Long-term results of perivascular decompression of the great vessels of the lower extremities in the treatment of obliterating endarteritis

Abstract

There is an assumption that an important role in the occlusive process of the great arteries of the leg and foot in obliterating endarteritis is played by the factor of extravasal compression associated with pathological degeneration of paravasal tissue.

Full Text

Существует предположение, что важную роль в окклюзионном процессе магистральных артерий голени и стопы при облитерирующем эндартериите играет фактор экстравазальной компрессии, связанный с патологическим перерождением паравазальной клетчатки [41. Паравазальная ткань, превращаясь в грубый '.соединительнотканный каркас, существенным образом нарушает транспортную функцию пораженных сосудистых сегментов. Клинической иллюстрацией этого положения служат наблюдения Н. И. Краковского и П. Н. Мазаева [3], которые путем выделения дистальных сегментов бедренной и подколенной артерий из перерожденной паравазальной клетчатки добились восстановления артериального кровотока у больных облитерирующим эндартериитом нижних конечностей.

Исследованиями последних лет также обнаружено, что экстравазальная компрессия в ряде случаев может служить пусковым механизмом в развитии окклюзионных сосудистых поражений, и в настоящее время операции декомпрессионного типа стали внедряться в клиническую практику при лечении других сосудистых заболеваний, например неспецифического аорто-артериита [1].

Периваскулярную декомпрессию магистральных сосудов мы проводили у больных облитерирующим эндартериитом нижних конечностей при регионарной ишемии II— IV степени. Объектом хирургического вмешательства служили подколенный сосудистый сегмент, тибио-перонеальный ствол, передний и задний сосудистые пучки голени и стопы. Периваскулярную декомпрессию пораженных сосудистых сегментов выполняли у больных с частично сохранившейся проходимостью магистральных артерий, которая сопровождалась снижением перфузионного давления в дистальных отделах нижних конечностей. Только на переднем или только на заднем сосудистом пучке операция производилась при окклюзии одного из них. При сохранившейся проходимости обеих артериальных магистралей предпочтение отдавалось той, за счет которой осуществлялось основное кровоснабжение дистальных отделов конечностей. Если вопрос о функционально-анатомической значимости каждой из них не удавалось решить с помощью ангиои допплерографии, то оперировали как на переднем, так и заднем сосудистом стволе.

Периваскулярную декомпрессию сочетали с тромбинтимэктомией и аутовенозной пластикой подколенной артерии, тибио-перонеалнного ствола и области бифуркации при короткой окклюзии этих сосудистых сегментов. Другим вариантом комбинированных операций служило аутовенозное шунтирование. Из 196 хирургических вмешательств в 27 случаях периваскулярную декомпрессию производили одновременно с реконструктивными операциями на сосудах, в 17 наблюдениях мы были вынуждены ограничиться только ревизией пораженных, сегментов. Считаем важным подчеркнуть, что лечение не носило сугубо хирургического характера, а было комплексным с применением современных средств медикаментозной терапии.

Целью настоящей работы была оценка эффективности периваскулярной декомпрессии на основе изучения отдаленных результатов лечения с использованием комплекса инструментальных исследований, характеризующих состояние макрои микрогемоциркуляции. В него вошли сегментарная допплерография, венозная окклюзионная плетизмография, радиоиндикация с ¹³³Хе, биофотомикрография. Ангиографические исследования в отдаленном послеоперационном периоде по известным причинам выполнялись в единичных случаях.

При клинической оценке результатов лечения к хорошим исходам были отнесены субъективное исчезновение или уменьшение симптомов заболевания, положительные изменения в тканевой трофике и сохранение работоспособности, к неудовлетворительным— прогрессирование регионарной ишемии и отсутствие положительного эффекта. Стойкость" достигнутых результатов оценивалась по отдаленным исходам лечения на сроках от 3 до 5 лет. 

Обследовано 154 больных мужчин с облитерирующим эндартериитом нижних конечностей при регионарной ишемии II—IV степени. Возраст обследованных составлял 20—40 лет; продолжительность заболевания — 1 год —17 лет.

Наш опыт оперативного лечения показал, что проведение периваскулярной декомпрессии возможно далеко не у всех больных эндартериитом. Так, по данным инструментальных исследований, при ишемии II ‘степени из 84 обследованных частично сохранившаяся проходимость магистральных сосудов голени и стопы была зарегистрирована только у 36 человек, а при ишемии III степени — у 21 из 47 пациентов.

При ишемии степени периваскулярная декомпрессия магистральных ^артерий нижних конечностей была выполнена у 33 из 36 больных. 4 больных 'из группы с благоприятными исходами были оперированы в разные сроки на обеих нижних конечностях. Через 3—5 лет после операции у 17 человек перемежающаяся хромота не возобновилась, у 7 возникала только при быстрой ходьбе, у 4 появлялись болияри ходьбе на 250—300 метров. За этот период времени у 3 оперированных развилась регионарная ишемия III степени, что потребовало выполнения экзартикуляции пальцев стопы. 18 человек продолжали работать по прежней специальности, судьба 2 больных неизвестна.

При ишемии III степени периваскулярная декомпрессия произведена нами у 18 из 21 оперированного. 2 больных из группы с благоприятными исходами были оперированы на обеих нижних конечностях. В отдаленном послеоперационном периоде установлено, что 5 мужчинам сделана ампутация конечности вследствие прогрессирования заболевания, 6 человек отмечали стойкое исчезновение болей в покое, 5 — заживление трофических язв’и возникновение перемежающейся хромоты через 250—500 метров. Об остальных 2 больных сведений не ,имеется.

Из послеоперационных осложнений наблюдались лигатурный свищ (1), подкожный инфильтрат в области послеоперационного рубца (1), травматический неврит малоберцового нерва (1).

Клиническая оценка результатов лечения сочеталась с многоплановым исследованием'Периферического кровообращения. Данные, полученные в отдаленном послеоперационном периоде, представлены в таблице.

Результаты инструментальных исследований периферической гемодинамики
у больных облитерирующим эндартериитом нижних конечностей до операции и
в отдаленном послеоперационном периоде

Метод исследования	Объект исследования	До операции		Через 3—5 лет после _______ опера ци и___________
		ишемия II ст.|	ишемия III от.	.ишемия II ст.	ишемия III ст.
Допплерография 1	ПС ЗБ ПБ	12,3±0,7 7г1±0,4 4,6±0,5	9,7±0,5 3,0±0,3 2,4±0,3	15,1±0,7 10,1±0,5* 6,9±0,5	11,7±1,0 6,0±0,5* 3,7±0,4
Венозная окклюзионная плетизмография	окг ОКС	6,0±0,3 2,7±0,1	4,4±0,2 2,1+0,1	7,3±0,3* 3,6±0,3*	6,0±0,6* 3,0±0,4*
Радиоиндикация с 133Хе	МК	16,3±1,7	1 7,3±0,7	23,1 ±2,3*	11,2±1,4*
Биомикроангиография	ПФМ ИФМ д т	15,4±122 28,7±1,5 13,6±0,2 201,±5,1	16,9±1,3 21,6±1,5 14,9±0,7 >300	36,1 ±1,7* 34,9±3,5* 16,9±0,4* 180,0±4,7*	26,0±1,3* 27,7±3,4* 19,0±1,2* 256,4±8,1

Примечание. * Отличия достоверны по сравнению с дооперационными показателями (Р< 0,00.1, Р<0,01); ПС — подколенный сегмент (кПа); ЗБ — задняя большеберцовая артерия (кПа); ПБ — передняя большеберцовая артерия (кПа),; ОКГ — объемный кровоток голени (л-кг—¹ • мин-¹); ОКС — объемный кровоток стопы (л-кг-^мин-¹); МК— мышечный кровоток (л-кг—^и мин—9, ПФМ — плотность функционирующих в состоянии покоя микрососудов на ед. площади ткани (мкм-мм-²); ИФМ— индекс функционирующих микрососудов в состоянии реактивной гиперемии (%); Д— диаметр функционирующих микрососудов (мкм); Т — продолжительность реактивной гиперемии (с).

Из таблицы видно, что через 3 — 5 лет после операции показатели макрои микрогемодинамики оставались существенно выше дооперационных величин. Однако, несмотря на коррекцию магистрального кровотока, функциональная недостаточность сосудов микроциркуляторного русла как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде продолжала сохраняться. .Данное обстоятельство мы расценили как один из важных факторов, влияющих на исход лечения. Поэтому для достижения стойкого клинического эффекта больные после операции систематически получали курс медикаментозной терапии, целенаправленно улучшающей микрогемоциркуляццю. Наибольшая эффективность комплексного лечения достигалась при диспансерном наблюдении за больными.

Исходя из современных представлений о возможности и необходимости выполнения реконструктивных операций на сосудах голени при ишемии IV степени у больных эндартериитом [2, 5], нами прооперировано 12 человек с целью восстановления регионарного кровотока. Попытки произвести периваскулярную декомпрессию сосудов голени, а также аутовенозную пластику оказались безуспешными. Ни в одном случае мы’не видели реальной возможности осуществить аутовенозное шунтирование, так как артериальные и венозные магистральные сосуды в основном были непроходимы/ Последнее обстоятельство заранее обрекало операцию на плохой исход. Видимо, выполнение реконструктивных операций в таких ситуациях возможно лишь в редких случаях, с которыми мы не встречались.

Мы не считаем, что периваскулярная декомпрессия отличается особой оригинальностью и является операцией, разрешающей проблему лечения облитерирующего эндартериита, однако следует отметить, что с ее помощью можно эффективно улучшить периферическое кровообращение. Периваскулярная декомпрессия сосудистых сегментов голени и стопы осуществляется параллельно с дистальной симпатэктомией из одного и того же оперативного доступа. Операция восстанавливает магистральный кровоток не только в артериальных, но и венозных сосудистых стволах. Дистальная симпатэктомия предусматривает пересечение вазоконстрикторных нервов непосредственно в местах их внедрения в сосудистую стенку, обеспечивая только локальный эффект и не вызывая при этом системных расстройств иннервации и кровообращения.

Таким образом, периваскулярная декомпрессия представляет собой адекватный в гемодинамическом отношении метод хирургического лечения облитерирующего эндартериита нижних конечностей при условии обязательного соблюдения принципа комплексной терапии этого тяжелого сосудистого заболевания. Являясь составным элементом программы комплексного лечения, эта операция не должна противопоставляться другим методам хирургического или консервативного воздействия. В любых вариантах хирургического лечения облитерирующего эндартериита после операции больные подлежат диспансерному наблюдению и медикаментозной терапии, направленной на предотвращение обострения и прогрессирования заболевания, без которых исход хирургического вмешательства обречен на неудачу.