About the disease of the operated stomach

Abstract

In recent years, more and more attention has begun to attract long-term results after gastric resection using the Billroth II method. Their study showed that in a number of patients a completely new state arose, characteristic only for persons who underwent the removal of part or all of the stomach with the exclusion of the duodenum from the act of digestion. This kind of post-gastro-resection syndrome is not associated with the recurrence of peptic ulcer disease and the technique of surgical intervention.

Full Text

За последние голы все большее внимание стали привлекать отдаленные результа­ты после резекции желудка по методу Бильрот II. Их изучение показало, что у ряда больных возникало совершенно новое состояние, характерное только для лиц, перенес­ших удаление части или всего желудка с выключением из акта пищеварения двенадца­типерстной кишки. Этот своеобразный постгастрорезекционный синдром не связан с ре­цидивом язвенной болезни и техникой оперативного вмешательства.

У ряда больных вскоре после приема пищи, особенно молочной и сладкой, развива­лось состояние, характеризующееся слабостью, дрожанием, головокружением, потли­востью, сердцебиением, бурной перистальтикой, тошнотой, рвотой, поносами, желанием лечь, уснуть. Через разные промежутки времени все эти явления проходили до следую­щего приема сладкого или молочного.

До сих пор нет единой терминологии и классификации патологических состояний и синдромов после резекции желудка. Это значительно осложняет объективную оцен­ку сопоставляемых опубликованных данных (а описано около 70 различных синдро­мов). А. А. Бусалов назвал эти осложнения «агастральной астенией», 3. С. Бере- стецкая — «функциональной астенией», Бутлер и Каппер — «ранним постгастрорезекционным синдромом», Э. А. Санамян — «агастральными кризами», О. Л. Гордон и Ф. И. Карамышева — «гипергликемическим синдромом», А. В. Райз — «гипогликеми­ческим синдромом», Жильбер и Дунлоп — «демпинг-синдромом», И. О. Неймарк — «постгастрорезекционным синдромом». Частота патологических синдромов колеблется в больших пределах: по А. А. Русанову она составляет 2%, по Киферу — 4,3%, по Бреднову — 6%, по Харвею — 27%, по Л. А. Кузнецовой — 26%, по Г. Г. Караванову и О. В. Фильцу — 59%.

Ряд авторов считает важнейшим фактором в нарушении состояния здоровья пос­ле резекции удаление функционирующей части желудка. Операция приводит к значительному изменению анатомических и функциональных условий уже в начальных отделах пищеварительного тракта. Нет никаких сомнений, что удаление 2/3 и более желудка не является актом физиологическим [2, 7]. После оперативного вмешательства появляются новые топографо-анатомические взаимоотношения органов. Патологические механизмы различной степени нарушений в состоянии оперированных чрезвычайно многообразны и до сих пор не вполне изучены. Непосредственными результатами уда­ления части желудка у ряда больных являются глубокие нарушения биохимических и химических процессов в желудочно-кишечном тракте, печени, поджелудочной железе и во всем организме. В связи с недостаточной переработкой пищи из-за отсутствия желудка и выключения двенадцатиперстной кишки наступает серьезная перегрузка нижележащих отделов пищеварительного тракта, главным образом проксимальных отделов тонкого кишечника.

Выключения из акта пищеварения двенадцатиперстной кишки, ее огромной реф­лексогенной зоны приводит к значительному снижению секреторной функции печени и поджелудочной железы. В определенной степени нарушается кислотно-щелочное равновесие в организме, усвоение углеводов, белков и жиров [5, 9, 19].

После резекции желудка нередко отмечаются глубокие расстройства в наполне­нии и опорожнении культи желудка. Они связываются со значительными поврежде­ниями блуждающего нерва или его веточек при удалении части или всего желудка. Эвакуаторные нарушения и другие патологические состояния чаще возникают после резекции желудка по методу Бильрот II в различных модификациях, но не являются редкостью и после резекции по методу Бильрот I. Оба метода резекции не гарантиру­ют от тяжелых осложнений, требующих реконструктивных операций. Патологические состояния, отмечаемые после резекции желудка, наступают в различные сроки после оперативного вмешательства, но чаще в первые два года после перенесенной опе­рации.

Огромное значение в послеоперационном периоде имеют компенсаторные и при­способительные процессы, которые развиваются в организме. В одних случаях наблю­дается почти полная функциональная и физиологическая компенсация, в других толь­ко функциональная или только физиологическая. При плохих отдаленных результатах страдает и та и другая функция. Степень и адекватность приспособительных механиз­мов организма зависят от ряда причин: местных условий (желудок, кишечник), типа высшей нервной деятельности и стабильности основных метаболических процессов.

За 12 лет (с января 1954 г. по январь 1966 г.) нами выполнено 318 резекций же­лудка по методу Бильрот II в модификации Гофмейстер — Финстерера. Эти операции сделаны 9 хирургами по строго разработанной схеме. Отдаленные результаты нам удалось выяснить у 179 из 318 больных, оперированных в нашем отделении. В каждом случае был личный контакт с оперированным. Многих из них обследовали в стацио­нарных условиях. Срок наблюдения за оперированными — от 2 до 12 лет. Хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 123 мужчин и 12 женщин (75,4%), не­удовлетворительные— у 37 мужчин и 7 женщин (24,6%). Язвы были в двенадцатипер­стной кишке у 104 больных, в двенадцатиперстной кишке и желудке — у 4, в канале, привратника — у 15, в желудке — у 56.

Всех оперированных с патологическими синдромами мы разделили по клиниче­ской картине на несколько групп.

Первая из них, самая многочисленная (18 чел.), это больные с ранним гипогли­кемическим синдромом или еюнальным синдромом по А. А. Бусалову. Все больные этой группы избавились от болей, мучивших их до операции. Но стоит им выпить молока или чего-либо сладкого, как вскоре появляется неприятное, трудно описуемое чувство тяжести в эпигастральной области, слабость, разбитость, дрожь во всем теле, тошнота, головокружение, сердцебиение, иногда обморочное состояние и часто потреб­ность лечь. Через 20 минут — 1 час все явления проходят, и они опять становятся практически здоровыми людьми.

Синдром приводящей петли был у 3 больных. Диагноз подтвержден рентгено­логически. Мы должны отметить, что кратковременное, малыми порциями попадание бария в приводящую кишку констатируется довольно часто, но клинически это ничем не проявляется, и ни о каком синдроме приводящей петли здесь говорить не прихо­дится. У больных с синдромом приводящей петли в нее попадает много бария, он долго там задерживается, сама петля расширена. Клинически это проявляется чув­ством тяжести и распирания в эпигастрии после еды, рвотой желчью, после чего на­ступает облегчение. При тяжелых формах синдрома рекомендуется оперативное лече­ние, которое заключается в пересечении приводящей кишки и наложений анастомоза по Ру.

Мы наблюдали 2 больных с поздним гипогликемическим синдромом. Через 1,5—4 часа после еды они ощущают слабость, потливость, головокружение, голод. Во время подобных состояний достаточно поесть хлеба, сахара, печенья, как все явления про­ходят.

При гипергликемическом синдроме через 1,5—2 часа после пищи, богатой углево­дами, возникает чувство слабости, потливость, головокружение. После мясной или овощной пищи этих явлений не бывает. У нас было 2 больных с гипергликемическим синдромом.

Мы выделяем особо демпинг-синдром — состояние, характерное для быстрого (мол­ниеносного) проваливания пищи и контраста в отводящую кишку. Это состояние ча­сто сопровождается выраженными болями в кишечнике, поносами, слабостью, отвра­щением к пище, бурной, слышной перистальтикой. Боли наступают сразу с началом приема пищи, с первых глотков, и бывают настолько сильными, что больные прекра­щают еду. Многие лица, страдающие этим синдромом, ограничивают себя в пище, худеют, слабеют, становятся инвалидами. Таких больных у нас было 10.

У 5 больных на первый план выступало выраженное похудание с явлениями сла­бости и быстрой утомляемости. Лабораторные и рентгенологические исследования не обнаружили отклонений от нормы. Мы назвали этот синдром агастральной дистрофией. У 6 больных наблюдалось сочетание гипогликемического синдрома с демпинг-синдромом или гипогликемического синдрома с синдромом приводящей петли и т. д.

Тяжелые проявления того или иного патологического состояния после резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстер — Финстерера могут быть устра­нены включением в акт пищеварения двенадцатиперстной кишки при помощи рекон­структивной операции. Из 44 больных с пострезекционными патологическими состоя­ниями нами повторно оперированы 15. У 14 из них достигнуты хорошие результаты: исчезли все проявления, развившиеся после резекции по Бильрот II.