Surgical treatment of patients with obliterating endarteritis by the method of para-arterial sympathectomy

Full Text

Предложена анатомически обоснованная методика парартериальной симпатэктомии. Данная операция применена у 93 больных облитерирующим эндартериитом с хорошим клиническим эффектом, длящимся 2—3 года.

До настоящего времени этиология и патогенез облитерирующего эндартериита неясны, а результаты лечения оставляют желать лучшего. Ампутация, в недалеком прошлом являвшаяся единственным хирургическим вмешательством при этом заболевании, и сейчас, к сожалению, завершает безуспешное лечение консервативными и хирургическими методами.

Ранее считалось, что симпатическая иннервация сосудов конечностей осуществляется посредством, длинных нервных волокон, которые тянутся от проксимальных сосудистых отрезков по адвентиции до самых дистальных отделов. Однако* ввиду отрицательных результатов операций Лериша хирурги стали сомневаться в правильности сведений о симпатической иннервации сосудов конечностей. Действительно, путь нервных ветвей от источника до сосудистой стенки изучен мало. Эти веточки весьма тонкие и нежные, диаметр их от 0,1 до 2 мм. Для практической медицины это звено является наиболее важным. Один из авторов этой статьи (С. Ю. Рутштейн) изучал тонкой препаровкой по методу Белоусова—Воробьева связи между нервным стволом и сосудом. Иннервация сосудов конечностей исследована на 270 препаратах, по 30 препаратов на каждый сосудистый отрезок: плечевой, локтевой, сосудов кисти, бедренных, подколенных, передних и задних большеберцовых сосудов. Исследованы не только места вступления нервных веточек в адвентиции сосудов, но и количество нервных приводов, зоны наибольшего и наименьшего вступления их в каждую треть сосудистого отрезка. Установлено, что больше всего нервных ветвей вступает в верхнюю и нижнюю треть каждого сосудистого отдела. Если сосудистый фрагмент сопровождается несколькими спинномозговыми нервами (как на плече), то больше всего нервных ветвей отходит от наиболее близко расположенного к сосудам нервного ствола.

Все это позволило подойти к вопросу разобщения симпатических нервных волокон с новых позиций, назвать операцию парартериальной симпатэктомией. Этот метод был разработан нами в клинике. Он принципиально отличается от поясничной симпатэктомии тем, что операция производится на дистальных нервных стволах, сопровождающих сосуды, т. е. там, где развивается патологический процесс.

К тыльной артерии стопы нервные ветви отходят от дистального конца сопровождающего артерию глубокого малоберцового нерва на протяжении от ладьевидной кости до головки первого большого пальца в поперечном направлении.

Для бедренных сосудов источником иннервации является бедренный нерв и его ветви, для подколенной артерии — седалищный и большеберцовый нервы. К задней большеберцовой артерии веточки отходят от большеберцового нерва, к передней большеберцовой артерии — от глубокого малоберцового нерва.

Операцию выполняют под местной анестезией по А. В. Вишневскому или перидуральной анестезией. Мы отдаем предпочтение местной анестезии, так как она способствует достаточно хорошей препаровке нерва. Особенность операции заключается в том, что ее начинают с периферических отделов, где более всего бывает выражен патологический процесс. Разрез начинается по ходу тыльной артерии стопы длиной 5—6 см. Кожный нерв берут на тесьму, а затем от артерии на всем протяжении выделяют глубокий малоберцовый нерв и пересекают сосудисто-нервные веточки. Рану орошают пенициллином, нерв помещают на прежнее место, накладывают послойные швы. Затем производят десимпатизацию на участке передней большеберцовой артерии. Разрез наносят по проекционной линии от середины между бугристостью большой берцовой кости и головкой малоберцовой кости до середины между лодыжками спереди. Этот разрез не доходит до сгиба голеностопного сустава на 5 см. Нерв также выделяют на всем протяжении. Наряду с тонкими веточками от нерва отходят и более крупные — это мышечные и костные ветви, их пересекать не следует.

Больного поворачивают на живот, разрез начинают несколько выше коленной складки и продолжают до промежутка между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции проводят несколько кнаружи от средней линии подколенной ямки. Пинцетами выпрепаровывают нервный пучок. Большеберцовый нерв лежит снаружи от подколенной вены и артерии. В верхней трети голени обнажают и разъединяют икроножную мышцу, обнажают камбаловидную мышцу, которую рассекают вместе с глубокой фасцией. Задний большеберцовый нерв располагается снаружи от сосудов. Такие же анатомические взаимоотношения и в средней трети голени. Затем по ходу всего разреза выделяют нерв с учетом сохранности крупных веточек.

Количество тонких веточек различное, иногда они располагаются скоплениями, особенно в верхней и нижней трети голени. У некоторых больных, веточки единичные на всем протяжении нерва.

После операции больные особых назначений не получают, им разрешается ходить на костылях, конечность не иммобилизуется. Швы снимают на 10-й день, а затем разрешают больному пройтись на короткое расстояние. Выписывают больных из стационара на 15—16-й день.

Этим методом нами оперировано 93 больных (в возрасте до 30 лет—12, от 31 до 40 лет — 30, от 41 до 50 лет — 32 и старше—19). Первая операция выполнена в ноябре 1973 г. Мы выделяем 4 стадии заболевания — спастическую, выраженных признаков болезни, некротическую и гангренозную. С 1-й стадией заболевания оперировано 2 чел., со 2-й — 45, с 3-й — 40 и с 4-й — 6. В последней группе мы не надеялись на большой успех операции. Цель ее заключалась в том, чтобы снизить уровень ампутации, создать лучшие условия для заживления культи. У всех больных с 4-й стадией была произведена ампутация. Заживление послеоперационной раны произошло первичным натяжением.

Левая нога оперирована у 53 чел., правая — у 40. Хороший результат достигнут у 67, удовлетворительный — у 20; у 6 пациентов пришлось прибегнуть к ампутации. Больные с синдромом Лериша и бюргеровской формой тромбангиита для данной операции не подходят, так как генез этих заболеваний иной.

На 2-й день после операции у больных исчезают боли, они обходятся без наркотиков, хорошо спят.

Наблюдения на отдаленных сроках показали, что исчезает перемежающаяся хромота, больные могут ходить на большие расстояния. 9 человек обратились с просьбой произвести им операцию и на другой ноге, что и было выполнено.

Термометрия кожи, проводимая перед оперативным вмешательством и после него, показала, что в результате операции температура между пальцами повысилась в среднем на 1,4°, на стопе — на 0,9° и голени — на 0,8°.

Аорто- и артериография выполнены у 79 больных. Ангиоархитектоника у больных с облитерирующим эндартериитом характеризуется сужением магистралей или даже обтурацией на различных участках с развитой сетью коллатералей.

Для примера приведем 2 наблюдения.

1. Г. Ч., 45 лет, поступил 27/IX 1976 г. с жалобами на боли при ходьбе в икроножных мышцах левой голени, перемежающуюся хромоту через 50—100 м, чувство- онемения и зябкости в левой стопе. Болен с 1969 г., неоднократно находился на лечении в стационарах и санаториях, отмечал после этого временное улучшение. В1973 г. была произведена ампутация правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра по поводу гангрены. Органы грудной и брюшной полости в норме. Кожа левой ноги бледная, умеренно влажная, теплая, ногти деформированы. Симптом плантарной ишемии положителен. Пульсация на задней большеберцовой и тыльной артерии стопы отсутствует, на подколенной артерии ослаблена.

Данные реографии (рис. 1): реографический индекс на голени снижен, на стопе равен 0. На реограмме голени нет дополнительных зубцов, снижены анакрота и катакрота. После обследования был поставлен клинический диагноз: облитерирующий эндартериит 2—3-й степени. 11/X 1976 г. под местной анестезией выполнена операция — парартериальная симпатэктомия передней большеберцовой, задней большеберцовой артерий в нижней трети и тыльной артерии стопы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Боли в левой голени уменьшились, исчезло чувство онемения. Кожная температура между 1 и 2-м пальцами повысилась на 1°, на тыле стопы — на 1,1°, на голени — на 1,2°. На реограмме стопы и голени (рис. 2) значительно увеличился реографический индекс, появились дополни тельные зубцы, что свидетельствует об улучшении периферического кровоснабжения конечности. Ч. выписан на 19-й день в удовлетворительном состоянии.

 

Рис. 1. Реограмма больного Ч. до лечения

 

Рис. 2. Реограмма больного Ч. после операции

 

2. А., 44 лет, поступил 9/IX 1976 г. с жалобами на боли в левой голени и стопе при ходьбе, перемежающуюся хромоту через 50 м пути, чувство онемения и зябкости в левой стопе и пальцах. Указанные неприятные ощущения появились несколько лет назад. С апреля 1976 г. А. дважды лежал в стационарах, улучшения не было. Органы брюшной и грудной полости без отклонений от нормы.

Кожа на левой стопе и голени бледная, сухая, холодная. На большом пальце — язва 0,5×0,5 см, с незначительным гнойным отделяемым. Пульсация на задней большеберцовой и тыльной артерии стопы отсутствует, на подколенной артерии резко ослаблена. Имеется плантарная ишемия. На основании клинических данных и результатов реографического (рис. 3) и фотоплетизмографического исследования (рис. 4)

 

Рис. 3. Реограмма больного А. до лечения

 

Рис. 4. Фотоплетизмограмма больного А. до лечения

 

Поставлен диагноз: облитерирующий эндартериит 4-й ст., начинающаяся гангрена 1-го пальца.

27/IX 1976 г. произведена парартериальная симпатэктомия передней и задней большеберцовой артерии под местной анестезией. Послеоперационный период протекал без осложнений. Боли стихли, стопа стала теплой; язва уменьшилась в размерах, на ней появились грануляции, а через месяц она зажила. Исчезло чувство -онемения и зябкости. Кожная температура между 1 и 2-м пальцами повысилась на 1,2°, на голени— на 1,1°, на тыле стопы — на 1,2°. На реограмме стопы и голени (рис. 5) увеличился реографический индекс, появилось по одному дополнительному зубцу; на фотоплетизмограмме (рис. 6) после операции увеличилась амплитуда, на катакроте появились дополнительные зубцы. Эти данные свидетельствуют об улучшении периферического кровоснабжения.

 

Рис. 5. Реограмма больного А. после операции

 

Рис. 6. Фотоплетизмограмма больного А. после операции

 

Через 2—3 года оперированные больные чувствуют себя хорошо, болей в ногах нет.

Выводы

1. Парартериальная симпатэктомия при облитерирующем эндартериите является эффективной операцией.
2. При бюргеровской форме облитерирующего тромбангиита и синдроме Лериша это вмешательство не показано.

About the authors

N. P. Medvedev

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kurashova; 6th City Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor, Head of the Department of Hospital Surgery No. 2, Honored Scientist of the RSFSR and TaSSR

Russian Federation, Kazan

S. Y. Rutshtein

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kurashova; 6th City Clinical Hospital

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Surgery No. 2

Russian Federation, Kazan

V. N. Medvedev

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kurashova; 6th City Clinical Hospital

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Surgery No. 2

Russian Federation, Kazan

A. R. Ibragimov

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kurashova; 6th City Clinical Hospital

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Surgery No. 2

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files