Neurohumoral regulation in rheumatism

Abstract

Rheumatism, as the most common cause of cardiovascular disease in young people and early disability, is still an urgent problem in medicine.

Full Text

Ревматизм, как наиболее частая причина сердечно-сосудистых заболеваний у лиц молодого возраста и рано наступающей инвалидности, до сих пор остается акту­альной проблемой медицины.

Наши исследования были посвящены изучению нейрогуморальной регуляции при ревматизме — одной из важнейших функций организма, во многом определяющей неспецифичсскую реактивность. Нейрогуморальная регуляция, возникающая в процесе эволюции, обеспечивает широкие возможности приспособления организма как в нормальных, так и в патологических условиях. Следует отметить недостаточную изученность (состояния системы ацетилхолин — холинэстераза при ревматизме,, «осо­бенно при различных вариантах его течения, тогда как значение этих показателей для понимания участия нервной системы в патогенезе заболевания, обоснования па­тогенетической терапии в приступном и межприступном периодах ревматизма очень велико.

У всех больных с ревматизмом были однонаправленные закономерные сдвиги в системе ацетилхолин — холинэстераза, коррелирующие с выраженностью клинических проявлений болезни, изменениями картины крови и гемодинамических показателей. При острой форме ревматизма — ревматическом полиартрите и первичном ревмати­ческом кардите — сдвиги в составе крови были наиболее выраженными.

В остром периоде заболевания,, когда, с одной стороны, происходит максимальная мобилизация защитных механизмов, а с другой — наиболее остро проявляются все симптомы, присущие данному состоянию, наблюдается значительное повышение со­держания ацетилхолина в крови. Активность холинэстеразы крови в этом периоде была ниже нормы. У всех больных ревматическим полиартритом была выявлена ак­тивная очаговая инфекция. Особенно¹ высокое содержание ацетилхолина и низкая активность холинэстеразы в крови были обнаружены при выраженных признаках воспалительного процесса в суставах, высокой температуре, отчетливых сдвигах в кар­тине крови, что соответствовало III степени активности. Эти изменения носили дина­мический характер. По мере клинического улучшения происходила нормализация данных показателей. Высокая концентрация ацетилхолина в крови больных с остры­ми проявлениями ревматического полиартрита рассматривается нами как показатель высокой степени сенсибилизации организма. Исходя из представления о ведущей роли инфекции при ревматизме, мы применяли для лечения больных с острым по­лиартритом комплексную терапию антибиотиками, салицилатами или кортикостеро­идами. По нашему мнению, изолированное применение пенициллина в начале заболе­вания способствует хорошей реализации его эффекта с быстрым уменьшением стрептококковой интоксикации. Последующее применение салицилатов или кортико­стероидов приводит к более полному проявлению их противовоспалительного и про­тивоаллергического действия.

По изменению холинергической реакции крови можно не только судить об эф­фективности лечения больных острым ревматическим полиартритом, но и получить определенное представление о прогнозе заболевания. Стойкая ремиссия отмечалась лишь у тех больных, у которых в процессе лечения была достигнута полная норма­лизация концентрации ацетилхолина и активности холинэстеразы.

Наши исследования убедительно показали, что ревматизм в активной фазе со­провождается строго закономерными’ сдвигами в холинергической реакции крови. Являясь отражением глубоких изменений, происходящих в нейрогуморальной систе­ме организма больного, эти сдвиги имеют, несомненно, большое значение в чисто клиническом плане. Они могут быть использованы в диагностических и прогностиче­ских целях.

Исследование холинергической реакции крови у больных с затяжным течением ревматического кардита выявило изменения противоположного характера: резкое снижение уровня ацетилхолина и низкую активность холинэстеразы. Комплексное лечение пенициллином и противовоспалительными препаратами, осуществляемое в течение 4 нед, не сопровождалось изменениями этих показателей, что свидетельство­вало о продолжающемся воспалительном процессе и требовало более активной тера­пии, в частности кортикостероидами.

Закономерные изменения в системе ацетилхолин — холинэстераза наблюдались при ревматическом кардите II степени активности: нами отмечены высокое содер­жание в крови ацетилхолина и низкая активность холинэстеразы — состояние холи­нергической субкомпенсации. Снижение уровня ацетилхолина и повышение актив­ности холинэстеразы всегда соответствовали наступлению полной ремиссии с исчез­новением всех признаков ревматизма и служили показанием для прекращения актив­ной терапии.

Ревматический кардит III степени активности также характеризовался высоким содержанием ацетилхолина и низкой активностью холинэстеразы, что расценивалось нами как состояние холинергической декомпенсации. Эффект от лечения у больных этой группы наступал медленно, почти всегда в терапию включали стероидные гор­моны в средних терапевтических дозах. Однако только у 15% пациентов было достиг­нуто состояние физиологической компенсации холинергической системы. Эта группа больных нуждается в обязательной пролонгированной терапии иногда на протяжении многих лет.

Особый интерес представляло изучение холинергической системы у больных, опе­рированных по поводу ревматических пороков сердца. Обычные клинические и па­раклинические методы исследования у них, как правило, не выявляли активности ревматического процесса. Однако у 76% больных при так называемом межприступ- ном течении ревматизма были отмечены отклонения в соотношении ацетилхолин — холинэстераза, свидетельствовавшие об активной стадии ревматизма. Если состоя­ние кровообращения позволяло отложить оперативное вмешательство, мы проводили активную противоревматическую терапию и направляли больных на операцию только после нормализации системы ацетилхолин — холинэстераза. У таких больных отме­чался наилучший эффект лечения. При Состоянии кровообращения, требовавшем не­замедлительного вмешательства, больных оперировали в состоянии холинергической декомпенсации, что у 76% пациентов вызвало тяжелое обострение ревматизма в ближайшем послеоперационном периоде.

Представлялось интересным подробно изучить состояние холинергической системы при бактериальном эндокардите, также изменившем в последнее время свое клини­ческое течение. В клинике бактериального эндокардита практически отсутствуют ведущие признаки септического состояния: заболевание протекает с незначительным ознобом, субфебрильной лихорадкой, число лейкоцитов в крови остается в пределах нормы. Если учесть возможность развития процесса на фоне старого ревматического порока сердца, то станут очевидными те трудности, с которыми встречается врач при дифференциальной диагностике септического и ревматического эндокардита.

Чем же вызваны такие изменения в клинических проявлениях септического про­цесса? Ответить на постав!ленный вопрос сложно. Этому способствуют, очевидно, многие факторы: изменчивость возбудителя, изменение реактивности макроорганизма в результате длительного лечения антибиотиками больных с активным ревматизмом. В каждом отдельном случае одни факторы являются ведущими, другие — сопутст­вующими.

Согласно нашим данным, атипичною течение болезни у ряда больных вызвано длительным, порой бессистемным лечением антибиотиками ревматического эндокар­дита, диагностированного за несколько лет до настоящего заболевания. Трудность выявления септического¹ эндокардита в 'современной «неклассической» форме послу­жила причиной для исследования холинергической системы крови.

У больных бактериальным эндокардитом, развившимся на фюне ревматического порока сердца, обнаружены существенные различия в соотношении ацетилхолин — холинэстераза. Септическому процессу, в отличие от ревматизма, присуще резкое угнетение холинергических систем крови, что мы использовали, наряду с други­ми тестами, для дифференциальной диагностики.

В ходе лечения антибиотиками ни у одного больного не произошло нормализации системы ацетилхолин — холинэстераза. Только- после присоединения кортикостеро­идной терапии в большинстве случаев наблюдалось восстановление ее показателей.

Представлялось важным изучить состояние системы ацетилхолин — холинэстера­за и при других заболеваниях, в частности при ревматоидном полиартрите. Хорошо I известно, что (иногда назначение высокой дозы гормональных иммуносупрессоров  быстро изменяет течение заболевания, ликвидируя ведущие клинические признаки болезни и не влияя на сущность патологического процесса. Однако быстрое прекра­щение лечения приводит к вспышке заболевания, трудно купируемой в дальнейшем. В то же время длительное лечение адекватными дозами гормонов способно изменить течение основного процесса, у больного наступает полная и длительная клиническая ремиссия, близкая к выздоровлению.

Таким образом, клиницисту нужны тонкие критерии активности ревматоидного полиартрита, позволяющие в ходе кортикостероидной терапии достоверно определять продолжительность лечения в каждом конкретном случае.

Для больных с ревматоидным полиартритом было свойственно сочетание нор­мальной или повышенной концентрации ацетилхолина в крови и низкой активности холинэстеразы. Наряду с общими закономерностями в изменениях системы ацетил­холин — холинэстераза крови у них выявлены (особенности, присущие больным с разной степенью активности. Так, при активности I степени наиболее характерно резкое снижение концентрации ацетилхолина и умеренное понижение активности холинэстеразы, при II — умеренное повышение концентрации ацетилхолина в крови или резкое уменьшение и снижение активности холинэстеразы. Серопозитивная фа­за заболевания сопровождается повышением концентрации ацетилхолина и умерен­ным понижением активности холинэстеразы.

Под действием терапии наблюдалось медленное восстановление нарушенного рав­новесия в холинергической системе крови. Наиболее изменчивым при этом оказался уровень ацетилхолина, у большинства больных ревматоидным полиартритом он пе­рестал выявляться. Активность холинэстеразы и после наступления ремиссии остава­лась, как правило, низкой. Предвестником обострения процесса являлось обычно по­вышение содержания ацетилхолина в крови, признаком выраженного обострения — прогрессирующее падение активности холинэстеразы.

Особенно резкие изменения в активности системы ацетилхолин — холинэстераза нами констатированы у больных с системной красной волчанкой — наиболее тяже­лым заболеванием группы коллагенозов. Практически у всех больных с активным течением волчанки было отмечено значительное угнетение холинергической активно­сти крови даже в случае наступления клинической (ремиссии. По глубине угнетения холинергической системы крови системная красная волчанка занимает особое место среди болезней соединительной ткани.

Наши многолетние наблюдения за течением ревматизма, ревматоидного полиар­трита и, особенно, системной красной волчанки показывают, что существует много­численная группа больных с резкими нарушениями в холинергической системе ор­ганизма, которые не поддаются терапии, общепринятой при данных заболеваниях. В связи с этим продолжается поиск новых лекарственных препаратов. В последние го­ды возрос интерес к применению негормюнальных иммуносупрессоров, поскольку они способны подавлять «рост и дифференцировку иммунных клеток и синтез антител путем прекращения клеточного деления на уровне синтеза ДНК и РНК.

Пока еще нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к назначению цитостатиков, об их оптимальной дозировке, сроках лечения, иммунологической эф­фективности, весьма разнообразны схемы лечения. В то же время опыт показывает, что целенаправленное использование иммунодепрессантов в клинике коллагеновых заболеваний оправдывает дальнейшее изучение терапевтических возможностей цито­статических средств.

Показанием для назначения негормональных иммуносупрессоров для нас служил высокоактивный и генерализованный процесс при отсутствии должного эффекта или невозможности лечения кортикостероидными препаратами в эффективных дозах. Мы отметили, что иммуносупрессоры резко изменяют состояние системы ацетилхолин — холинэстераза, часто нормализуя его при положительном клиническом результате. По нашему мнению, негормональные иммуносупрессоры займут должное место в ряду неспецифических методов терапии болезней соединительной ткани.

Таким образом, холинергическая система вовлекается в патогенез активного рев­матизма, но изменения ее в каждом конкретном случае различны, что, по всей ве­роятности, обусловлено многообразием вариантов течения ревматизма, особенностями реакции больного на лекарственное воздействие.

Мы выявили варианты взаимоотношений между ацетилхолином и холинэстеразой, что дало возможность выделить 4 типа реакций, соответствующих особенностям,кли­нического течения и дающих возможность определять выбор терапии и дальнейшую программу профилактики рецидивов.

1. Реакция физиологической компенсации свойственна больным с неактивным течением ревматизма.
2. Реакция холинергической гиперергии характерна для активного течения рев­матизма, хорошо поддающегося комплексной антибактериальной и неспецифической противовоспалительной терапии.
3. Холинергическая суб- и декомпенсация наблюдается' при так называемом ла­тентном течении ревматизма, склонном к длительным и частым рецидивам. При дан­ном типе реакции лечение следует прекращать, исходя не столько из общепринятых критериев активности, сколько из показателей холинергических процессов, наиболее адекватно' отражающих активность заболевания.
4. Гипоэргия чаще встречается при благоприятном течении ревматизма.
5. В настоящее время коллектив нашей кафедры расширяет и углубляет исследова­ния нейрогуморальной регуляции при ревматизме.

1) Актовая речь, произнесенная на заседании ученого совета Казанского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института имени С. В. Курашова 10 мая 1984 г