Treatment of destructive pneumonia in children

Abstract

Despite the well-known successes of pulmonary surgery in general, the treatment of acute suppurative destructive pneumonia (OHDP) in childhood still remains a difficult task.

Full Text

Несмотря на известные успехи легочной хирургии в целом, лечение острых гнойных деструктивных пневмоний (ОГДП) в детском возрасте до сих пор остается нелегкой задачей. Сравнительно недавнее стремление к радикализму в хирургическом лечении зтих заболеваний [2, 6] у большинства хирургов сменилось весьма сдержанным [4, 7] и даже отрицательным отношением к подобному решению вопроса [1, 5]. Однако различные виды резекций легких при их деструкциях до последнего времени 'остаются в арсенале хирургов [3, 8]. Все это побудилонас поделиться опытом лечения таких больных.

Под наблюдением с 1975 по 1982 г. находилось 842 ребенка с первичной ОГДП в возрасте от 7 дней до 14 лет. Легочная форма заболевания была у 390, легочно-плевральная— у 452 детей, причем у 190 из них выявлена наиболее тяжелая — пиопневмоторакс. У 101 больного было двустороннее поражение, у 21 ребенка заболевание легких сочеталось с гнойным перикардитом.

За последние 6 лет лечебная тактика при ОГДП видоизменялась дважды. До 1977 г. больным проводилось консервативное лечение в сочетании с дренирующими операциями при плевральных поражениях. Дети находились в обычных палатах; при инфуйюнной терапии в ряде случаев недостаточно учитывались физиологические и патологические потери; при антибактериальной — не всегда определялась чувствительность микрофлоры к антибиотикам, не выполнялась бронхоскопическая санация. Летальность в те годы составила 10%.

Ретроспективно следует отметить, что в тот период из-за недостатков в организации, нечеткости врачебных представлений и других причин в группу лиц е деструктивными пневмониями попадала часть больных с «юбычными» пневмониями, что снижало общую летальность, особенно среди детей первого года жизни. Поскольку установить истинные соотношения сейчас уже не представляется возможным, летальность того периода условно принята за исходную.

В последующие годы совместно с педиатрами проведен ряд организационных мероприятий, способствовавших снижению частоты деструктивных форм заболевания и упорядочению госпитализации в открывшееся отделение гнойной торакальной хирургии. В реанимационном отделении больницы была открыта детская палата. С этого времени мы начали в случае необходимости «радикально» оперировать детей в острой фазе заболевания. Основным показанием к операции в тот период была неэффективность дренирования в течение 4—6 дней у больных с большими бронхиальными свищами и прогрессирующей гнойной интоксикацией. Двое детей оперированы по поводу тяжелого внутрилегочного поражения без плевральных осложнений. Показанием к операции у них явилась нарастающая, не поддающаяся коррекции интоксикация.

Всего «радикально» прооперировано 22 ребенка, 12 из которых были первого года жизни. Основной операцией была лобэктомия, сочетавшаяся с декортикацией, 2 детям выполнена сегментарная резекция, 2—пневмоабсцессотомия. Исходная тяжесть состояния больных, нередкое запаздывание со сроками оперативного вмешательства, прогрессирование гнойного процесса, осложнения, связанные с недостаточным опытом персонала по выхаживанию таких детей,— все это привело к тому, что мы потеряли 5 из 22 оперированных больных. Несмотря на улучшение качества работы в целом, данные показатели увеличили в тот период летальность до 12%, а среди детей первого года жизни— в 1,5 раза (см. табл.).

Вместе с тем упорядочение инфузионной и антибактериальной терапии и применение бронхоскопической санации позволили уже в указанный период средствами «малой» хирургии улучшить результаты лечения нескольских детей,, казавшихся инкурабельными. Так, у одного из них был двусторонний пиопневмоторакс и гнойный перикардит, что исключало «радикальную» 'операцию. Поэтому в последующие четыре года основное внимание уделялось совершенствованию методов общеукрепляющей терапии (переливание свежегепаринизированной крови, ультрафиолетовое облучение аутокрови, применение антикоагулянтов, дезагрегантов, физиотерапевтических процедур) в сочетании с дренирующими операциями и бронхоскопическими методами санации. Операции типа декортикации и плеврэктомии производились лишь в фазе ремиссии при стойком и длительном (до полутора месяцев) нерасправлении легкого. Было выполнено 12 таких вмешательств с хорошими результатами у 11 человек.

При лечении 32 больных с гнойными лобитами у 26 с успехом использовали внутрилегочное введение антибиотиков. Курс состоял из 3—4 введений через день половины суточной дозы по л у синтетических пенициллинов. Осложнений не было. У 18 больных отмечена исключительно быстрая регрессия воспалителыГого процесса — массивные инфильтраты рассасывались через 4—6 дней. Пребывание на койке таких больных уменьшилось на 10—12 дней.

Обязательным условием лечения «острого абсцесса стали считать бронхоскопию с попыткой бужирования устья пораженного бронха и 'чрезбронхиальной санацией гнойной полости в легком. С первой попытки это удалось лишь у 9 из 27 детей, однако повторные бронхоскопии (до 3—4 раз с интервалом в 1—2 дня) позволили добиться санации у подавляющего большинства. Трансторакальное дренирование абсцесса было произведено' лишь у 2 детей. Сроки лечения этих больных тоже сократились на 12—15 дней. При пиотораксах лечение начиналось с пункции, однако при позднем поступлении детей и выраженной интоксикации проводилось незамедлительное дренирование плевральной полости.

Наличие пиопневмоторакса являлось показанием к дренированию плевральной полости по Бюлау. Преимуществ активной аспирации при небольших свищах мы не отметили, более того, при крупных она даже вредила. Если легкое имеет тенденцию к расправлению и, самое главное, уменьшается интоксикация, то, несмотря на имеющийся при напряжении и кашле ребенка сброс воздуха и гноя по дренажу, к бронхолокации мы не прибегаем в расчете на спонтанное закрытие свища.

Окклюзию бронха поролоновой пломбой производим только при большом бронхиальном сбросе, вызывающем дыхательную недостаточность, нерасправление легкого и нарастание симптомов гнойной интоксикации. Данный способ применен у 18 больных, хороший эффект получен у 14 из них.

С 1977 г. в процесс лечения гнойных перикардитов, осложняющих деструктивную пневмонию, мы используем раннее микродренирование по Сельдингеру. Своевременное применение этого щадящего вмешательства на фоне обычной терапии привело к тому, что из 21 больного мы потеряли только одного, в то время как в других клиниках летальность от перикардита остается высокой. Главное в этой проблеме— ранняя диагностика, которая вполне возможна при ожидании этого осложнения у тяжелобольных.

Описанный подход к лечению позволил за последние годы заметно снизить летальность при деструктивных пневмониях (см. табл.). Так, в 1982 г. из 83 леченных умер лишь один ребенок. Хотя летальность у детей первых месяцев жизни пока остается высокой, она уменьшается в связи с проводимыми профилактическими мероприятиями.

Летальность детей с острой гнойной деструктивной пневмонией в зависимости от возраста в различные периоды наблюдений
Возраст детей	Консервативная тактика (1975—1976 гг.)	Стремление к радикализму (1977—1978 гг.)	Комплексная терапия		Всего	Летальность, %
			(1979— 1 1980 гг.) 1	(1981 — 1982 гг.)
До 3 мес	36	11	2	3-	52	34,6
	10	6	1	1	18
От 3 до 12 мес. . .	67	33	26	23	149	13,4
	9	7	з	1	20
От 1 до’ 3 лет . . .	107	121	86	95	409	5,4
	2	13	5	2	22
Старше 3 лет . . (.	38	65	63	60	226	3,1
Всего . . . .	3	2	2	0	7
	248	230	177	181	836	8,0
Летальность, %	24	28	И	4	67
	9,7	12,2	6,2	2,2	8,0

Примечание. В числителе — число леченных больных, в знаменателе — число умерших.

Поскольку тактика хирурга определяет не только непосредственные, но и отдаленные результаты, мы обследовали через 1,5—5 лет 93 прооперированных детей. Основное внимание уделялось выявлению хронических воспалительных заболеваний легких и восстановлению функции дыхания у детей, выписанных с неполностью расправленным легким. В комплекс исследования, кроме обычных методов, были включены рентгенопневмополиграф1ия, спйрюграфия, реография легких и по специальным показаниям бронхография, выполненная у 1.1 больных. Выявлена высокая восстановительная способность у детей. Лишь у 16 больных осталась предрасположенность к респираторным заболеваниям, что у 8 было связано с наличием нерезко выраженного деформирующего бронхита, у 7 — с хроническими воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Ограниченные цилиндрические бронхоэктазы в нижней доле справа обнаружены лишь у одного ребенка.

Нас особенно интересовала судьба детей, выписанных из стационара без воспалительных явлений, но с неполностью расправленным легким (фибриноторакс, остаточная плевральная полость). Перед выпиской вентиляционная способность таких легких была значительно снижена, особенно при плащевидных плевритах. У 17 из 18 детей остаточные полости исчезли в течение 3 мес. Однако плевральное наложения у больных с фибринотораксом рассасывались медленнее, полное восстановление функциональной активности было отмечено к 9—10 мес после выписки. В связи с этим мы пересмотрели показания к декортикации легкого и ее сроки. Если несколько лет назад мы оперировали в год 5—7 таких больных, то за последние 2 года прооперировано всего 2 ребенка. Операции выполнялись лишь у тех детей, у которых длительно не заживал бронхиальный свищ, что препятствовало расправлению легкого. В последнее время, благодаря проведению ранней бронхоблокации, подобные больные не встречаются.

Таким образом, резкое ограничение «радикальных» операций, особенно в острой фазе заболевания, с рациональным выбором средств «малой» хирургии позволило заметно улучшить результаты лечения больных с деструктивными пневмониями. Поскольку воздействие на очаг является у них крайне необходимым, но все же не самым определяющим моментом, основой лечения остаются нормализация гомеостаза и активизация защитных сил организма в сочетании с адекватной антибактериальной терапией.