Bronchography in the diagnosis of cystic changes in the lung

Abstract

In recent years, contrary to the previously existing opinion, it has been established that lung cysts are not a rare disease. Clinicians and radiologists quite often have to meet with cavities in the lungs, accompanied by symptoms of chronic nonspecific inflammation.

Full Text

В последние годы, в противовес существовавшему ранее мнению, установлено, что кисты легкого не являются редким заболеванием. Клиницистам и рентгенологам довольно часто приходится встречаться с полостными образованиями в легких, со­провождающимися симптомами хронического неспецифического воспаления. С разви­тием легочной хирургии, которая дает возможность радикального излечения таких больных, возросло внимание к рентгенологическому методу диагностики, в частности к бронхографии.

С июня 1961 г. по апрель 1967 г. мы наблюдали 65 мужчин и 57 женщин с кистоз­ными изменениями легких. У 33 больных была одиночная киста, у 89 — множествен­ные кисты. В возрасте от 2 до 10 лет было 17 больных, от 11 до 20 лет — 28, от 21 до 30 лет — 24, от 31 до 40 лет — 33, от 41 до 50 лет — 12 и старше — 8. У большин­ства больных не представляется возможным установить начало патологического про­цесса. В течение многих лет больные могут даже не подозревать об имеющемся у них заболевании. Часто оно проявляется клинически лишь с присоединением осложнений, а иногда его случайно обнаруживают при профилактическом осмотре или обследова­нии по поводу другого заболевания.

Данные о локализации кист в легких у наших больных представлены в табл. 1.

Рентгенологические симптомы кист легкого в значительной мере были обусловлены количеством кистозных образований (одиночная полость или множественные), нали­чием перифокальных воспалительных изменений, а также содержимым кисты (воздух или жидкость). Из 33 больных с одиночными кистами легких у 11 кисты были запол­нены жидкостью. При обзорном рентгенологическом исследовании у этих больных опре­делялась интенсивная, гомогенная, с четким, ровным контуром тень округлой или оваль­ной формы, диаметром от 4 до 10 см. В окружающей легочной ткани изменений не от­мечалось. В некоторых случаях одиночные заполненные кисты легкого приходилось дифференцировать от других округлых образований легкого (рак, туберкулез, фиброма и т. д.).

У 9 больных диагноз одиночной воздушной кисты, не осложненной воспалением, не представлял трудностей. Обзорная рентгенограмма выявляла тонкостенную, четко очерченную полость без изменений в окружающей легочной ткани.

У 9 больных кисты были осложнены воспалительным процессом и содержали жидкость с горизонтальным уровнем. Стенки их более толстые, неровные, нечеткие. Прилежащие отделы легкого были негомогенно затемнены вследствие воспалительной инфильтрации, ателектаза и склеротических изменений.

У 4 больных с одиночными воздушными кистами при обзорном рентгенологическом исследовании не удалось их выявить, они были обнаружены лишь бронхографически.

Таким образом, из 33 больных с одиночными кистами легких у 11 на обзорных рентгенограммах были определены заполненные кисты, у 9—воздушные кисты без признаков воспаления, у 9 — воздушные кисты, осложненные воспалительным процес­сом, и у 4 кисты на рентгенограммах не выявлялись.

Таблица 1
Локализация кист	Число больных с кистами
	одиночными	Множественными	итого
Правое легкое
Все легкое	—	16	16
Верхняя доля	3	11	14
Средняя доля	2	—	2
Нижняя доля	14	5	19
Верхняя и нижняя доли	—	2	2
Средняя и нижняя доли	—	3	3
Итого	19	37	56
Левое легкое
Все легкое	—	16	16
Верхняя доля	6	8	14
Нижняя доля	8	10	18
Нижняя доля и язычковые сегменты верхней доли	—	3	3
Итого	14	37	51
Двухсторонние поражения
Оба легких тотально.	—	5	5
Верхние доли	—	2	2
Нижние доли	—	3	3
Другие сочетания долей	—	5	5
Итого	—	15	15
Всего	33	89	122

У 89 больных поликистозом легких при обзорном рентгенологическом исследовании были установлены следующие изменения.

При поликистозе в фазе ремиссии (55 больных) отчетливо определялись множе­ственные тонкостенные воздушные полости, которые обычно располагались близко друг к другу и создавали в пораженном отделе легкого (доля, две доли, все легкое) нежные ячеистые структуры. При этом отдельные полости были отчетливо очерчены со всех сторон или проекционно накладывались, образуя «сотовый» рисунок. Прозрачность в этом отделе легкого была повышена, объем его оставался неизмененным или был умень­шен в незначительной степени.

При поликистозных изменениях легкого, осложненных воспалительным процессом (16 больных), так же, как и при осложненных одиночных кистах, стенки полостей были утолщенными, нечеткими. Некоторые из полостей содержали жидкость с горизонталь­ным уровнем, причем количество жидкости периодически то возрастало, то уменьша­лось в зависимости от выраженности воспалительного процесса и по мере восстанов­ления или нарушения дренажа (рис. 1, см. вклейку). Длительный воспалительный процесс приводил к уменьшению объема пораженного легкого и затемнению его- (у 7 больных из 16).

У 18 больных обзорное рентгенологическое исследование (включая томографию) кистозных образований в легких не выявляло. У этих больных отмечались лишь тяжистые изменения корней легких и умеренное усиление легочного рисунка, иногда с обра­зованием структур полигональной формы, которые не характерны для поликистоза.

Таким образом, у 22 из 122 больных кистами легких при помощи обычных, некон­трастных рентгенологических методов исследования (рентгеноскопии, рентгенографии, томографии) не удавалось найти полостные образования. В этих случаях решающую роль играет бронхография. Она была проведена 108 больным (24 с одиночными киста­ми и 84 с поликистозом).

У 8 больных с одиночными кистами полости были дренируемыми, т. е. сообщались с бронхиальным деревом. Важно отметить, что у 4 больных обзорным исследованием кисты не выявлялись. У 16 больных с недренируемыми полостями отмечались следую­щие бронхографические симптомы: неизмененные бронхиальные ветви смещены кистоз­ными полостями (5); в зоне расположения крупных кист отмечается незаполнение, деформация и культи бронхов 3—4—5-го порядка (4); одиночные кисты небольших размеров влияния на расположение и заполнение бронхов не оказывают (7).

Из 84 больных с поликистозом недренируемые полости были у 14 больных. У 10 из них определялись более или менее выраженные явления хронического бронхита с деформацией бронхов, неравномерностью их просвета, периферическими незаполнениями; у 3 отмечено огибание полости кисты бронхами (рис. 2). У 3 больных с пора­жением ксей верхней доли выявлена культя долевого бронха с неровными контурами. У 1 больного бронхи не были изменены.

У 70 больных поликистоз был дренированным, причем лишь у 29 из них заполня­лись все полости, видимые на обзорной рентгенограмме, у остальных (41) часть кист не заполнялась контрастным веществом. Почти у всех 70 больных приводящие бронхи были в той или иной степени деформированы, лишь у единичных больных приводящие бронхи были практически не изменены.

Итак, из 108 больных, обследованных бронхографически, у 30 кисты были недренируемые. Этот факт снижает диагностическую ценность бронхографии. Вместе с тем у 22 больных (из 122) только бронхография установила наличие кистозных изменений. Поэтому, хотя бронхография и не обеспечивает точного диагноза во всех случаях, применен е ее оправданно и может быть рекомендовано как в целях диагностики, так и для уточнения распространенности и локализации поражения по сегментам, что особенно важно в практике хирурга.

Из осложнений кист легкого выявлены: спонтанный пневмоторакс — у 6 больных, кровохарканье и кровотечение — у 43, напряжение кисты с клапанным механизмом — у 3. Сопутствующие бронхоэктазы в больном или противоположном легком обна­ружены у 8 больных, рентгенологические признаки воспаления (негомогенное затемне­ние, горизонтальные уровни, утолщение стенок кисты)—у 25. Клинические признаки воспаления (температура, кашель, мокрота) постоянно или периодически отмечались у всех больных, по поводу чего они и поступили в хирургическое отделение для уста­новления диагноза и, при необходимости, для оперативного лечения.

Представленный материал показывает, что кистозные изменения могут распола­гаться во всех отделах обоих легких как при тотальном поражении легкого, так и при изолированном поражении отдельных долей. Исключение составляет средняя доля правого легкого, изолированного поражения которой мы не наблюдали.

Преимущественной локализации кистозных изменений в каком-либо отделе лег­кого мы не отмечали. Нередко встречается поражение всего легкого (у 37 больных из 122 — 31,1%), а также двухсторонние кисты легких (у 15 больных — 12,3%).

Клинически кисты чаще проявляются уже в молодом возрасте—102 больных (из 122) были не старше 40 лет.

В диагностике кист легкого значительное место принадлежит рентгенологическим методам исследования— обзорным рентгенограммам, просвечиванию, томографии, бронхо­графии. Обзорное рентгенологическое исследование и томография в большинстве случаев обеспечивают диагностику кист легкого (в 100 случаях из 122), лишь у 22 больных до бронхографии они не были выявлены. При дренируемых кистах легкого бронхография приобретает решающее значение в постановке диагноза, определении морфологических особенностей и зоны поражения (рис. 3). При одиночных и множественных недренируемых воздушных кистах обзорная рентгенограмма позволяет обнаружить кистоз­ные полости, а томограмма уточняет их размеры, количество и зону распространения. Бронхография в этих случаях призвана определить состояние окружающих отделов лег­кого и в первую очередь установить наличие или отсутствие осложняющих течение кистозной болезни бронхоэктазий и хронического бронхита (на стороне поражения и в противоположном легком). Выяснение этого вопроса имеет особое значение для хирурга перед предполагаемым оперативным вмешательством.

Бронхографические симптомы при недренируемых кистах легкого разнообразны: могут наблюдаться как непроходимость крупного (долевого) бронха, так и совершенно неизмененные бронхи пораженного отдела (при мелких кистах, расположенных на пе­риферии, в кортикальном слое легкого).

При одиночных осложненных легочных кистах, целиком заполненных жидким содержимым, когда встает вопрос о дифференциальном диагнозе с опухолью легкого, необходимо применять комплекс клинических и рентгенологических методов. Выбор этих методов и порядок их применения индивидуальны, но вряд ли можно обойтись без обзорного рентгенологического исследования и бронхографии.