Hemorrhagic fever with renal syndrome

Abstract

Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS), in terms of the difficulty of recognition and the severity of the course, occupies a special place among natural focal diseases common in the USSR.

Full Text

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) по трудности распознавания и тяжести течения занимает особое место среди распространенных в СССР .природно-очаговых заболеваний. Впервые ГЛПС была выявлена врачами Дальнего Востока в 1934—1938 гг. [1, 4], в 50—60-е годы зарегистрированы очаги на территории европейской части СССР, в частности в Волжско-Уральском регионе, а также в Финляндии, Швеции, Венгрии, Болгарии, Польше. В 1940 г. установлена вирусная природа болезни. Доказано, что возбудитель ГЛПС присутствует в крови и моче больных в течение 3—5 дней [7]. Попытки изучения вируса ГЛПС на подопытных животных и в культурах тканей до настоящего времени не увенчались успехом.

Источником инфекции при ГЛПС в очагах европейской части РСФСР является рыжая полевка, на Дальнем Востоке — красная и красно-серая полевки. У мышей эта инфекция проявляется в виде латентного вирусоносительства. Возбудитель выделяется с калом, мочой, предположительно — со слюной грызунов. Заражение человека осуществляется главным образом воздушно-пылевым путем. Кроме того, передача возбудителя возможна контактным и алиментарным способами. Вероятность трансмиссивного пути заражения большинством исследователей оспаривается. ГЛПС поражает мужчин (от 70 до 90% от числа заболевших) наиболее работоспособного возраста — от 16 до 50 лет; дети и пожилые составляют среди заболевших не более 10%. ГЛПС, как правило, спорадическое заболевание. Реже она наблюдается в виде небольших вспышек (до 10—20 заболеваний) во внепоселковых очагах (туристические лагеря, нефтепромыслы) и характеризуется четкой сезонностью. С января по май случаи ГЛПС практически не регистрируются, что связано с резким сокращением численности мышевидных грызунов в зимнее время. С последней декады мая кривая заболеваемости постепенно повышается и достигает наиболее высокого уровня в июне—октябре.

Патогенез ГЛПС может быть представлен следующим образом. После внедрения возбудителя и завершения инкубационного периода развивается вирусемия, определяющая начальные проявления болезни. Особенностью вируса является высокий уровень вазотропного действия, что приводит к повышению проницаемости стенок мелких кровеносных сосудов [7]. Существенно изменяется состояние свёртывающей системы крови, возникают нарушения микроциркуляции, плазморрея в ткани (она крайне нетипична для этого заболевания), сгущение крови, а в тяжелых случаях налицо развернутая картина тромбогеморрагического синдрома [2]. Для объяснения механизма почечного синдрома, наблюдаемого в дальнейшем, необходимо учитывать еще одно немаловажное последствие вазотропного действия вируса. Нарушения микроциркуляции, вызывая массивную тканевую деструкцию, а следовательно, денатурацию' белка, лежат в конечном счете в основе формирования белковых структур, обладающих свойствами антигена. Гуморальный иммунный ответ развертывается по схеме: аутоантиген — аутоантитело — иммунный комплекс. Последующее течение болезни (олигурический период) в первую очередь определяется острой почечной недостаточностью, обусловленной канальцевыми и клубочковыми нарушениями. Причиной первых является сдавление канальцев и собирательных трубок интенсивно нарастающим отеком межуточного вещества почек. В основе гломерулярных расстройств лежит снижение почечного кровотока вследствие сгущения крови, агрегации эритроцитов с последующими микротромбозами и окклюзией капилляров. Среди причин падения клубочковой фильтрации, особенно при тяжелом течении, следует выделить иммунопатологический фактор. Можно предположить, что несоответствие между высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов и недостаточной их почечной экскрецией приводит к накоплению комплексов в почечных клубочках. Нами выявлена взаимосвязь между сроками циркуляции противотканевых антител и динамикой почечной недостаточности [5]. В последние годы путем иммунофлюоресцентной микроскопии биоптатов почек больных ГЛ ПС установлено, что изменения в базальной мембране клубочков и канальцев связаны с вовлечением иммунных механизмов [8].

Нарушение выделительной функции почек определяет различные проявления острой почечной недостаточности: гиперазотемию, гиперволемию, электролитные сдвиги. Что касается геморрагических проявлений, то интенсивность их в этом периоде нарастает обычно параллельно тяжести почечного синдрома. В то же время тяжелая почечная недостаточность может и не сопровождаться явными геморрагическими признаками. После освобождения организма от возбудителя уменьшается интенсивность отека межуточной ткани почек, восстанавливается микроциркуляция, уменьшается повреждающее воздействие иммунопатологического фактора, олигурический период переходит в фазу полиурии. Однако восстановление диуреза не есть еще начало выздоровления. Изменениями, определяющими почечную патологию в полиурическом периоде, следует считать сниженную способность канальцевого эпителия к реабсорбции провизорной мочи, сохраняющийся сниженный уровень клубочковой фильтрации, а в дальнейшем — явления нефросклероза. При этом заболевании не существует, по-видимому, факторов, вызывающих длительное образование аутоантител, что объясняет относительно непродолжительный характер тяжелых клубочковых поражений. Клубочковая фильтрация восстанавливается полностью в фазе реконвалесценции, однако канальцевые нарушения сохраняются на протяжении нескольких (4—6) месяцев.

Морфологические изменения характеризуются наличием множественных отечнодеструктивных и некробиотических изменений мелких сосудов, развитием отека периваскулярной соединительной ткани с последующим возникновением мелких очагов некробиоза. Наиболее выражены изменения в почках, которые резко увеличены до 300—400 г каждая; капсула напряжена, иногда с разрывами. Корковое вещество изменено незначительно: выбухание над поверхностью разреза, сероватый цвет, рисунок стерт, небольшое количество кровоизлияний. Мозговой слой багрово-красного цвета, множественные кровоизлияния, в пирамидах видны мелкие очаги некроза. Выражен серозно-геморрагический отек межуточной ткани пирамид.

В клиническом течений болезни выделяются периоды: начальный, олигурический, полиурический и реконвалесценции. Инкубационный период составляет 7—46 дней. Начальный период (1—3-й день болезни) характеризуется повышением температуры до 38—40°, головной болью, сухостью во рту, жаждой. При осмотре больных отмечаются гиперемия лица, шеи и верхней части груди, инъекция конъюнктивальных сосудов. Кожные покровы сухие, горячие. Иногда лицо становится одутловатым.

Олигурический период длится со 2—4-го по 8—11-й день болезни. Температура тела на уровне 38—40° держится до 4—7-го дня болезни, а затем снижается до нормы (или субфебрильного уровня) литически, изредка критически. Важно подчеркнуть, что при среднетяжелом и тяжелом течении снижение температуры обычно не приносит облегчения больному. Более того, самые тяжелые проявления почечного синдрома нарастают у значительной части больных на фоне нормальной или субфебрильной температуры.

Наиболее постоянным признаком олигурического периода являются боли в пояснице различной выраженности: от неприятных ощущений до резких, мучительных приступов, вызывающих необходимость применения анальгетиков. Отсутствие этого важнейшего симптома ГЛ ПС наблюдается редко. При тяжелом течении через 1—2 дня после появления болей в пояснице, иногда позже, открывается рвота, не связанная с приемом пищи .или лекарства. Одновременно у значительной части больных возникают боли в животе.

Кожные покровы сухие. Гиперемия конъюнктив, инъекция склеральных сосудов, гиперемия слизистой оболочки мягкого неба — довольно частые признаки. К геморрагическим проявлениям относятся кровотечения, главным образом носовые, петехиальная сыпь, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки. Характерны кровоизлияния в склеру, у тяжелобольных они могут занимать все глазное яблоко. Различные про явления геморрагического синдрома имеются только у 20—40% больных, однако, их отсутствие не противоречит диагнозу ГЛПС. Довольно характерным признаком является снижение остроты зрения, которое относится к ранним симптомам и появляется порой еще в конце начального периода или в начале олигурической фазы. Изменения со стороны нервной системы проявляются упорной бессонницей, заторможенностью, нежеланием вступать в беседу, эйфорией, плаксивостью. В единичных случаях может наблюдаться кратковременное помрачение сознания. У большей части больных обнаруживается относительная или абсолютная брадикардия, а при особо тяжелом течении-— тахикардия. АД — в пределах нормы, при тяжелом течении — гипотония. Во второй половине этого периода более чем у трети больных повышается систолическое АД — 173—253 кПа (130—190 мм рт. ст) и, реже, диастолическое— 12,0—13,3 кПа (90— 100 мм рт. ст.). Длительность гипертензии—1—5 дней. Тоны сердца приглушены, особенно на высоте уремической интоксикации. Кашель, отмечающийся почти у трети больных в начальном периоде, к 3—5-му дню прекращается, иногда выслушивается везикулярное жесткое дыхание или единичные сухие хрипы. На 2—5-й день болезни возможны поносы, стул до 5—7 раз в сутки, примесей слизи и крови, как правило, не бывает. Язык обычно слегка суховат, обложен сероватым или коричневым налетом. Довольно типично умеренное вздутие и локальная или разлитая болезненность при пальпации живота, преимущественно в эпигастрии, в околопупочной области и в правой подвздошной области. Печень увеличена и болезненна у 20—25% больных, функции ее обычно не нарушены. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон у большинства больных.

Полиурический период наступает с 9—13-го дня болезни. В это время прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуется сон, восстанавливается аппетит. Суточный диурез возрастает до 3—5 литров и более, характерна никтурия. Выражены слабость, жажда и сухость во рту. Период полиурии постепенно с 21—25-го дня болезни переходит в реконвалесценцию.

ГЛПС не свойственно подострое или хроническое течение, однако у значительной части реконвалесцентов после выписки отмечаются слабость, головная боль, плохой сон, раздражительность, жажда, сухость во рту и боли в пояснице. Резидуальные симптомы сохраняются от 2 мес до 2—5 лет.

Заслуживают специального описания клинические варианты ГЛПС: менингоэнцечалитический абдоминальный. Менингоэнцефалитический характеризуется развитием на 2—4-й день болезни сопорозного состояния с переходом в мозговую кому. Выражена неврологическая симптоматика: парезы лицевого и подъязычного нервов, тремор губ, иногда — менингеальные знаки. Прогноз серьезный. При абдоминальном варианте наблюдается сочетание тяжелой почечной недостаточности и симптомокомплекса «острого живота», боли в животе различной локализации, резкая болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины.

Различают клинические особенности дальневосточного и европейского типов ГЛПС. Дальневосточный является наиболее тяжелым; он характеризуется большей выраженностью геморрагических проявлений с обязательной геморрагической сыпью, значительны показатели почечной, недостаточности (гиперазотемия, гиперкалиемия), чаще тяжелые осложнения и неблагоприятные исходы [3, 6]. Европейский тип отличается меньшей частотой особо тяжелых форм, слабее выражены геморрагические проявления, более благоприятен прогноз.

К наиболее грозным осложнениям ГЛПС относятся азотемическая уремия, отек легких, острая сосудистая недостаточность, инфекционно-токсический шок, надрыв коркового вещества и почечной капсулы, почечная эклампсия.

В начальном периоде при исследовании периферической крови количество эритроцитов увеличивается, достигая 5,2—5,8.10¹² в 1 л; содержание гемоглобина также нарастает, однако количество лейкоцитов у большинства больных находится в пределах нормы. Лейкоцитопения обнаруживается редко.

В олигурическом периоде картина периферической крови характеризуется умеренным лейкоцитозом (8—14-10⁹ в 1 л), достигающим при тяжелом течении 20-10⁹ в 1 л и в отдельных случаях — 30—40-10³ в 1 л. Увеличение СОЭ до 25—35 мм/ч наблюдается во второй половине олигурического периода или после развития полиурии. Увеличение числа лейкоцитов происходит за счет палочкоядерных (от 10 до 40%) и сегментоядерных нейтрофилов. Возрастает число моноцитов (у отдельных больных до 20—30%) и плазматических клеток (до 10%). Количество тромбоцитов снижено в начальном и олигурическом периодах.

Изменения мочи: для первой половины олигурического периода характерны олигурия или анурия, нормальная или умеренно сниженная относительная плотность мочи, выраженная протеинурия («белковый выстрел»), микрогематурия, цилиндрурия за счет гиалиновых и зернистых цилиндров. Во второй половине на фоне прогрессирующей олигурии развивается изогипостенурия; эритроциты и гиалиновые цилиндры обнаруживаются несколько реже, зато чаще выявляются клетки почечного эпителия и зернистые цилиндры. Исчезает белок и нормализуется мочевой осадок обычно к завершению полиурии. В целом патологические изменения мочи наблюдаются не больше 5—7 дней.

С первых дней олигурического периода возникает гиперазотемия, достигая максимума к 7—10-му дню болезни. У больных со среднетяжелыми формами заболевания* «содержание остаточного азота возрастает до 57—64 ммоль/л, у тяжелобольных — до 107—142 ммоль/л. Соответственно увеличиваются показатели мочевины и креатинина. Их нормализация при среднетяжелом течении наступает в полиурическом периоде, а при тяжелом может затянуться иногда до 20—25-го дня болезни? У отдельных больных при очень тяжелом течении увеличивается содержание калия плазмы. Уровень щелочного резерва плазмы крови снижается, при среднетяжелом и тяжелом течении наблюдается сдвиг в сторону ацидоза. У части тяжелобольных развивается метабо-лическнй алкалоз.

Диагноз ГЛ ПС ставится на основании признаков начального периода (лихорадка, интоксикация) с последующим развитием почечного синдрома. Обязателен учет эпидемиологических данных. В настоящее время разработаны способы специфического подтверждения диагноза. С целью обнаружения антител к вирусу ГЛПС используется метод флюоресцирующих антител (МФА). Антитела появляются в крови больных с 3—7-го дня, достигая максимума к 17—21-му дню. Диагностически достоверными следует считать титры антител 1 : 160 и выше и нарастание их в 2 раза и более при исследовании парных сывороток.

В зависимости от тяжести клинического течения выделены тяжелая, среднетяжелая и легкая формы. К тяжелой форме относятся заболевания с клиническими проявлениями уремии, геморрагического синдрома, максимальными показателями остаточного азота выше 64 ммоль/л, анурией или олигурией с суточным диурезом менее 300—200 мл мочи, а также клинические варианты, при которых на первый план выступают острая сосудистая недостаточность, поражения преимущественно желудочнокишечного тракта, выраженные мозговые симптомы.

Среднетяжелая форма заболевания характеризуется умеренными проявлениями уремии, уровнем остаточного азота с 29 до 64 ммоль/л, олигурией в пределах 300— 900 мл мочи в сутки.

К легким формам отнесены случаи с нормальным содержанием остаточного азота, отсутствием клинических проявлений уремии, незначительным уменьшением диуреза.

Принципы лечения. Больного транспортируют в инфекционный стационар с максимальными предосторожностями на носилках с матрацем, стремясь избегать сильных толчков и тряски. При тяжелых формах ГЛПС показан строгий постельный режим. Необходимы ежедневная санация полости рта и регулярное опорожнение кишечника. Диета — стол № 4 без ограничения соли и жидкости.

Как показывает наш опыт, применять глюкокортикоиды следует по строгим показаниям: а) при тяжелом течении с анурией, многократной рвотой, болями в животе, геморрагическими проявлениями, лейкоцитозом от 14. 10⁹ в 1 л и выше; б) при развитии инфекционно-токсического шока; в) при затянувшемся до 12—14-го дня олигурическом периоде; г) при менингоэнцефалитическом варианте. Преднизолон назначается от 30—45 мг до 300 мг (при шоке) и более. С целью гипосенсибилизации дают димедрол и пипольфен.

Для коррекции нарушений водно-солевого баланса и дезинтоксикации во втором периоде вводится изотонический раствор хлорида натрия внутривенно капельно в количестве 250—500 мл. Позже на высоте почечной недостаточности, протекающей с явлениями гиперволемии, объем изотонического раствора хлорида натрия сокращается (250 мл), вплоть до полной его отмены. На всем протяжении олигурического периода с целью дезинтоксикации вводится 250—500 мл 5% раствора глюкозы. Во второй половине олигурического периода применяется гемодез в дозе 200—400 мл один раз в день, однако при развитии анурии он противопоказан. Общее количество жидкости, вводимой парентерально до 5-—6-го дня болезни, может превышать объем выводимой не более чем на 750 мл, а на высоте почечной недостаточности — на 500 мл. Применение маннитола и лазикса, с нашей точки зрения, не может быть рекомендовано, поскольку тяжелое течение ГЛПС довольно часто сопровождается развитием отека и обширных кровоизлияний в межуточной ткани почек. Уменьшению уремической интоксикации способствуют промывания желудка и высокие клизмы 2% раствором гидрокарбоната натрия. С целью уменьшения катаболизма белков оправдано назначение ингибиторов протеолиза (трасилол, контрикал в вену до 50 тыс. ед.). Борьба с геморрагическими проявлениями осуществляется путем повышения резистентности «сосудистых стенок, для этого проводится лечение рутином по 0,02 г три раза в день, а также 5% раствором аскорбиновой кислоты, вводимым внутривенно по 10 мл. Назначение викасола целесообразно лишь при массивных кровотечениях. Лечение осложнений, вызванных бактериальной инфекцией, осуществляется пенициллином в дозе 1,5—1,8 млн. ед. в сутки. При особенно мучительных болях в пояснице, животе и артериальной гипертензии мы применяли димедрол вместе с аминазином и промедолом.

В олигурическом периоде используем индуктотермию на область почек. Сеансы .индукттермии при силе анодного тока 180—200 мА и экспозиции 30—40 мин проводятся один раз в день в течение 2—5 дней. Большинство больных, леченных этим методом, указывают на уменьшение интенсивности болей, а в отдельных случаях*— .на умеренное увеличение диуреза. Экстракорпоральный гемодиализ показан при отсутствии эффекта от указанной . комплексной терапии. Безусловным показанием для гемодиализа является развитие синдрома менингоэнцефалита на фоне тяжелой почечной недостаточности при содержании мочевины в плазме около 33 ммоль/л. В первой половине полиурического периода продолжается введение изотонического раствора хлорида натрия, во второй — постепенно отменяются все виды медикаментозной терапии.

Выписывают больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания из стационара после исчезновения клинических проявлений болезни и нормализации показателей лабораторного исследования, то есть не ранее 3—4 нед от начала болезни. Диспансерное наблюдение — 6 мес после легких и среднетяжелых форм, 12 мес — послетяжелых. При необходимости сроки наблюдения могут быть увеличены.