Treatment of destructive pneumonia in children
- Authors: Polyakov V.P., Gulin V.A., Ushakov N.N., Munin A.G., Romashova M.L., Yanchevskaya I.V.
- Issue: Vol 66, No 5 (1985)
- Pages: 324-327
- Section: Theoretical and clinical medicine
- Submitted: 26.02.2021
- Accepted: 26.02.2021
- Published: 15.10.1985
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/62005
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj62005
- ID: 62005
Cite item
Full Text
Abstract
Despite the well-known successes of pulmonary surgery in general, the treatment of acute suppurative destructive pneumonia (OHDP) in childhood still remains a difficult task.
Keywords
Full Text
Несмотря на известные успехи легочной хирургии в целом, лечение острых гнойных деструктивных пневмоний (ОГДП) в детском возрасте до сих пор остается нелегкой задачей. Сравнительно недавнее стремление к радикализму в хирургическом лечении зтих заболеваний [2, 6] у большинства хирургов сменилось весьма сдержанным [4, 7] и даже отрицательным отношением к подобному решению вопроса [1, 5]. Однако различные виды резекций легких при их деструкциях до последнего времени 'остаются в арсенале хирургов [3, 8]. Все это побудилонас поделиться опытом лечения таких больных.
Под наблюдением с 1975 по 1982 г. находилось 842 ребенка с первичной ОГДП в возрасте от 7 дней до 14 лет. Легочная форма заболевания была у 390, легочно-плевральная— у 452 детей, причем у 190 из них выявлена наиболее тяжелая — пиопневмоторакс. У 101 больного было двустороннее поражение, у 21 ребенка заболевание легких сочеталось с гнойным перикардитом.
За последние 6 лет лечебная тактика при ОГДП видоизменялась дважды. До 1977 г. больным проводилось консервативное лечение в сочетании с дренирующими операциями при плевральных поражениях. Дети находились в обычных палатах; при инфуйюнной терапии в ряде случаев недостаточно учитывались физиологические и патологические потери; при антибактериальной — не всегда определялась чувствительность микрофлоры к антибиотикам, не выполнялась бронхоскопическая санация. Летальность в те годы составила 10%.
Ретроспективно следует отметить, что в тот период из-за недостатков в организации, нечеткости врачебных представлений и других причин в группу лиц е деструктивными пневмониями попадала часть больных с «юбычными» пневмониями, что снижало общую летальность, особенно среди детей первого года жизни. Поскольку установить истинные соотношения сейчас уже не представляется возможным, летальность того периода условно принята за исходную.
В последующие годы совместно с педиатрами проведен ряд организационных мероприятий, способствовавших снижению частоты деструктивных форм заболевания и упорядочению госпитализации в открывшееся отделение гнойной торакальной хирургии. В реанимационном отделении больницы была открыта детская палата. С этого времени мы начали в случае необходимости «радикально» оперировать детей в острой фазе заболевания. Основным показанием к операции в тот период была неэффективность дренирования в течение 4—6 дней у больных с большими бронхиальными свищами и прогрессирующей гнойной интоксикацией. Двое детей оперированы по поводу тяжелого внутрилегочного поражения без плевральных осложнений. Показанием к операции у них явилась нарастающая, не поддающаяся коррекции интоксикация.
Всего «радикально» прооперировано 22 ребенка, 12 из которых были первого года жизни. Основной операцией была лобэктомия, сочетавшаяся с декортикацией, 2 детям выполнена сегментарная резекция, 2—пневмоабсцессотомия. Исходная тяжесть состояния больных, нередкое запаздывание со сроками оперативного вмешательства, прогрессирование гнойного процесса, осложнения, связанные с недостаточным опытом персонала по выхаживанию таких детей,— все это привело к тому, что мы потеряли 5 из 22 оперированных больных. Несмотря на улучшение качества работы в целом, данные показатели увеличили в тот период летальность до 12%, а среди детей первого года жизни— в 1,5 раза (см. табл.).
Вместе с тем упорядочение инфузионной и антибактериальной терапии и применение бронхоскопической санации позволили уже в указанный период средствами «малой» хирургии улучшить результаты лечения нескольских детей,, казавшихся инкурабельными. Так, у одного из них был двусторонний пиопневмоторакс и гнойный перикардит, что исключало «радикальную» 'операцию. Поэтому в последующие четыре года основное внимание уделялось совершенствованию методов общеукрепляющей терапии (переливание свежегепаринизированной крови, ультрафиолетовое облучение аутокрови, применение антикоагулянтов, дезагрегантов, физиотерапевтических процедур) в сочетании с дренирующими операциями и бронхоскопическими методами санации. Операции типа декортикации и плеврэктомии производились лишь в фазе ремиссии при стойком и длительном (до полутора месяцев) нерасправлении легкого. Было выполнено 12 таких вмешательств с хорошими результатами у 11 человек.
При лечении 32 больных с гнойными лобитами у 26 с успехом использовали внутрилегочное введение антибиотиков. Курс состоял из 3—4 введений через день половины суточной дозы по л у синтетических пенициллинов. Осложнений не было. У 18 больных отмечена исключительно быстрая регрессия воспалителыГого процесса — массивные инфильтраты рассасывались через 4—6 дней. Пребывание на койке таких больных уменьшилось на 10—12 дней.
Обязательным условием лечения «острого абсцесса стали считать бронхоскопию с попыткой бужирования устья пораженного бронха и 'чрезбронхиальной санацией гнойной полости в легком. С первой попытки это удалось лишь у 9 из 27 детей, однако повторные бронхоскопии (до 3—4 раз с интервалом в 1—2 дня) позволили добиться санации у подавляющего большинства. Трансторакальное дренирование абсцесса было произведено' лишь у 2 детей. Сроки лечения этих больных тоже сократились на 12—15 дней. При пиотораксах лечение начиналось с пункции, однако при позднем поступлении детей и выраженной интоксикации проводилось незамедлительное дренирование плевральной полости.
Наличие пиопневмоторакса являлось показанием к дренированию плевральной полости по Бюлау. Преимуществ активной аспирации при небольших свищах мы не отметили, более того, при крупных она даже вредила. Если легкое имеет тенденцию к расправлению и, самое главное, уменьшается интоксикация, то, несмотря на имеющийся при напряжении и кашле ребенка сброс воздуха и гноя по дренажу, к бронхолокации мы не прибегаем в расчете на спонтанное закрытие свища.
Окклюзию бронха поролоновой пломбой производим только при большом бронхиальном сбросе, вызывающем дыхательную недостаточность, нерасправление легкого и нарастание симптомов гнойной интоксикации. Данный способ применен у 18 больных, хороший эффект получен у 14 из них.
С 1977 г. в процесс лечения гнойных перикардитов, осложняющих деструктивную пневмонию, мы используем раннее микродренирование по Сельдингеру. Своевременное применение этого щадящего вмешательства на фоне обычной терапии привело к тому, что из 21 больного мы потеряли только одного, в то время как в других клиниках летальность от перикардита остается высокой. Главное в этой проблеме— ранняя диагностика, которая вполне возможна при ожидании этого осложнения у тяжелобольных.
Описанный подход к лечению позволил за последние годы заметно снизить летальность при деструктивных пневмониях (см. табл.). Так, в 1982 г. из 83 леченных умер лишь один ребенок. Хотя летальность у детей первых месяцев жизни пока остается высокой, она уменьшается в связи с проводимыми профилактическими мероприятиями.
Летальность детей с острой гнойной деструктивной пневмонией в зависимости от возраста в различные периоды наблюдений | ||||||
Возраст детей | Консервативная тактика (1975—1976 гг.) | Стремление к радикализму (1977—1978 гг.) | Комплексная терапия | Всего | Летальность, % | |
(1979— 1 1980 гг.) 1 | (1981 — 1982 гг.) | |||||
До 3 мес | 36 | 11 | 2 | 3- | 52 | 34,6 |
10 | 6 | 1 | 1 | 18 | ||
От 3 до 12 мес. . . | 67 | 33 | 26 | 23 | 149 | 13,4 |
9 | 7 | з | 1 | 20 | ||
От 1 до’ 3 лет . . . | 107 | 121 | 86 | 95 | 409 | 5,4 |
2 | 13 | 5 | 2 | 22 | ||
Старше 3 лет . . (. | 38 | 65 | 63 | 60 | 226 | 3,1 |
Всего . . . . | 3 | 2 | 2 | 0 | 7 | |
248 | 230 | 177 | 181 | 836 | 8,0 | |
Летальность, % | 24 | 28 | И | 4 | 67 | |
9,7 | 12,2 | 6,2 | 2,2 | 8,0 |
|
Примечание. В числителе — число леченных больных, в знаменателе — число умерших.
Поскольку тактика хирурга определяет не только непосредственные, но и отдаленные результаты, мы обследовали через 1,5—5 лет 93 прооперированных детей. Основное внимание уделялось выявлению хронических воспалительных заболеваний легких и восстановлению функции дыхания у детей, выписанных с неполностью расправленным легким. В комплекс исследования, кроме обычных методов, были включены рентгенопневмополиграф1ия, спйрюграфия, реография легких и по специальным показаниям бронхография, выполненная у 1.1 больных. Выявлена высокая восстановительная способность у детей. Лишь у 16 больных осталась предрасположенность к респираторным заболеваниям, что у 8 было связано с наличием нерезко выраженного деформирующего бронхита, у 7 — с хроническими воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Ограниченные цилиндрические бронхоэктазы в нижней доле справа обнаружены лишь у одного ребенка.
Нас особенно интересовала судьба детей, выписанных из стационара без воспалительных явлений, но с неполностью расправленным легким (фибриноторакс, остаточная плевральная полость). Перед выпиской вентиляционная способность таких легких была значительно снижена, особенно при плащевидных плевритах. У 17 из 18 детей остаточные полости исчезли в течение 3 мес. Однако плевральное наложения у больных с фибринотораксом рассасывались медленнее, полное восстановление функциональной активности было отмечено к 9—10 мес после выписки. В связи с этим мы пересмотрели показания к декортикации легкого и ее сроки. Если несколько лет назад мы оперировали в год 5—7 таких больных, то за последние 2 года прооперировано всего 2 ребенка. Операции выполнялись лишь у тех детей, у которых длительно не заживал бронхиальный свищ, что препятствовало расправлению легкого. В последнее время, благодаря проведению ранней бронхоблокации, подобные больные не встречаются.
Таким образом, резкое ограничение «радикальных» операций, особенно в острой фазе заболевания, с рациональным выбором средств «малой» хирургии позволило заметно улучшить результаты лечения больных с деструктивными пневмониями. Поскольку воздействие на очаг является у них крайне необходимым, но все же не самым определяющим моментом, основой лечения остаются нормализация гомеостаза и активизация защитных сил организма в сочетании с адекватной антибактериальной терапией.
About the authors
V. P. Polyakov
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
V. A. Gulin
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
N. N. Ushakov
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
A. G. Munin
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
M. L. Romashova
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
I. V. Yanchevskaya
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation