On the method of X-ray examination for certain diseases of the liver and spleen

Abstract

For more than 10 years, for the purpose of differential diagnosis of liver and spleen diseases, we used a complex clinical and X-ray study, including an overview X-ray of the abdominal cavity, esophagus and gastrointestinal tract, and when pneumoperitoneum was applied, according to indications, splenoportography. To clarify the diagnostic value of various X-ray methods, we analyzed the results of examination of 112 patients aged 16 to 67 years.

Full Text

В течение более 10 лет нами в целях дифференциальной диагностики заболеваний печени и селезенки применялось комплексное клинико-рентгенологическое исследование, включающее обзорную рентгенографию брюшной полости, пищевода и желудочно-ки­шечного тракта, а при наложении пневмоперитонеума по показаниям — и спленопорто­графию. Для выяснения диагностической ценности различных рентгенологических мето­дов нами были подвергнуты анализу результаты обследования 112 больных в возрасте от 16 до 67 лет.

Методика наложения пневмоперитонеума и спленопортографии достаточно полно освещена в литературе [1, 4, 5, 14, 18]. Однако следует указать, что успехи диагностики зависят не столько от сложности применяемых рентгенологических методик, сколько от тщательности и последовательности их выполнения. Мы, как правило, начинали с обзор­ной рентгенографии брюшной полости, которая дает возможность составить впечатле­ние о величине и положении этих органов. Иногда на обзорных рентгенограммах уда­ется „обнаружить патогномоничные симптомы некоторых заболеваний (камни желчных путей, обызвествления эхинококковых кист, люэтических гумм и Др.)« Так, у больной К., 54 лет, направленной в клинику по поводу гипертрофического цирроза печени, па рентгенограммах были обнаружены крупные обызвествленные образования в области селезенки, свидетельствующие о паразитарной природе заболевания.

Важным этапом является изучение желудочно-кишечного тракта. Хорошо известно, что такие симптомы, как желтуха, увеличение печени и асцит, отмечаются не только при циррозах печени, но и при других заболеваниях (первичные и метастатические опу­холи печени, желчных путей и поджелудочной железы и др.). Рентгенологическое иссле­дование дает возможность, с одной стороны, исключить новообразования желудочно-кишечного тракта и, с другой, выявить некоторые вторичные признаки заболеваний печени и портальной гипертонии (варикозное расширение вен пищевода и желудка, смещение толстой кишки, желудка и др.).

У больных с механической желтухой необходимо тщательно осмотреть нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Если не удается отчетливо изучить ее положение, эластичность стенок и рельеф слизистой оболочки, то следует прибегнуть к ее искус­ственной гипотонии. Так же как и В. Н. Котляров (1966), мы используем щадящую методику дуоденографии с созданием гипотонии в конце обычного исследования желудка (путем подкожного введения атропина или внутривенного введения глюко­ната кальция). В результате у 5 наших больных с желтухой была обнаружена опухоль головки поджелудочной железы и у 3 — опухоль фатерова соска.

Пневмоперитонеум, по нашему мнению, следует производить: 1) для изучения характера печени и селезенки (отчетливо определяемых клинически); 2) если есть сомнения в достоверности данных, полученных при пальпации этих органов; 3) после удаления асцитической жидкости у больных с асцитом неясного происхождения. Нали­чие газа в брюшной полости позволяет детально изучить форму, размеры и эластичность печени и селезенки, а также выявить даже небольшое количество жидкости или спайки в брюшной полости. Для некоторых патологических процессов изменения органов на­столько типичны, что во многом способствуют установлению диагноза.

Наиболее характерна рентгенологическая картина при атрофическом циррозе печени (уменьшенная, мелкозернистая печень, увеличенная селезенка), люэтическом циррозе (дольчатая печень с наличием спаек и иногда обызвествленных гумм, увеличенная селе­зенка), паразитарных кистах (увеличенная, неровная печень, увеличенная селезенка, особенно при наличии округлых обызвествлений), метастазах раковых опухолей (увели­ченная неровная или бугристая печень, нормальная селезенка). За увеличенную печень или селезенку нередко принимаются крупные опухоли, расположенные в верхнем отделе живота и прилежащие к этим органам. Так, в одном из наших наблюдений ранее длительно расценивалась как увеличенная печень огромная опухоль надпочечника, а в другом — массивная опухоль забрюшинного пространства (тератома). В начале приме­нения методики нами была произведена спленопортография больной с предполагаемой спленомегалией, однако контрастное вещество попало не в селезенку, а в почку, пора­женную гипернефромой. Поэтому в неясных случаях для уточнения характера и лока­лизации пальпируемого образования необходимо исследование в условиях пневмопе­ритонеума.

Значительные диагностические трудности возникают при наличии у больных асцита, когда пальпация печени и селезенки, а также полноценное рентгенологическое исследо­вание пищеварительного тракта невозможны. В таких случаях целесообразно изменить порядок обследования и сделать вначале пункцию брюшной полости с удалением жид­кости и последующим наложением пневмоперитонеума. Рентгенологическое исследова­ние в этих условиях в ряде случаев выявляет патогномоничные признаки некоторых заболевании печени.

У 6 больных при исследовании в условиях пневмоперитонеума после удаления асцитической жидкости было обнаружено метастатическое поражение печени (большие размеры, неровная, бугристая поверхность, нормальная селезенка). Спленопортография дает возможность детально изучить состояние сосудов воротной и селезеночной вен, печени и в некоторых случаях селезенки. Следует отметить, что в связи с упрощением методики исследования в виде одномоментной спленопортографии [1, 8, 15] она полу­чила широкое распространение. В ряде случаев ее «стали применять даже в качестве самостоятельного метода без необходимого предшествующего рентгенологического обследования. Это привело к тому, что увеличилось число наблюдений «ошибочных» спленопортографий, произведенных при опухолях почки, кистах поджелудочной железы и др. заболеваниях [11].                                                        

Помимо этого в литературе появились сообщения о серьезных опасностях и ослож­нениях чрескожной спленопортографии, которые в ряде случаев требовали срочных оперативных вмешательств (3, 10, 16, 19 и др.]. По-видимому, правы те авторы, которые считают, что к спленопортографии следует прибегать после того, как исчерпаны все возможности более простых диагностических методов, и проводить ее непосредственно перед операцией [13].

При анализе литературных данных обращает на себя внимание то обстоятельство, что спленопортография более чем в 50% производилась у больных с атрофическими-циррозами печени. Нам представляется, что широкое применение такого далеко не безопасного метода, каким является спленопортография у этой категории больных, не имеет оснований. Как уже указывалось, более простые рентгенологические методы исследования позволяют уверенно распознавать это заболевание. Следует также ука­зать на определенные затруднения, возникающие при трактовке спленопортограмм без предшествующего рентгенологического исследования. Так, например, отсутствие контра­стирования воротной вены при атрофическом циррозе печени иногда неверно истолко­вывается как результат ее тромбоза, что приводит к ненужной, а иногда вредной спленэктомии. Если в первые годы спленопортография довольно широко применялась в нашей клинике при различных заболеваниях гепатолиенальной системы, то в настоящее время мы прибегаем к ней только в тех случаях, когда клинико-рентгенологические исследования с применением пневмоперитонеума не дают возможности определить характер патологического процесса в системе воротной вены. Спленопортография при­менялась нами главным образом при спленогенных циррозах печени и некоторых забо­леваниях селезенки.

В заключение необходимо отметить большую диагностическую ценность комплекс­ного клинико-рентгенологического исследования в дифференциальной диагностике забо­леваний гепатолиенальной системы при условии последовательного применения рентге­нологических методов, начиная с самых простейших.