Atherosclerosis: on controversial issues in the diagnosis of coronary heart disease

Abstract

The introduction into practice in the USSR since 1970 of a new classification of diseases, which is an abbreviated version of the 8th revision of the international classification, along with the unification of some provisions, gave rise to a number of controversial issues. Especially many questions have arisen regarding coronary heart disease (CHD).

Full Text

Введение в практику в СССР с 1970 г. новой классификации болезней, являю­щейся сокращенным вариантом 8-го пересмотра международной классификации, на­ряду с унификацией некоторых положений породило и ряд дискуссионных моментов. Особенно много вопросов возникло относительно ишемической болезни сердца (ИБС).

Прежде всего сам термин «ишемическая болезнь сердца», получивший права гражданства лишь за последние годы, не всеми признается как нозологическая еди­ница, либо же в него вкладывается разный смысл. Большинство авторов считает, что основным этиологическим фактором ИБС является атеросклероз коронарных арте­рий [1—3, 6, 7], т. е. в сущности эти понятия отождествляются, хотя делаются не­которые оговорки относительно участия функциональных и метаболических нарушений в патогенезе болезни.

П. Е. Лукомский при расшифровке диагноза ИБС считал необходимым на пер­вый план ставить слова: «атеросклероз венечных артерий». По мнению А. И. Стру­кова, «этиологической основой возникновения ИБС, в частности, ее острой формы — инфаркта, является коронарный атеросклероз...»

Остается неясным, почему же вместо, старого термина «атеросклероз венечных артерий» (со всеми вытекающими из него осложнениями) введен новый термин — «ишемическая болезнь сердца», который лишь ставится перед старым и ничего но­вого не вносит. Непонятно также, почему атеросклероз венечных артерий, вызываю­щий ишемию миокарда, выделен в новую нозологическую единицу, а другие заболе­вания, при которых наблюдается поражение венечных артерий с теми же последст­виями (ревматизм, септический эндокардит и т. д.), дают лишь право на выделение синдрома ишемии миокарда. Дело разве только в том, что атеросклероз гораздо чаще дает ишемические явления в миокарде? Частота синдрома вряд ли еще является основанием для выделения его в новую нозологическую форму; что касается функ­циональных и метаболических моментов (гипертонии, коронароопазма, влияния куре­ния и т. д.), то они ведь имеют значение как провоцирующие и при других заболе­ваниях. Почему бы не ввести тогда термин ишемической болезни других органов, например мозга, конечностей, почек и т. д. при наличии атеросклероза питающих эти органы сосудов? Ведь способствующие функциональные моменты и там суще­ствуют.

Таким образом, если придерживаться точки зрения первенствующего значения атеросклероза венечных артерий в этиологии ИБС, то введение этого термина оправ­дывается только тем, что он фигурирует в Международной классификации болезней, а унификация терминологии является необходимым условием для сопоставления статистических данных. Сущность же термина ИБС в таком случае ничего не при­бавляет к понятию атеросклероза венечных артерий.

Однако толкование ИБС может быть осуществлено и с других, принципиально более новых позиций. А. В. Смольянников и Т. А. Наддачина, обсуждая вопрос о нозологической принадлежности ИБС и решая его положительно, считают, что атеросклероз не может быть поставлен на первый план в этиологии этого заболева­ния. Они рассматривают ИБС как полиэтиологическое заболевания. Эти авторы при­дают большое значение морфологическим предпосылкам: типу кровоснабжения сердца, особенностям структуры отдельных участков артерий, их кривизне, строению колла­тералей и т. д. Эти морфологические особенности генетически обусловлены и существуют с детства. Они способствуют неравномерности нагрузки на коронарные сосуды и регионарному развитию атеросклероза.

Таким образом, ранний и регионарный атеросклероз (в отличие от возрастного системного атеросклероза) сам по себе является уже следствием морфологических предпосылок, однако в дальнейшем он становится одним из важных факторов в па­тогенезе ИБС. К патогенетическим факторам ИБС относятся и коронароспастические явления, провоцируемые стрессом, курением, гипертонической болезнью и т. д. Важ­ная роль придается метаболическим нарушениям и, в частности, гипоксии миокарда. Некоторую роль играют и дисгормональные явления, особенно гиперкатехолемия, часто наблюдающаяся при стрессе. Можно было бы перечислить еще целый ряд «факторов риска», т. е. патогенетических и в то же время этиологических моментов.

При рассмотрении этиологии и патогенеза ИБС А. В. Смольянников и Т. А. Наддачина указывают, что «является ошибкой произвольное выпячивание на первый план какого-то одного из факторов. Особенно это относится к атеросклерозу, когда ему придается исключительная и важнейшая роль в этиологии и патогенезе ИБС». И далее авторы пишут: «по сути своей ИБС есть результат срыва адаптационных изменений в коронарной системе, возникающих в ответ на комплекс внешних и вну­тренних воздействий, вышедших за рамки физиологической нормы». Напомним, что эти рассуждения перекликаются со взглядами Г. Ф. Ланга.

Такое представление об ИБС дает уже значительно больше причин для выде­ления ее в особую нозологическую форму, оно вполне импонирует и нашим взглядам. В этом случае не формально, а фактически нет оснований при формулировке диаг­ноза непосредственно после слов «ишемическая болезнь сердца» ставить слова «ате­росклероз коронарных артерий», а необходимо разъяснять последовательно проявления ИБС по их клинической выраженности, например, писать «инфаркт миокарда, стено­кардия» и т. д., как указано в последней статье П. Е. Лукомского (1974).

По нашему мнению, не всякий инфаркт миокарда следует рассматривать как проявление ИБС (здесь речь не идет об инфарктах миокарда при других болезнях, где это безусловно лишь ишемический синдром). Ведь, к примеру, инфаркт миокарда может возникнуть при системном атеросклерозе у стариков, допустим, при изъязвле­нии бляшки, а до этого момента у данного человека ишемии миокарда не было. С нашей точки зрения в данном случае имеет место лишь ишемический синдром при атеросклерозе, а не ИБС, которая дает вначале хроническую коронарную недо­статочность, а затем и ее обострение в виде инфаркта.

Нам представляется, что уже могут быть намечены опорные пункты для диф­ференциации системного атеросклероза и ИБС. К проявлениям осложнений систем­ного атеросклероза можно отнести те случаи инфаркта миокарда, которые возникли внезапно у лиц пожилого и старческого возраста и не на фоне стресса, не страдав­ших ранее стенокардией, с выявленным (коронарографически) сужением коронарных сосудов. Вероятно, будут вводиться и понятия ишемической болезни других органов в отличие от системного атеросклероза питающих их сосудов.

В настоящее же время, очевидно, нужно пользоваться терминологией, указан­ной в последней статье П. Е. Лукомского (1974).

Хотелось бы остановиться еще на одном аспекте разбираемой проблемы: номен­клатуре различных форм ИБС. В официальной классификации болезней ИБС раз­делена на острую, включающую инфаркт миокарда, промежуточные формы и хро­ническую (коронарный атеросклероз, кардиосклероз, постинфарктный синдром и т. д.). По не вполне ясным причинам грудная жаба и бессимптомные формы ИБС выделе­ны в особые рубрики. Приходится лишь догадываться, что это варианты хронической ИБС.

А. И. Струков пишет, что острая ИБС — это всегда острый инфаркт миокарда. Если это так, то следует ли при формулировке диагноза заниматься повторением? А. И. Струков предлагает наряду с терминами «острая и хроническая ИБС» ввести термин «обострение хронической ИБС», используя его для случаев повторного ин­фаркта миокарда. Таким образом, первый инфаркт миокарда предлагается рас­сматривать как острую ИБС, а повторный — как обострение хронической. Вероятно, термин «обострение» ввести и целесообразно; но возникает вопрос: может ли быть вообще острая ИБС? Разве первый инфаркт развивается на фоне полного здоровья? Обычно задолго до инфаркта у больных существует хроническая ИБС.