ФВ ЛЖ по сравнению с результатами, полученными через 6 мес (р=0,007). Медиана ФВ ЛЖ через 12 мес составила 55% [48; 58] и оставалась выше исходных значений (р <0,001).

Во второй группе медиана ФВ ЛЖ через 3, 6 и 12 мес не отличалась от исходной и составила соответственно 53% [46; 57] (р=0,75), 54% [48; 57] (р=0,2) и 55% [48; 58] (р=0,3) (рис. 1).

 

Рис. 1. Изменение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) в группах в течение 12 мес после инфаркта миокарда

 

Через 12 мес в группе со скомпенсированным ДЖ у 10 (17%) пациентов произошло увеличение ФВ ЛЖ на 10% по сравнению со значением в первые 24 ч после госпитализации. В группе с сохраняющимся ДЖ увеличения ФВ ЛЖ не было (р=0,028). Вероятность увеличения ФВ ЛЖ была в 1,5 раза выше в группе с компенсированным ДЖ по сравнению с группой с сохраняющимся ДЖ (отношение рисков 1,5; 95% доверительный интервал 1,3–1,9).

Медиана ИСПМ ЛЖ в 1-е сутки после ИМ не различалась между группами, составляя 1,25 [1, 19; 1, 62] в первой группе и 1,25 [1, 12; 1, 56] во второй (р=0,3). Через 3 мес в первой группе медиана ИСПМ ЛЖ не отличалась от исходной и составила 1,25 [1, 19; 1, 5] (p=0,5). Через 6 мес медиана ИСПМ ЛЖ составила 1,19 [1, 06; 1, 56], что было значимо ниже исходного значения (р <0,001) и результатов, полученных через 3 мес после ИМ (р <0,001). Через 12 мес зарегистрировано некоторое снижение ИСПМ ЛЖ по сравнению со значениями, полученными через 6 мес (р=0,3): медиана ИСПМ через 12 мес составила 1,12 [1, 0; 1, 44] и была статистически значимо ниже исходного уровня (р <0,001) и значения через 3 мес (р <0,001), что свидетельствует об улучшении систолической функции ЛЖ после компенсации ДЖ.

Во второй группе медианы ИСПМ ЛЖ через 3, 6 и 12 мес не отличались от исходного уровня и составили соответственно 1,25 [1, 03; 1, 5] (p=0,5), 1,25 [1, 12; 1, 5] (р=0,5) и 1,25 [1, 0; 1, 5] (р=0,3) (рис. 2).

 

Рис. 2. Изменение индекса суммарной подвижности миокарда (ИСПМ) левого желудочка (ЛЖ) в группах в течение 12 мес после инфаркта миокарда

 

В нашем исследовании нормальный статус железа через 12 мес был у всех пациентов, получавших железа карбоксимальтозат с целью коррекции ДЖ, в то время как у 53% пациентов, принимающих железа сульфат в течение 2 мес, через 12 мес ДЖ сохранялся. По данным рандомизированных исследований [13, 14], внутривенное применение железа карбоксимальтозата у пациентов с СН и ДЖ улучшает качество жизни, функциональные возможности и прогноз, что отражено в российских рекомендациях по лечению пациентов с СН, где рекомендовано применение железа карбоксимальтозата в качестве препарата для коррекции ДЖ у пациентов с СН и не рекомендовано применение пероральных препаратов железа [15].

По данным нашего исследования, пациенты с сохраняющимся ДЖ и наличием хронической СН изначально имели более высокий класс СН. По данным литературы, ДЖ ассоциирован с тяжестью СН, её более высокими функциональным классом и стадией хронической СН. В основе подобной ассоциации ДЖ с тяжестью СН могут лежать такие причины, как нарушение питания у пациентов с тяжёлой хронической СН, отёк слизистой оболочки кишечника, синдром мальабсорбции [17].

Большая распространённость больных сахарным диабетом в группе пациентов с сохраняющимся ДЖ может быть обусловлена известными данными, свидетельствующими об изменениях в обмене железа при сахарном диабете, связанных с хроническим воспалением и увеличением синтеза гепсидина [18].

В обеих группах показатели систолической функции ЛЖ не меняются через 3 мес наблюдения, однако нами были получены данные об улучшении систолической функции ЛЖ у пациентов c компенсированным ДЖ через 6 и 12 мес после ИМ в виде увеличения ФВ ЛЖ и уменьшения ИСПМ ЛЖ. Последний показатель ассоциирован с уменьшением зон акинеза/гипокинеза по результатам эхокардиографии. В группе пациентов с сохранившимся на фоне лечения ДЖ через 6 и 12 мес ФВ ЛЖ и ИСПМ ЛЖ не отличались от показателей в 1-е сутки госпитализации. Значимое улучшение показателей систолической функции ЛЖ через 6 мес и отсутствие изменений в показателях через 3 мес в первой группе пациентов можно связать с восполнением запасов железа, которое, по данным литературы, происходит через 2–3 мес от начала применения препаратов железа.

Ранее нами была выявлена ассоциация коррекции ДЖ с улучшением систолической функции ЛЖ в течение 6 мес после ИМ. Однако статус железа учитывали лишь во время скрининга и не оценивали степень компенсации ДЖ [19]. В настоящем исследовании группы были разделены с учётом компенсации ДЖ через 3 мес, учитывая важность не только выявления и устранения ДЖ у пациентов с ИМ, но и определения статуса железа в динамике с целью оценки и достижения компенсации имеющегося ДЖ.

Снижение показателей статуса железа в крови было независимым предиктором отсутствия увеличения ФВ ЛЖ у пациентов через 6 мес после перенесённой коронарной баллонной ангиопластики по поводу ИМ, согласно данным исследования C. Huang и соавт. (2014) [9]. В нашем исследовании отмечена положительная динамика ФВ ЛЖ через 6 мес наблюдения в группе пациентов с компенсированным ДЖ, тогда как в группе с сохраняющимся ДЖ изменения ФВ ЛЖ не было как через 3, так и через 6 и 12 мес.

Полученные нами данные также согласуются с таковыми, полученными J. Inserte и соавт. (2021), — ДЖ ассоциирован с риском неблагоприятного ремоделирования ЛЖ у пациентов с ИМ с подъёмом сегмента ST, перенёсших чрескожное коронарное вмешательство [10].

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют об улучшении систолической функции миокарда у пациентов, перенёсших ИМ с последующим чрескожным коронарным вмешательством, имеющих ДЖ при условии его компенсации. Однако ввиду небольшого количества исследований, посвящённых данной теме, и неоднозначности полученных данных вопрос влияния ДЖ и возможных вариантов его коррекции на систолическую функцию ЛЖ у пациентов с ИМ требует дальнейшего изучения.

Определённое ограничение нашего исследования — небольшое количество включённых пациентов.

ВЫВОД

Компенсация дефицита железа ассоциирована с улучшением систолической функции левого желудочка, о чём свидетельствует увеличение его фракции выброса и уменьшения индекса суммарной подвижности миокарда левого желудочка в течение 12 мес после инфаркта миокарда.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Д.Р.Х., Н.А.Т., И.Х.В. — методология, валидация, анализ, исследование, создание черновика; Н.Р.Х. — концептуализация, анализ, редактирование рукописи, общее руководство
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Диляра Ринатовна Хастиева

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: dilyara_khastieva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5501-2178
SPIN-код: 7520-1188

асс., каф. пропедевтики внутренних болезней им. проф. С.С. Зимницкого

Россия, г. Казань

Наталья Алексеевна Тарасова

Казанский государственный медицинский университет

Email: aleks37@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0024-9829
SPIN-код: 7442-1723

асп., каф. пропедевтики внутренних болезней им. проф. С.С. Зимницкого

Россия, г. Казань

Илдария Хайрулловна Валеева

Казанский государственный медицинский университет

Email: ildaria.valeeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3707-6511
SPIN-код: 9818-5421

д-р биол. наук, с.н.с., центральная научно-исследовательская лаборатория

Россия, г. Казань

Нияз Рустемович Хасанов

Казанский государственный медицинский университет

Email: ybzp@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7760-0763
SPIN-код: 2501-3397

д-р мед. наук, проф., зав. каф., каф. пропедевтики внутренних болезней им. проф. С.С. Зимницкого

Россия, г. Казань

Список литературы

Дополнительные файлы