Опыт консервативного лечения хронических гнойных отитов у детей и подростков

Аннотация

Лечение хронических гнойных воспалений среднего уха до сих пор еще является далеко незаконченной главой в отолориноларингологии. Хронические отиты являются наиболее часто встречающимся ушным заболеванием. Так, например, на 27535 посещений в амбулатории казанских ушных клиник за 1925—30 гг. было 5314 таких больных. У Толоконникова на 7200 посещений 980 было по поводу хронической оторреи.

Полный текст

До революции 24,5% всех школьников имели заболевания ушей. В настоящее время этот процент снизился. Среди обучающихся в школах Саратова Луков отметил хронические гнойные отиты в 3%, Гамаюнов среди воспитанников детских домов—в 5,3% сл. На школьниках гор. Горького Коган наблюдал оторрею у девочек в 5,9%, у мальчиков в 5,4% сл.

Мною разработаны 2000 санитарных листов школьников, прошедших обследование в Орловской детской амбулатории; из них было 1230 мальчиков и 770 девочек. Поражение ушей оказалось у 71 школьника, причем у 14 процесс был двусторонним.

Среди обратившихся за лечебной помощью в ушной кабинет Орловской ДЛПА 15,8% страдали хроническим гнойным воспалением среднего уха. За несколько лет это дало очень большое количество б-ных и позволило мне испробовать многие способы лечения, предложенные различными авторами. Хирургические методы оправдывают себя при осложненных случаях и в лечении некоторых форм отитов (холестеатома, Винцентовская форма и т. д.). Однако, радикальная операция, предупреждая осложнения, редко приводит к полному выздоровлению. Не вдаваясь в подробности, укажу, что по данным Франкфуртской клиники выздоровление наступало в 33,3% всех случаев, по Витмааку в 21%. Белкина указывает, что особенно осторожно надо подходить к постановке показаний к радикальной операции у детей и подростков, так как она не излечивает во многих случаях хронический гнойный отит и оказывает неблагоприятное влияние на слуховую функцию, а в 8% приводит к полной глухоте. Поэтому, по мнению автора, хронические гнойные отиты, даже типа эпитимпанитов, следует лечить у детей и подростков по возможности консервативно.

- Вопросы консервативного лечения хронической оторреи приобретают самое актуальное значение. Большое количество предложенных способов и средств лишь указывает на отсутствие такого способа, который давал бы удовлетворяющие всех результаты. В настоящей работе будут приведены данные о лечении раствором Кало, культурой

болгарской палочки, посеребренными препаратами и раствором азотнокислого серебра. Надо с самого начала подчеркнуть, что при лечении хронических гнойных отитов только тогда можно рассчитывать на стойкий эффект, если одновременно с местными процедурами будет обращено внимание на общее состояние организма. Поэтому, мы всегда, в необходимых случаях, санировали верхние дыхательные пути, назначали общее укрепляющее лечение, в частности, широко пользовались облучением ртутно-кварцевой лампой.

Раствор Калб (guajakol—1,0, kreosot — 0,5, jodoform — 1,0, aether sulf—3,0, ol. olivarum—7,0), применяется с большим успехом в хирургических клиниках. Гешелин указывает, что капли Кало приносят известную пользу тогда, когда на такой же результат можно рассчитывать от применения борного спирта и перекиси водорода. Ашкенази из 42 случаев хронического гнойного воспаления среднего уха у детей только в 5 не получил результата. Он приходит к выводу, что раствор Кало должен занять одно из первых мест среди медикаментозных средств, применяемых при хронической оторрее. Положительно отзываются о подобном лечении также Тальпис и Вольфкович.

Относительно действия раствора Кало высказывалось несколько предположений. Повидимому, оно объясняется сильными дезинфицирующими свойствами входящих ингредиентов и, кроме того, как указывают некоторые, выделением протеолитического фермента, убивающего бактерийную флору, в результате наступающего распада полинуклеарных лейкоцитов.

Применяется раствор следующим образом: тщательно высушивается наружный слуховой проход, голова наклоняется в противоположную сторону и впускается 8—10 капель. Ритмически надавливают на козелок до тех пор, пока у больного не появится ощущения специфического запаха и вкуса, что доказывает проникновение капель в среднее ухо и Евстахиеву трубу. Когда гнойное отделяемое примет слизистый характер—-дальнейшее лечение лучше проводить вдуванием борного порошка. Полипы и грануляции должны быть предварительно, по возможности, удалены.

Мною проведено лечение хронических гнойных отитов жидкостью Кало у 162 детей. В 41 случае имелось двустороннее поражение ушей. Всего таким образом было 203 случая хронической оторреи. Вначале я тщательно придерживался указанной методики. Больные посещали поликлинику, где мною или сестрой и проводилась указанная процедура. Однако, вскоре я стал давать родителям капли надом и весьма редко наблюдал при этом значительное раздражение наружного слухового прохода. Для контроля б-ные являлись на осмотр каждую шестидневку.

По возрасту б-ные распределялись следующим образом: до 5 лет-23, от 5 до 10—54, от 10 до 15—48 и свыше 15 лет—37.

Заболевание продолжалось до 1 года в 63 случаях, от 1 до 2 лет в 68, от 2 до 5 в 45 случаях, в остальных случаях заболевание тянулось свыше 5 лет.

Этиология заболевания могла быть установлена только у 125 больных. Из них 15 указывали на скарлатину, 18—на корь, 61—на грип, остальные—на другие причины.

Наибольшее затруднение представляет собой классификация имевшихся поражений среднего уха. После долгих колебаний я все наб-

людавшиеся случаи поделил схематично на 4 группы, причем тяжесть процесса повышалась от первой группы к последней. В первую группу вошли случаи с центральной перфорацией барабанной перепонки, без видимых осложнений. Во вторую—с краевой перфорацией или полным дефектом перепонки, с большим количеством гнойного отделяемого. Третья группа объединяла случаи типа эпитимпанитов, часто с кариесом кости, грануляциями и полипами. Наконец, в последнюю, четвертую группу входили процессы, где можно было предполагать холестеатому с обычными для нее явлениями.

Распределение больных по группам и результаты лечения иллюстрируются следующей таблицей:

Таблица 1.

Группа	Число случаев	Выздоровело	Улучшение	Без перемен	Ухудшение
I	143	85	34	24	—
II	4-3	13	15	15	—
III	И	2	—	7	2
IV	6		3	1	2
Итого	203	100 = 49,2%	52 = 25,6%	47	4

В графу "выздоровело" относились случаи с полным прекращением выделений и эпидермизацией среднего уха, часто с рубцованием перепонки. В графу "улучшение"—резкое уменьшение количества выделений, прекращение запаха, переход гнойных выделений в слизисто-гнойные и слизистые. Ухудшение наступило в 2 случаях эпитимпанита и в 2 случаях холестеатомы, потребовавших оперативного вмешательства. Совершенно определенно можно было отметить, что длительность заболевания влияла на результат лечения. Как и следовало ожидать, чем длительнее существовала оторрея, тем труднее она поддавалась воздействию. Раздражение наружного слухового прохода, настолько сильное, что требовалось прекратить лечение, наблюдалось только несколько раз. После перерыва лечение было возобновлено. Вначале часто отмечалось некоторое повышение количества выделений. Полипы предварительно удалялись, грануляции прижигались ляписом.

Всего, таким образом, выздоровление наступило в 49,2%, улучшение—в 25,6%. Сравнительно хороший результат можно объяснить относительно легкими случаями хронических отитов. И действительно, выздоровление дают главным образом случаи 1-й группы. Во 2-й группе эфективность лечения уже значительно меньше, при полипах и холестеатоме, как это указывает большинство авторов, на первое место часто приходится ставить хирургическое вмешательство. Продолжительность лечения колебалась от 3 недель до 2½ месяцев. Как правило, хронические гнойные отиты на почве скарлатины оказывались наиболее упорными, стойкими, давшими наименьший процент выздоровлений.

Неудовлетворительные результаты, получаемые при лечении хронических гнойных отитов, побуждали искать новых способов воздействия на болезненный процесс. Наиболее интересной является попытка применения культуры болгарской палочки. Как известно, болгарская

палочка, являющаяся факультативным анаэробом, образует в 4 раза больше кислоты из находящегося в молоке сахара, чем обычные молочно-кислые микробы. Многие патогенные бактерии быстро погибают при культивировании в пробирке с b. bulgaricus. Предложение употреблять соответствующие растворы кислоты не выдерживает критики. Очень быстрое сгорание молочной кислоты в организме и немедленное выведение ее с мочей заставляют считать этот метод менее выгодным, чем введение живой культуры, продолжающей жить и размножаться. С другой стороны, по Белоновскому, болгарская палочка способна выделять токсины, губительные для микробов, и живой агент легче сможет проникнуть в отдаленные отделы среднего уха.

После тщательного осушивания слухового прохода стерильными тампонами производят вливание и закладывают глубоко турунду, являющуюся дренажем, по которому культура стекает в барабанную полость. Вливания надо производить через день или даже ежедневно.

Меерович и Калинин провели подобное лечение на 18 больных, из которых многие страдали хроническими гнойными отитами с полипами, кариесом, холестеатомой. Они получили в 61% случаев полное выздоровление, почти у всех остальных больных—значительное улучшение.

Несколько позже Павлова на сравнительно большом материале в 160 б-ных также отметила прекрасное действие болгарской палочки. Даже костоеда, процессы в аттике поддавались полному клиническому излечению.

Дядченко и другие присоединяются к положительной оценке, указывая, что молочная кислота производит еще и сморщивание гиперплазированной слизистой.

Вольфсон и Васильева из клиники проф. Трутнева лечили болгарской палочкой свыше 70 человек. Все больные были старые хроники. Выздоровление было достигнуто в 16,1% всех случаев. Отрицательный результат получался при находках в гною b. pyocyaneus. Авторы приходят к выводу, что применение болгарской палочки показано при стрепто-и стафилококковых отитах, а также отитах с резким запахом, обусловленным гнилостной флорой.

Всего мною проведено 250 случаев хронического гнойного отита, леченного культурой болгарской палочки. Все б-ные—дети и подростки в возрасте до 16 лет. По длительности ушного процесса до 1 года было 110 случаев, от 1 до 2 лет—53, от 2 до 5 лет — 48 и свыше 5 лет—остальные. Этиология: в 32 случаях—скарлатина, 48-корь, 123—грип, остальные от других причин и с невыясненным происхождением.

Больные распределялись в те же группы, как и при лечении жидкостью Кало.

Таким образом культура болгарской палочки часто оказывает полезное действие при хронической оторрее. Наилучшие результаты она дает при стрепто-стафилококковой и гнилостной флоре. В. риосу-aneus, как показывают бактериологические исследования гноя, о чем подробнее будет указано ниже, наиболее стойки и дают наименьший эффект.

Таблица 2.

Группа	Число случаев	Выздоровело	Улучшение	Без перемен	Ухудшение
I	132	71--54%	33	28
11	81	21—25%	28	32
III	26	7	4	14	1
IV	11	1	2	7	1
Итого .	250	100 — 40%	67 - 26,8%	81 - 32,4%	2 - 0,8%

Для сравнения я подобрал 10 больных с двусторонним поражением ушей, у которых процесс с той и другой стороны по клинической картине был одинаков. Одно ухо лечилось перекисью водорода и другими обычными медикаментозными средствами, другое — вливанием культуры лактобацилла.

В качестве примера кратко приведу следующую историю болезни: С. В., 8 лет; 10 месяцев назад перенесла грип, после чего заболели уши. Вскоре, с промежутками в несколько дней, пошла течь из обоих ушей. Отоскопически с обеих сторон отмечается центральная перфорация перепонки, гнойное отделяемое в значительном количестве. Из гноя выделен белый стафилококк.

Правое ухо лечилось вливаниями культуры болгарской палочки, левое — перекисью водорода. Через две недели после вливания из правого уха течь прекратилась. Длительное лечение левого уха результатов не дало. Я решил лечить и это ухо вливаниями b. Bulgaricus. Через 10 дней гноетечение прекратилось.

В подавляющем большинстве и других случаев явно лучшие результаты получались от применения культуры болгарской палочки, чем от других методов лечения.

Хорошие результаты, полученные в хирургии от применения так наз. олигодинамических растворов серебра, естественно заставили испробовать их и для лечения ушных процессов. Наибольшей популярностью пользуются хлористопосеребренные препараты, изготовленные по способу проф. Моисеева: вода, пудра, марля. Как показали экспериментальные наблюдения, культуры стафилококков и стрептококков быстро погибают при контактировании с серебренной водой.

Олигодинамическое действие тяжелых металлов было открыто Негели. Не определяемые даже химическим анализом очень малые дозы металлов в воде убивали низшие водоросли. Тиле и Вольфер вскоре показали, что подобное явление происходит и с бактериями.

Существует несколько теорий действия олигодинамических растворов. Большинство склоняется к той точке зрения, что олигодинамия обусловлена нахождением в воде ионов тяжелых металлов, несущих электроположительный заряд. Микробы, как известно, заряжены отрицательно. Происходит адсорбция, в результате чего с белком бактериального тела образуется альбуминат серебра, с нуклеиновыми кислотами клеточного ядра — различные соли. А это ведет к гибели микроба, по крайней мере к понижению его жизнеспособности.

Андреев лечил 81 случай хронической оторреи олигодинамическими растворами серебра и в общем пришел к положительной оценке этого способа лечения. Так же положительно высказываются Толоконников и Яхнин.

Мною проведено 360 случаев хронических гнойных отитов, различной тяжести, посеребренными препаратами проф. Моисеева. Методика такова: серебренная вода применяется в виде капель, 2 раза в день, после предварительной осушки слухового прохода. Марля вставлялась в виде турундочки и, наконец, пудра задувалась инсуфлятором. Никакого раздражения или обострения процесса ни разу не наблюдалось. Поэтому указанные препараты смело можно давать на-дом, предлагая каждую шестидневку являться для контроля.

Все больные—дети и подростки, в возрасте до 17 лет.

В качестве причины ушного заболевания в 63 случаях указывалось на скарлатину, в 45—на корь, в 73—на грип; в остальных случаях заболевание связано с другими причинами.

Таблица 3.

Группа	Всего случаев	Выздоровело	Улучшение	Без	перемен	Ухудшение
I	210	105	71		34	—
11	121	39	21		61	—
III	19	2	2		15	—
IV	10	—	4		3	3
Итого	360	146 - 40%	98 - 27,2%	113 -	— 31,4%	3 —0,9%

Как видно из таблицы употребление посеребренных препаратов часто приводит к хорошим результатам. В общем выздоровление наступило в 40% всех случаев, улучшение в 27,2%. Этот метод лечения подкупает своей простотой, его легко проводить в любых амбулаторных условиях. Не бывает раздражения слухового прохода, какой-либо болезненности при употреблении олигодинамических соединений серебра.

Решив проверить действие ляписа, я провел 130 случаев хронических гнойных отитов. В методике я придерживался указаний проф. Белоголовова: ухо тщательно осушивалось и турунда, конец которой смачивался в 1% s. Argenti nitrici, вводилась глубоко в слуховой проход.

По длительности ушного процесса больные распределялись следующим образом: до 1 года—37, от 1 до 3 лет — 30, от 3 до 5 лет — 27, старше 5 лет — остальные. В качестве этиологического момента в 60 случаях указывалось на грип, в 21—на скарлатину, в 9—на корь, в остальных случях этиология не выяснена.

На моем материале результаты не очень утешительны. Всего выздоровление наступило в 29,5%, улучшение в 10% случаев. Это приблизительно соответствует цифрам, полученным от обычного лечения и сухого туалета уха. С другой стороны, ляпис даже в 1% концентрации часто дает раздражение слухового прохода, вызывает болезненность.

При лечении хронической оторреи несколько вопросов имеют самое первостепенное значение. Интересно знать, как влияет на функцию органа слуха прекращение ушной течи. Ведь изменение влажности среды, иногда наблюдающееся рубцевание перепонки и эпидермизация в барабанной полости не могут не отразиться на остроте слуха. Существующие работы указывают на изменение остроты слуха после оперативных вмешательств, главным образом радикальной операции. Влияет ли и каким образом консервативное лечение? Для этого я отобрал 60 больных, у которых процесс в ушах прекратился, и исследовал им слух. Предварительно, до лечения, слух исследовался у всех больных. У 17 не было заметно сколько-нибудь явных изменений, у 22 слух улучшился, у 21 можно было отметить некоторое понижение остроты слуха, впрочем никогда не достигавшее больших размеров.

Таблица 4.

Группа	Всего случаев	Выздоровело	Улучшение	Без перемен	Ухудшение
1	130	48	14	56	12
II	70	13	5	43	9
111	14	4	3	7	—
IV	6	—	—	6
Итого . .	220	65-29,5%	22—10%	112	21

40 случаев хронических гнойных отитов, леченных разными способами и попавших в графу "выздоровевших", прослежены на протяжении более 3 лет. Из них 32 было типа мезотимпанита и 8 типа эпитимпанитов. Рецидивы наблюдались в 12 случаях, из которых 8 сл. мезотимпанита — 25% и 4 сл. эпитимпанита — 50%. Подавляющее большинство рецидивов возникло после простудных заболеваний. Как известно многие авторы считают еще не решенным вопрос, является ли вновь возникающая течь рецидивом, обострением или здесь имеет место новая инфекция, по сути дела новый процесс на месте наименьшего сопротивления.

Бактериальная флора ушного гноя была исследована, к сожалению, только у 50 больных. В 16%—зародышей не обнаружено; в 22% была смешанная флора; стрептококк пиогенный найден в 18%, слизистый — в 2%, гемолитический стрептококк—в 2%, стафилококк—в 10% и палочка синезеленого гноя — в 6%. Трудно делать выводы на таком небольшом материале. Однако по нашим наблюдениям наиболее устойчивыми к медикаментозным средствам, наиболее трудно поддающимся лечению являются палочка синезеленого гноя, гемолитический и слизистый стрептококки.

Для сравнительной оценки я «провел контрольную группу в 100 больных, из которых половину лечил обычно применяемыми медикаментозными средствами, перекисью, раствором борной с адреналином, а вторую половину проводил на сухих турундах, тщательном туалете уха. Больные по тяжести заболевания были приблизительно такие же, как и в предыдущих группах. Какой-либо ощутимой разницы между эффектом лечения в обеих половинах контрольной группы не наблюдалось. Всего выздоровление наступило в 29%, улучшение—в 13%,— цифры значительно более низкие, чем при лечении раствором культуры болгарской палочки и посеребренных препаратов. Лечение этими средствами является, конечно, методом выбора; во многих случаях они могут принести значительную пользу. Тщательное и подробное обследование больного часто сможет указать, какое средство лучше применить в данном конкретном случае.