Abdominal syndrome in the clinic of hemorrhagic fever with renal syndrome

Abstract

Few authors report on the role of hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) in the development of an acute abdominal symptom complex - "acute abdomen" [2, 5].

Full Text

О роли геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) в возникновении острого абдоминального симптомокомплекса — «острого живота»— сообщают немногие авторы [2, 5]. Наиболее полно эти вопросы отражены в работе С. И. Сергеева (1952). В специальных руководствах по неотложной абдоминальной хирургии о ГЛПС как возможном мистификаторе «острого живота» не упоминается. Однако «острый живот» в клинике ГЛПС не является крайне редким явлением и представляет для хирурга трудно разрешимую задачу. Больные поступают непосредственно в дежурные отделения с симптомокомплексом абдоминальной катастрофы, которая, как правило, оказывается ложной, а значит, и не требует, за очень редким исключением (разрыв почки или селезенки), оперативного вмешательства.

По нашим данным [6], полученным в ходе изучения клинического течения более чем у 500 больных ГЛПС, приблизительно у половины из них имели место различные проявления острой абдоминальной патологии: сильные боли в животе (48%), рвота (43%). Почти у каждого они сочетались ю задержкой отхождения газов и стула, у многих определялось напряжение мышц брюшной стенки.

Ошибочная трактовка клинической картины ложного «острого живота» таит в себе опасность принятия хирургом решения о необходимости срочной операции, которая может стать причиной гибели больного от острой почечной недостаточности.

Когда больной находится в инфекционном отделении с установленным диагнозом ГЛПС, то развитие у него симптомов «острого живота» не вызывает затруднений в определении их причины. Серозно-геморрагический отек внутрибрюшных органов, клетчаточных пространств и забрюшинно расположенных образований, кровоизлияния в них легко объясняют возникшую клиническую ситуацию. В таких случаях проявления ложного «острого живота» удается ликвидировать путем консервативных мероприятий. Однако, если больной доставляется с явлениями «острого живота» непосредственно в дежурное хирургическое отделение, то о ГЛПС как возможной его причине не возникает даже и мысли, что может привести к ошибке как диагностического, так и тактического характера.

Мы наблюдали за 20 подобными больными: 8 человек в неотложном порядке по ошибочным показаниям были оперированы, 5 из них погибли от острой почечной недостаточности в ближайшие после операции дни.

Происхождение этих' тяжелых ошибок объясняется рядом факторов, основным из которых является игнорирование ГЛПС как возможной причины ’ развития острых абдоминальных проявлений.

Мы полагаем, что знание клиники ГЛПС, а она детально изучена и описана рядом авторов [1, 3, 7], для каждого врача, а тем более хирурга, не только желательно, но и обязательно. Подробный клинический и эпидемиологический анамнез, выполнение минимума клинического и лабораторного обследования служат эффективными средствами предупреждения диагностических и тактических ошибок в распознавании и лечении природно-очаговых инфекций, к числу которых относится ГЛПС.

При ГЛПС боли в животе редко появляются ранее 3—5-го дня болезни, чаще они возникают лишь к концу недели, то есть в период апирексии, наступающей после 5—6-дневной лихорадки. Именно тогда и доставляют больного для оказания ему неотложной хирургической помощи в больницу в связи с острым абдоминальным синдромом.

Если хирург не выяснит, было ли у поступившего с болями в животе в течение недели какое-то заболевание острого характера, начавшееся с резкого- подъема температуры, сильнейшей головной боли, озноба, повторной рвоты, разбитости и других симптомов общего инфекционного токсикоза (а именно так и начинается ГЛПС), он может стать! виновником непоправимой ошибки.

Приводим выписку из истории болезни.

В одну из ЦРБ Удмуртской АССР поступил больной 17 лет с диагнозом кишечной непроходимости, который в неотложном порядке был оперирован. При лапаротомии обнаружены только гематома в брыжейке тонкой кишки и мелкие кровоизлияния под серозную оболочку последней. После операции тяжелое состояние больного еще более ухудшилось. Нарастала интоксикация, появились кровь в мокроте, дегтеобразный стул и гематома в области операционной раны. Выраженными стали признаки острой почечной недостаточности: количество отделяемой мочи резко уменьшилось, в моче определялись белок (1,2—2,7 г/л), лейкоциты (2—5), свежие эритроциты (от 10 до 25 в поле зрения), клетки почечного эпителия. Температура и АД были нормальными. Консультанты из г. Устинова выяснили главный момент в анамнезе заболевания, которому не придал значения районный хирург, акцентировавший свое внимание лишь на болях в животе и беспокойном поведении больного. Оказалось, что последний, работая на повале леса, заболел еще за 5 дней до поступления в больницу. Болезнь началась бурно: с озноба, головной боли, повторной рвоты, быстрого подъема температуры до 39°. Вскоре присоединились тянущие боли в пояснице и ощущение в ней «усталости». Мочеиспускание стало редким, малыми порциями. Боли в животе появились с 5-го дня заболевания, они не были локализованными. Не учел хирург и того, что у больного при нормальной температуре был необычно высокий лейкоцитоз (31,4 -10⁹ в 1 л) с наличием в лейкоцитарной формуле молодых клеточных форм (миелоцитов — 3%, юных — 3%, палочкоядерных— 20%). К сожалению, каких-либо других анализов, как и иных видов исследования, больному до операции не сделали. Операция была явно поспешной и необоснованной. Ex consilio у больного была диагностирована тяжелая форма ГЛПС, осложненная острой почечной недостаточностью. Мероприятия по борьбе с ней эффекта не дали. На 7-й день после операции (12-й день болезни) больной умер. Патологоанатомическое исследование диагноз ГЛПС подтвердило. Операция, безусловно, усугубила тяжесть состояния больного и послужила причиной летального исхода.

Подобные ошибки были допущены и у других больных. Некоторых из них ценой больших усилий удалось спасти, для чего иногда приходилось прибегать к гемодиализу. Что касается особенностей абдоминального синдрома на почве ГЛПС, то обращает на себя внимание несоответствие умеренно выраженных болей в животе тяжести общего состояния больного. Боль редко бывает стойкой и четко’ локализованной, что; больше характерно для хирургической патологии. Напряжение брюшной стенки не столь резко выражено, как при перитоните хирургической природы. Медленным и осторожным надавливанием ладони на живот можно добиться того, что брюшная стенка становится податливой.

Если напряжение брюшной стенки и болезненность выражены в большей степени в правой подвздошной области и к тому же налицо . симптом Щеткина — Блюмберга, врач, естественно, может предположить острый аппендицит, что и является наиболее частой врачебной ошибкой. Кроме того, в сопроводительных документах были поставлены следующие диагнозы — кишечная непроходимость, острый холецистит и правосторонняя пневмония, острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение и просто «острый живот». Двое больных были доставлены из инфекционных отделений районных больниц после исключения у них острой дизентерии. Как видно, ошибки в постановке диагноза ГЛПС допускают порой и инфекционисты. Однако только хирург несет ответственность за решение вопроса о показаниях к операции при «остром животе» или их отсутствии, и именно он отвечает за последствия избранной оперативной тактики в лечении больного.

Анализ собственных ошибок еще более убедил нас в правоте тех авторов, которые считают, что распознавание природно-очаговых инфекций и вызванных ими осложнений невозможно без тщательного выяснения эпидемиологических сведений. Интересно, что большинство больных, поступивших в хирургические отделения с клиникой «острого живота» на почве ГЛПС, были сельскими жителями или горожанами, незадолго до заболевания побывавшими на берегах рек, озер, прудов, в лесу, а также работавшими в садах и огородах за пределами города, где вполне реален контакт с мышевидными грызунами — носителями вируса ГЛПС.

Всех, больных доставляли в стационар на’-5—11-й день от начала болезни. Возраст поступивших составлял 2—71 год. Среди них преобладали (17 чел.) лица мужского пола. У всех было типичное для ГЛПС начало заболевания. Каждый из них практически не один раз был осмотрен врачом на дому и (или) в поликлинике, к некоторым выезжали врачи скорой помощи. У большинства больных были диагностированы грипп и ОРЗ, у 2 — дизентерия, у одного — пневмония.

Общее состояние 12 больных при поступлении в хирургическое отделение было расценено как тяжелое, у 8 — средней тяжести. У 9 пациентов температура была нормальной, у 11 — субфебрильной. Отмечался лейкоцитоз от 13,6 до 32,1-10⁹ в 1 л с резким нейтрофильным сдвигом формулы (вообще для ГЛПС характерно наличие в формуле юных форм вплоть до миелобластов. Нередко при этом находят клетки раздражения Тюрка; выявляется тромбоцитопения).

Большинству больных показания к операции не были установлены, хотя у них были выраженные боли в животе, усиливавшиеся при его пальпации; у 9 человек отмечались симптомы раздражения брюшины. Диагноз «острого живота» был сомнительным в основном из-за наличия существенных патологических изменений в функции почек. Наряду с олигурией была низкая плотность мочи (от 1,002 до 1,010), высокий уровень белка (от 0,9 до 8 г/л). В осадке имелись свежие и выщелоченные эритроциты и лейкоциты, у 7 больных — зернистые и гиалиновые цилиндры, почечный эпителий, клетки Дунаевского.

Уровень остаточного азота в крови в день поступления был определен у 6' пациентов (35,8 — 85,7 ммоль/л). У некоторых больных при повторных анализах он возрастал до 150 ммоль/л и более (максимум — 185,2 ммоль/л), что требовало неотложных активных мер для борьбы с почечной недостаточностью.

Мы твердо убеждены, что даже при выраженных и, казалось бы, понятных для дежурного хирурга абдоминальных симптомах у больного, доставленного в приемный покой по линии неотложной хирургии, исследование мочи является совершенно необходимым и обязательным мероприятием. Пренебрежение этим анализом или неправильная интерпретация изменений со стороны функции почек (признание их следствием острого абдоминального синдрома) и определяет чаще всего диагностическую ошибку дежурного хирурга, которая влечет за собой соответственно ошибку тактическую — установление показаний к неотложной операции. При сомнительных ситуациях есть смысл чаще прибегать к лапароскопии.

В ходе оперативного* вмешательства у 4 из 8 больных заподозрена ГЛПС (наличие внутри- и забрюшинных кровоизлияний и гематом), которая в дальнейшем была подтверждена. У 14 больных, включая 4 оперированных, этот диагноз был установлен в процессе наблюдения, консультаций, лечения (в том числе с применением искусственной почки у 3 больных), у 2 — лишь посмертно.

ВЫВОДЫ

1. Почти у половины всех больных ГЛПС наблюдаются различной выраженности симптомы острой абдоминальной патологии.
2. Абдоминальный синдром при ГЛПС является ложным и не требует, за крайне редким исключением, оперативного вмешательства. Ошибочная операция при нераспознанной ГЛПС грозит больному гибелью от почечной недостаточности.
3. При правильной оценке эпидемиологических, клинических и лабораторных данных имеются реальные возможности для постановки диагноза ГЛПС в условиях приемного покоя любого лечебного учреждения.