Surgical tactics for recurrent paraproctitis

Abstract

Despite the development of modern methods of surgical treatment of acute paraproctitis, the frequency of relapses of the disease and the formation of pararectal (fistulas remains quite high and ranges from! 10 to 48% [2, 3, 5].

Full Text

Несмотря на разработку современных методов оперативного лечения острого парапроктита, частота рецидивов заболевания и формирования параректальных (свищей остается довольно высокой и составляет от! 10 до 48% [2, 3, 5]. Мы, как и некоторые авторы [2, 3, 4], считаем целесообразным выделение двух форм рецидивного парапроктита: острого рецидивирующего и хронического рецидивирующего. Первая форма клинически мало отличается от острой стадии, поскольку проявляется после полного закрытия ран и свищей. Гнойник локализуется) чаще под послеоперационным рубцом, хотя и при атипичном расположении при тщательном исследовании выявляется связь с первично пораженной криптой и рубцами.

При хроническом рецидивирующем парапроктите на фоне имеющегося параректального свища возникает обострение гнойно-воспалительного, процесса. Нередко параректальные абсцессы самопроизвольно опорожняются наружу или в просвет прямой кишки. Если самопроизвольной эвакуации гноя не наступает, то в параректальной клетчатке формируется гнойник.

Актуальность данного вопроса обусловлена большими сложностями выбора (объема и метода оперативного вмешательства в острый период. Выяснить причину рецидива в каждом конкретном случае не всегда представляется возможным, хотя радикальность операции заключается в ликвидации этиологического фактора.

Мы располагаем опытом лечения более) 4000 больных с парапроктитами. Частота рецидивов заболевания в 1972—1975 гг. составляла 16,7%, в 1976—1982 гг.— 8,6% ют общего числа больных с острыми парапроктитами. Острая рецидивирующая форма встречается в 10 раз чаще, чем хроническая. В последние два года отмечены единичные случаи, рецидивов, чему способствуют одномоментные радикальные операции при острых парапроктитах, полноценное долечивание больных в стационаре и амбулаторных условиях, тщательный анализ каждого случая рецидива заболевания.

Опыт лечения больных с рецидивными формами парапроктитов позвюляет выделить следующие причины рецидивюв заболевания и способствующие ему факторы. Рецидивный парапроктит возникает, как правило, после операций по поводу глубоких форм (ишиоректальный, пельвеоректальный, ретроректальный) в 86% случаев. Трудности оперативного лечения больных с указанными формами острого парапроктита связаны с тем, что свищевой ход от полости абсцесса в прямую кишку располагается часто экстра-или транссфинктерню с захватом значительной порции анального сфинктера при втором варианте. При вскрытии абсцесса в просвет прямой кишки у таких больных возникает опасность повреждения сфинктера. Ушивание же волокон сфинктера в гнойной ране также чревато серьезными осложнениями. Вскрытие и дренирование параректального абсцесса без надежной ликвидации внутреннего отверстия (в расчете на его закрытие при постепенном заживлении раны от дна) нередко могут стать причиной образования параректального свища. Образующаяся обширная, глубокая раневая полость заполняется долго, что приводит к формированию ригидных стенок. По этой причине полосты уменьшается в основном за счет ее заполнения, а не слипания краев раны и западения. Морфологические исследования показывают, что регенерация подкожной! клетчатки и кожи происходит быстрее, чем ишиоректальной, в результате закрытия кожного и подкожного участков раны изолируется остаточная полость или в подобных случаях имеет место преобладание поверхностной раневой контракции. Этому же спосюбствует длительное тампонирование раны в послеоперационном периоде. Данный факт подтверждается частым выявлением гнойной полости с плотными стенками при повторных операциях.

Однако следует подчеркнуть,, что рецидив парапроктита в большинстве случаев обусловлен тактическими и техническими погрешностями, допущенными ранее. Оставленное внутреннее отверстие абсцесса в прямой кишке ведет % рецидиву или формированию свища. Исследованиями Э. Б. Акопяна (1982) установлено, что при операциях по поводу острого парапроктита следует иссекать и соседние пораженные крипты,, которые также могут вызвать рецидив заболевания. Нерадикальное иссечение гнойника, оставленные некротические ткани и стенки гнойной полости, а при повторных операциях и рубцы приводят к возникновению очага инфекции в параректальной клетчатке. В некоторых случаях в полости абсцесса мы находили шелковые,' лигатуры, поэтому для гемостаза следует применять рассасывающийся шовный материал.

Многие авторы к провоцирующим факторам относят геморрой и анальные трещины, которые, по нашим данным, при рецидивном парапроктите выявляются у 427о больных. Они, возможно, способствуют поддержанию хронического вялотекущего воспалительного процесса в параректальной клетчатке.

Определенную роль в патогенезе парапроктита играют нарушения кровообращения прямой кишки и окружающей ее клетчатки.- Исследования регионарного кровообращения путем реографии прямой кишки показали их выраженные расстройства, особенно при рецидивных формах парапроктита. На рисунке представлены реограм- мы прямой кишки здорового и больного с острым и рецидивным парапроктом (рис. 1).

Рис. 1. Реограммы Прямой кишки здорового (а), больного с острым парапроктитом (б), острым рецидивирующим парапроктитом (в).

Выявление причин рецидива парапроктита в каждом случае является основой радикальной ’операции. Для рецидивного парапроктита характерно наличие множественных затеков и сложных! свищевых ходов, поэтому до ’операции мы проводим тщательное обследование больных с определением отношения свищей к анальному сфинктеру. Кроме общепринятых методов исследования, уточнению локализации абсцесса и свищевого отверстия способствуют аноскопия, пункционная абсцессография, прокрашивание гнойника красителем во время операции и инструментальная ревизия.

С помощью предварительной аноскопии уточняется локализация не только пораженной анальной крипты, в которой находится внутреннее отверстие свища, но и тех, которые вовлечены в воспалительный процесс. Если после прокрашивания не выявляется явное 'Сообщение абсцесса с просветом прямой кишки, уточнить пораженную крипту можно при аноскопии по накоплению красителя. Последнее, а также эндоскопические признаки криптита позволяют выбрать оптимальный объем операции (криптотомия, криптэктомия).

Пункционную абсцессографию производим раствором йодолипола после предварительного отсасывания гноя и введения до 4—5 мл контрастного вещества. Абсцес- сография в двух проекциях дает возможность определить вое затеки гнойника и овищевые ходы, высоту расположения абсцесса и иметь примерное представление об отношении овищевого хода к анальному сфинктеру.

Все оперативные вмешательства выполняем под общим обезболиванием. Во время операции иссекаем все некротически измененные, рубцовые и воспаленные ткани. Важно иссечь полностью капсулу абсцесса и провести тщательный гемостаз. Последний осуществляем электрокоагуляцией или прошиванием крупных сосудов рассасывающимся шовным материалом.

Следующим важным этапом радикальной операции является ликвидация внутреннего отверстия абсцесса, что представляет собой весьма сложную задачу. Обширный рубцово-воспалительный процесс, как правило, распространяется в область пораженной анальной крипты, поэтому иссечение рубцовых тканей связано с риском повреждения анального сфинктера.

При интрасфинктерном ходе свища от полости абсцесса производим вскрытие гнойника в просвет прямой кишки с криптэктомией. При глубоких гнойниках с транс- и экстрасфинктерным ходом при невыраженных рубцовых процессах выполняем криптэктомию, дополняя ее при соответствующих показаниях дозированной сфинктеротомией. Однако ввиду рубцового процесса, имеющегося у большинства больных, операцией выбора остается лигатурный метод. При свищевом ходе, захватывающем небольшую порцию анального сфинктера, затягивание лигатуры осуществляем сразу же после операции. При захвате же значительной порции анального жома затягивание начинаем после заполнения грануляциями дна раны в зоне сфинктера (обычно на 6—8-е сутки после операции). Этим достигается посте пенное заживление раны по направлению к просвету кишки, что> предупреждает значительный диастаз краев рассеченной порции анального- сфинктера. Показаниями к применению лигатурного метода при рецидивном парапроктите являются хронический характер воспаления, способствующий образованию рубца вокруг анального жома, и резистентность тканей! промежности к инфекции. У большинства больных (80%) был использован лигатурный способ.

После оперативных вмешательств, особенно при многократных рецидивах, остаются обширные раны, заживление которых происходит длительно. Замедленная регенерация параректальной клетчатки также является неблагоприятным условием. Для ускорения указанных процессов у 23 больных мы применили аутодермопластику: у 8 — по Тиршу, у остальных — свободную. Пересадка кожи предупреждает формирование остаточной полости, поскольку трансплантат прикладывается^ ко дну раны и препятствует образованию грубого рубца, деформации анального сфинктера. Применение ауто дермопластики сокращает сроки заживления раны в1 среднем на 6,5 дня.

Раннюю подготовку раневой поверхности к аутодермопластике начинаем с интенсивного промывания раневой полости через двухпросветные трубки растворами антисептиков, протеолитических ферментов и с проведения физиотерапевтических процедур. Сроки подготовки к аутодермопластике составляют в среднем 4—5 дней. Перспективным представляется применение лучей лазера и ультразвука.

При рецидивном парапроктите отмечены иммунологические нарушения как в гуморальном, так и клеточном звене. Для нормализации иммунологической реактивности больным назначаем продигиозан и левамизол. Для улучшения кровообращения прямой кишки и параректальной зоны используем реополиглюкин и сосудистые препараты (никотиновая кислота, трентал и др.).