Outcomes of traumatic brain injury in patients with impaired consciousness

Abstract

Impairment of consciousness is one of the essential signs of traumatic brain injury.

Full Text

Нарушения сознания являются одним из существенных признаков черепно-мозговой травмы. Их выраженность свидетельствует о тяжести мозговых повреждений и возникающих внутричерепных осложнениях. По степени регресса или усугубления нарушении сознания можно судить о течении процесса и его исходе [1, 4].

В данной работе для суждения о тяжести травмы, динамике процесса и его исходе использована классификация нарушений сознания при черепно-мозговых повреждениях, предложенная А. Н. Коноваловым и соавт. (1982) и дополненная количественной оценкой наиболее информативных неврологических признаков А. Р. Шах- новичем и соавт. (1982).

Обобщен клинический материал трех специализированных учреждений Казанского межобластного нейрохирургического центра с 1980 по 1982 г. Обследован 531 пострадавший в возрасте от 1 года до 82 лет с нарушениями сознания различней выраженности и длительностью от нескольких часов до трех недель. У всех имелись ушибы головного мозга тяжелой степени, сопровождавшиеся субарахноидальными кровоизлияниями, повреждением костей свода или основания черепа. 303 человека были оперированы по поводу вдавленных переломов, эпи-, субдуральных или внутримозговых гематом, ликворных гидром, очагов размозжения мозга. Выжил 281, умерли 250 пострадавших. Выделены 3 возрастные группы: до 15 лет — 42 человека (выжило 32, умерло 10), от 16 до 69 лет — 434 (выжило 257, умерло 197), . старше 60 лет — 55 (выжило^ 12, умерло 43).

На всех больных составлялась карта с количественной классификацией нарушений сознания и с учетом 14 основных неврологических признаков: 1) открывание глаз на звук или боль; 2) выполнение инструкции; 3) ответы на вопросы; 4) ориентированность; 5) отсутствие двустороннего мидриаза; 6) отсутствие мышечной атонии; 7) отсутствие нарушений дыхания; 8) рефлексы корнеальные; 9) рефлексы коленные; 10) рефлекс кашлевой; 11) реакция зрачков на свет; 12) отсутствие симптома Мажанди; 13) движения спонтанные; 14) движения на боль. В карте отражены 7 градаций состояния: ясное сознание, умеренное и глубокое оглушение, сопор, умеренная, глубокая и запредельная кома. Выделены наиболее информативные, ведущие признаки, характеризующие отдельные градации нарушений сознания. Так, для запредельной комы характерно наличие двустороннего мидриаза и мышечной атонии.

Обследования проводились многократно в течение сут'ок ежедневно. Учитывались вид лечения и возникающие осложнения. По аналогии с оценкой исходов тяжелой черепно-мозговой травмы по шкале комы Глазго [5] пострадавшие были распределены по следующим группам: а) со смертельным исходом; б) в хроническом вегетативном состоянии — не реагирующие на афферентный раздражитель; в) с выраженными нарушениями, но в сознании, зависимы от окружающих, со значительными неврологическими или психическими изменениями; г) с умеренными нарушениями, не зависимы от окружающих, но с неврологической патологией или изменениями со стороны психической сферы; д) с хорошим восстановлением — могут быть незначительные последствия, не влияющие на работоспособность.

Из общего числа пострадавших (531) летальный исход наблюдался у 47%, хроническое вегетативное состояние — у 3%, с выраженными нарушениями выписано 7% пострадавших, с умеренными расстройствами — 18%, хорошее восстановление имело место у 25% пациентов.

Наибольшая летальность (54% из всех погибших) отмечалась в 1—3-и сутки после травмы. Была выявлена четкая взаимосвязь со степенью нарушения сознания: чем выраженнее была кома, тем раньше наступал смертельный исход. На секции имелись поражения стволовых отделов головного мозга. У проживших 3 суток и погибших в последующие дни, наряду с контузионными очагами в больших полушариях, в 90% случаев обнаружены гнойные осложнения со стороны легких, в 5%—воспаление мозга и его оболочек, в 5% — острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

При сравнении исходов тяжелой черепно-мозговой травмы трех возрастных групп было обнаружено следующее: чем старше пострадавшие, тем выше у них летальность и меньше хороших и удовлетворительных результатов.

41 больной поступил в фазе запредельной комы: отсутствовала какая-либо реакция на действие внешних раздражителей, были выражены нарушения витальных функций. Лишь инструментальные исследования позволили выявить _>у большинства из них внутричерепные объемные кровоизлияния. Оперативное вмешательство производилось в первые часы после травмы. Несмотря на удаление гематом и очагов размозжения, отек прогрессировал, наблюдались случаи острого вспучивания мозга. Все- больные старше 16 лет скончались в течение первых суток. В то же время следует отметить, что у детей, поступающих даже в состоянии запредельной комы, при своевременно оказанной помощи можно получить благоприятные результаты; в наших наблюдениях выжило 3 таких пациента.

В качестве примера обратимых изменений при запредельной коме приводим одно из наших наблюдений.

Г., 6 лет, был доставлен через 20 мин после автомобильной катастрофы. При поступлении дыхание шумное, частое с участием вспомогательных мышц; АД— 10,7/5,3 кПа (80/40 мм рт. ст.), пульс—110—130 уд. в 1 мин, аритмичный,напряженный. Сознание утрачено. На болевой раздражитель возникают судороги типа децеребрационной ригидности, в покое — мышечная атония.. Зрачки равномерно расширены, корнеальные и зрачковые рефлексы не вызываются. Кашлевой и глоточный рефлексы отсутствуют. Имеется рвано-ушибленная рана в левой теменно-височной области, ликворея из левого ушного прохода. На краниограммах — многооскольчатый вдавленный перелом. На фойе реанимационных мероприятий пострадавшему произведена первичная хирургическая обработка раны с удалением костных фрагментов, эпи-, субдуральной гематомы, мозгового детрита. В последующем отмечался медленный регресс неврологической и • общемозговой симптоматики. Выписан через 2,5 мес с умеренными нарушениями: оставались явления моторной афазии и нерезко выраженный парез в правой руке.

69 пострадавших доставлены в состоянии глубокой комы: отсутствовала реакция на звуц и боль, Отмечались диффузная мышечная гипотония, диссоциация рефлексов по продольной оси туловища, угнетение корнеальных рефлексов и реакции зрачков на свет (но мидриаза не было), имелись нарушения функции дыхания и сердечной деятельности. Лишь у Уз этих больных при неврологическом обследовании можно было определить наличие внутричерепной гематомы. Выжило 16 человек. Длительность коматозного состояния у погибших составляла 4—5 суток. Непродолжительное ослабление нарушения сознания наблюдалось у 8 пострадавших.

154 больных поступили в фазе умеренной комы: мидриаза, мышечной атонии, нарушений дыхания не было, однако они не открывали глаз на звук или боль, не выполняли инструкций. В неврологическом статусе имелись четкие полушарные очаговые симптомы. Благоприятный исход наступил у 73 пострадавших. У большинства умерших выявлены выраженные легочные осложнения.

157 пострадавших госпитализированы в сопорозном состоянии: при действии внешнего раздражителя реагировали на окружающее, но не выполняли инструкций. Умерло 44 человека; смерть наступила на 7—18-е сутки после травмы от присоединившихся осложнений.

110 больных находились в фазе умеренного и выраженного оглушения: 64 из них были частично дезориентированы, сонливы, но выполняли все инструкции; у 46 отмечалась глубокая сонливость и полная дезориентация, они понимали лишь простое команды. В большинстве случаев эти фазы нарушения сознания длились до 8—10 дней. Среди 34 погибших на 9—20-е сутки после травмы превалировали лица пожилого возраста.

Оценка исходов тяжелой черепно-мозговой травмы по фазам нарушения сознания показала, что у лиц старше 16 лет при запредельной коме погибло 100% пострадавших, при глубокой коме — 76,2%, при умеренной коме — 52,6%, в сопоре — 28%, при умеренном И* глубоком оглушении—30,9%. Основной причиной смерти больных, поступивших в запредельной и глубокой коме, являлись множественные повреждения вещества головного мозга как в супратенториальных отделах, так и в субтенториальных, выраженный отек мозга. У лиц, госпитализированных в состоянии оглушения, сопора и умеренной комы, причиной неблагоприятного исхода чаще всего были соматические осложнения.

1) Доложено на Всесоюзном симпозиуме «Прогнозирование в травматологии и хирургии» 19 апреля 1983 г. (г. Казань).