Rectal cancer surgery

Abstract

In our clinic from 1950 to May 1965, 111 patients with rectal cancer were treated (44 men, 72 women). There were 69 patients (61.6%) with advanced, inoperable forms of the disease.

Full Text

В нашей клинике с 1950 г. по май 1965 г. было на лечении 111 больных раком прямой кишки (мужчин — 44, женщин — 72). С запущенными, неоперабильными фор­мами заболевания было 69 больных (61,6%). У 47 больных (38,4%) оказалось воз­можным произвести радикальное вмешательство. Больные были в возрасте от 24 до 73 лет, почти две трети — старше 50 лет. У 1 больного опухоль была в анальном от­деле, у 39 — в промежностном, у 39 — в нижнеампулярном, у 10 — в среднеампуляр­ном, у 6 — в верхнеампулярном, у 16 — в ректосигмоидальном.

17 больных страдали геморроем, 23 — дизентерией, 7 — хроническим колитом, 1 — полипозом прямой кишки, 3 — полипами прямой кишки, 1 — выпадением прямой- кишки.

Наиболее ранними симптомами были появление крови и слизи в кале (у 53 боль­ных), запоры (у 19), боли в области заднего прохода (у 10), боли внизу живота (у 10), понос (у 21). Изменение формы кала отмечалось более часто в группе неоперабильных больных. Нами отмечена некоторая зависимость в характере первых симп­томов от локализации опухоли в прямой кишке. При локализации опухоли в нижних отделах прямой кишки чаще появлялась примесь крови, слизи в кале, боли в области заднего прохода, а при локализации в ректосигмоидальном отделе — запоры, признаки-частичной непроходимости и боли внизу живота. 15 больных поступили с явлениями обтурационной кишечной непроходимости. Бессимптомное течение рака прямой кишки наблюдалось у 3 больных, 2 из них поступили с картиной внезапно развившейся ки­шечной непроходимости, 1 — с обильным кишечным кровотечением.

В 1950—1953 гг. было осуществлено 11 ампутаций прямой кишки промежностным способом. В настоящее время эта операция не применяется. 23 больным была произве­дена брюшно-промежностная ампутация прямой кишки без сохранения сфинктера. Из числа оперированных этим способом умерло 2 больных (вследствие сердечно-сосуди­стой недостаточности).

Наш опыт операций, сохраняющих наружный сфинктер, показал, что для каждого больного должен быть выбран самый рациональный метод оперативного вмешательства. По-видимому, наиболее целесообразен выбор характера операции в зависимости от лока­лизации опухоли, ее размера и формы. Противопоказанием к резекции прямой кишки мы. считаем диффузные формы рака прямой кишки, низкое расположение опухоли, прораста­ние ее в соседние органы, явления непроходимости кишечника.

Если от нижнего края опухоли до сфинктера был здоровый участок кишки длиной около 7—8 см, а опухоль небольшая, то мы производили резекцию кишки с эвагинацией (способ Грекова II). Нами сделано 4 подобных операции. При том же распо­ложении опухоли, но при значительных ее размерах мы осуществляли брюшно-аналь­ную резекцию прямой кишки с протягиванием сигмовидной кишки через демукозированный сфинктер, при расположении опухоли в ректосигмоидальном отделе — внутри­брюшную резекцию.

Трем больным была выполнена брюшно-анальная резекция с демукозацией слизи­стой анального отдела. Расстояние между краем анального отверстия и нижней гра­ницей опухоли было 7—10 см. Если расстояние менее 7 см, то выполнение этой опе­рации противопоказано.

После брюшно-анальной резекции 2 больных удерживали кал и газы, а у одной установился ритм дефекации, характерный для ампутации прямой кишки, но газы она удерживала.

Внутрибрюшинную резекцию прямой кишки мы производили 4 больным при лока­лизации опухоли не ниже 15 см над краем анального отверстия. Ручное наложение анастомоза в полости малого таза является более сложным, чем наложение пищеводно- кишечного анастомоза при трансабдоминальной гастрэктомии. Особенно трудно удер­жать дистальный отрезок прямой кишки близко к поверхности раны. Методика Е. И. Попова значительно облегчает этот этап операции. Так, после мобилизации- прямой и сигмовидной кишки мы производим подшивание сигмовидной кишки по линии будущего анастомоза к дистальному отрезку прямой кишки без предваритель­ной ее резекции. Затем приводящую и отводящую петли складываем вместе и накла­дываем твердый кишечный зажим. Под этим зажимом одновременно пересекаем пря­мую и сигмовидную кишку (рис. 1).

Рис.1 Схема резекции прямой и части сигмовидной кишки: а — сигмовидная кишка подшита к прямой ниже опухоли без предварительного отсечения пораженного участка (пунктиром обозначена линия резекции); б — петля отсечена. Начало наложения ана­стомоза; в — ректосигмоидальный анастомоз в законченном виде.

Отодвигая сигмовидную кишку, удерживаем анастомоз у поверхности раны. На­кладываем узловые швы на заднюю и на переднюю губы анастомоза. Затем накла­дываем второй ряд узловых швов. Над анастомозом ушиваем тазовую брюшину. Брюшную полость закрываем наглухо. Для дренирования полости малого таза делаем дополнительный разрез на промежности. Подобной методикой выполнено 4 операции с благоприятными ближайшими результатами. У одной тучной больной операция прохо­дила в трудных анатомических условиях, ввиду неуверенности в надежности анасто­моза ей была наложена цекостомия для декомпрессии.

Особое значение в настоящее время приобретает применение комплексного метода лечения рака прямой кишки. В последние 3 года мы не производим операций без пред- и послеоперационной глубокой рентгенотерапии, а в последний год мы стали применять и химиотерапию.