To the differential diagnosis of cervical migraine and tumors of the posterior cranial fossa

Abstract

There were 250 patients with cervical migraine under our supervision. Many of them had previously been unsuccessfully treated for "cerebral vasopathy", "occipital neuralgia", "traumatic encephalopathy", "diencephalitis", etc. However, the differential diagnosis of cervical migraine and the listed diseases at the current level of knowledge does not present great difficulties; Differentiation of cervical migraine from tumors of the posterior cranial fossa is much more complicated and responsible.

Full Text

Под нашим наблюдением находилось 250 больных шейной мигренью. Многие из них раньше безуспешно лечились по поводу «церебральной вазопатии», «окципитальной невралгии», «травматической энцефалопатии», «диэнцефалита» и т. п. Однако диффе­ренциальная диагностика шейной мигрени и перечисленных заболеваний при совре­менном уровне знаний не представляет больших трудностей; значительно сложнее и ответственнее дифференциация шейной мигрени от опухолей задней черепной ямки.

Головные боли при шейной мигрени обычно сосредоточиваются в шейно-затылочной области и далеко не всегда бывают односторонними. На высоте приступов возможна тошнота и рвота, а интенсивность головной боли чрезвычайно велика. Повороты поло­вы резко ухудшают состояние больного и выраженность церебральных симптомов: де­формированные крючковидные отростки шейных позвонков сдавливают позвоночные артерии и тем нарушают кровообращение прежде всего в области задней черепной ямки.

Характер и локализация головных болей, тошнота и рвота не менее типичны и для опухолей задней черепной ямки. Очень важный и ранний для диагноза шейной мигрени признак — ограничение поворотов головы — при подозрении на опухоль задней череп­ной ямки также теряет свое значение. Правда, при опухолях эта вынужденная поза связана с нарушением ликворооттока, а при шейной мигрени — с патологией шейного отдела позвоночника, однако клинически их разграничить далеко не всегда удается.

Жалобы на те или иные нарушения зрения и слуха, характерные для шейной мигрени, нередки и при заднечерепных опухолях. Общеизвестен симптом Бурденко — Крамера, когда при локализации опухолевого процесса в задней черепной ямке появ­ляются боли в глазу. Возникновение слуховых нарушений еще более понятно, так как и при опухолях мозжечка, и при опухолях ствола вовлечение в процесс VIII нерва считается типичным, причем характер паракузий и гипакузии и при опухолях, и при шейной мигрени чрезвычайно сходен. Однако уже здесь для дифференциальной диагно­стики следует отметить, что если при опухолях зрительные и слуховые нарушения достаточно стабильны, то при шейной мигрени сини нередко отчетливо зависят от поворотов головы.

Оценка координационных нарушений и в том, и в другом случае очень ответствен­на. Ишемия в вертебро-базилярной системе при шейной мигрени приводит и к мозжеч­ковой неполноценности, и к ишемии вестибулярных ядер ствола, и к ишемии лабирин­та. Нами выделена вестибулярная форма шейной мигрени с характерными жалобами на головокружение и покачивание при ходьбе, а осмотр выявляет у этих больных лег­кий нистагм, промахивание при координаторных пробах, положительный симптом Ромберга и т. д. Все эти симптомы, как известно, не в меньшей степени характерны и для опухолей задней черепной ямки.

Проводниковые нарушения, свойственные опухолям головного мозга, для шейной мигрени мало характерны, и это могло бы служить отличительным признаком. Однако работами последних лет показано существование так называемых дискогенных миелопатий, когда проводниковые спинальные нарушения могут возникнуть вслед­ствие неполноценности в позвоночных артериях. Таким образом, и этот признак далеко не патогномоничен.

Можно было бы указать на развитие бульбарных нарушений при опухолях задней черепной ямки, что при шейной мигрени бывает чрезвычайно редко. Однако дожидаться этой стадии было бы слишком рискованно. Шейный корешковый синдром не свойствен опухолям головного мозга, но мы встречали больных, у которых опухоль мозжечка вызывала боли в шее и симулировала выраженный корешковый синдром. С другой стороны, наши исследования показали, что при шейной мигрени иногда проходит не­сколько лет, прежде чем к сильным головным болям присоединяются шейные кореш­ковые симптомы.

Поэтому в сложных случаях дифференциальной диагностики шейной мигрени и опухолей задней черепной ямки приходится опираться не столько на неврологический статус, сколько на дополнительные методы исследования, которые необходимы здесь в полном объеме. Хотя Girard и указывает, что при шейной мигрени весьма возможны застойные изменения на глазном дне, но все же первые проявления застойных сосков должны расцениваться как один из доводов в пользу возможной опухоли. Кранио­граммы при опухолях задней черепной ямки раньше или позже выявляют следы ин­тракраниальной гипертензии, тогда как ни у одного из 250 больных шейной мигренью мы не видели на краниограммах значительного усиления «пальцевидных вдавлений». Поэтому данный симптом следует принимать во внимание.

Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в таких ответственных случаях должны оцениваться с особой осторожностью, поскольку обнаружение рентгеновских признаков шейного остеохондроза у лиц среднего и пожилого возраста само по себе еще ни о чем не говорит — спондилограммы приобретают значение лишь в сопо­ставлении с клиникой. Большую ценность для диагностики представляет электроэнце­фалография. При шейной мигрени определяется дизритмия a-ритма и снижение его величины в затылочных отведениях на стороне головной боли, тогда как при опухоли можно выявить очаг патологической активности. Люмбальная пункция при опухоли в большинстве случаев обнаруживает гипертензию и белково-клеточную диссоциацию, тогда как у больных шейной мигренью ни того, ни другого мы не встречали.

Считаем необходимым подчеркнуть особую роль реоэнцефалографии в дифферен­циальной диагностике шейной мигрени и интракраниальных опухолей. Этот метод дает достаточно полную информацию о состоянии кровообращения каждого полуша­рия головного мозга. Мы записали реоэнцефалограммы 60 больных шейной мигренью. Причем не только по обычной лобно-мастоидальной методике, позволяющей судить о кровенаполнении в системе сонных артерий, но и с затылочно-мастоидальными отве­дениями, характеризующими кровенаполнение в вертебро-базилярной системе (отдель­но справа и слева). Оказалось, что при шейной мигрени'изменения на реоэнцефалограм- мах бассейна сонных артерий незначительны (на больной стороне несколько ниже ам­плитуда волн) или отсутствуют. В то же время реоэнцефалограммы бассейна позво­ночных артерий резко отличаются от нормы; на больной стороне амплитуда резко снижена, а при поворотах головы (особенно назад) эти изменения достигают максиму­ма. По данным Jenkner, при опухолях таких изменений на реоэнцефалограмме никогда не бывает. Мы можем считать указанные РЭГ-изменения типичными именно для шей­ной мигрени. Все перечисленные методы позволяют относительно рано решить вопросы диагностики и в одном случае предпринять более раннее оперативное вмешательство, а в другом назначить каузальную терапию на шейный отдел позвоночника с большими шансами на хороший эффект.