A case of typhoid fever with multiple repeated perforations of the small intestine

Abstract

T., 21 years old, navigator of the oil fleet, was admitted to the clinic for infectious diseases on the 9th day of illness with complaints of headache, chills, fever, lack of appetite, small diffuse pain and rumbling in the abdomen, loose stools without pathological impurities 1-2 times From the first day of illness, the temperature was constantly in the range of 39.2-40 °, there was a headache, loss of appetite. By the end of the first week, there were abdominal pains and infrequent loose stools. He first consulted a doctor on the 9th day of illness and was sent to a hospital with a diagnosis of typhoid fever.

Full Text

Т., 21 года, штурман нефтефлота, поступил в клинику инфекционных болезнен на 9-й день заболевания с жалобами на головную боль, озноб, жар, отсутствие аппетита, небольшие разлитые боли и урчание в животе, жидкий стул без патологических примесей 1—2 раза в сутки.
С первого дня болезни температура постоянно была в пределах 39,2—40°, отмечалась головная боль, потеря аппетита. К концу первой недели появились боли в животе и нечастый жидкий стул. Впервые обратился к врачу на 9-й день болезни и был направлен в стационар с диагнозом «брюшной тиф».
При поступлении состояние больного среднетяжелое, он вялый, бледный. На коже грудной клетки и живота — единичные розеолы. В легких выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Относительная* брадикардия (при температуре 39,5—40,0°, пульс 100 уд. в 1 мин). Язык обложен густым серовато-белым налетом, утолщен, с отпечатками зубов. При пальпации живот слегка болезненный в правой половине. Положительный симптом Падалки. Печень мягкоэластичной консистенции, безболезненная, выступала на 0,5 см из-под края реберной дуги, селезенка перкуторно определялась у края ребер.
Анализ крови: эр. 4,5-1012 в 1 л, НЬ. 2,3 ммоль/л, цв. показатель—1,0, л. 4,8-109 в 1 л, п.— 28%, с.— 52%, лимф.— 14%, мон.— 6%, СОЭ 5 мм/ч.
Клинический диагноз: брюшной тиф. На 14-й день болезни реакция Видаля с брюшнотифозным Н-днтигеном положительная 1 : 400+ + ; 1 : 800+; с О-антигеном 1:1004-+; 1:2004—Н на 27-й день титры реакции составляли: с брюшнотифозным Н-аитигеном 1 : 200+ + ; 1 : 400+ + + ; 1 :8004~; с О-антигеном— 1 : 1004—h+; 1 :2004-. Выделена гемокультура брюшного тифа.
В первые 2 дня пребывания в клинике температура держалась в пределах .39,0—40,0°. В последующие дни под влиянием этиотропной терапии (левомицетин, стрептомицин), патогенетических средств состояние больного значительно улучшилось, температура снизилась укороченным лизисом.
Спустя 2 дня после нормализации температуры (15-й день болезни) наступило ухудшение: после завтрака в постели больной внезапно почувствовал сильную боль в правой половине живота. Сразу же осмотрен лечащим врачом и спустя 20 мин — хирургом. Положение больного — на спйне. Выражена бледность и влажность кожных покровов. Пульс 74 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Язык обложен, суховат. Живот участвует в акте дыхания, определяется напряжение мышц и поло жительный симптом Щеткина в правой подвздошной области. Верхний отдел живот: малоболезненный. Печеночная тупость сохранена, перистальтика выслушивается. Со держание лейкоцитов в крови через 15 мин после появления боли в животе состав ляло 3,3-109 в 1 л.
Диагностирована перфорация брюшнотифозной язвы, и больной переведен в де журную хирургическую клинику, где экстренно произведена лапаротомия. В 30 см от илеоцекального угла обнаружены перфорация брюшнотифозной язвы, вторичнс флегмонозно измененный червеобразный отросток, в малом тазу — значительное количество серозного выпота. Произведены ушивание перфорированной язвы, аппендэктомия, дренирование брюшной полости из нижнего правого бокового разреза.
В послеоперационном периоде явления перитонита нарастали. На 17-й день болезни (через 2 дня после первой операции) брюшная полость широко дренирована и в левом нижнем боковом отделе. При дренировании выделилось небольшое количество серозной жидкости. На 18-й день болезни (4-й день после операции) состояние больного было очень тяжелым: температура 39,2°, бред, психомоторное возбуждение, судорожные подергивания мыши? лица и шеи, ригидность затылочных мышц, сглаженность носогубной складки слева. Отмечалось кратковременное повышение АД до 18,6/12 кПа, пульс 136 уд. в 1 мин. Это расценено как следствие резчайшей брюшнотифозной и вторичной гнойной интоксикации. Под воздействием этиопатогенетического лечения состояние больного стало улучшаться: снизилась температура, улучшился аппетит, уменьшились боли в животе, по дренажам отделяемого из брюшной полости не было, газы отходили, стул самостоятельный. Однако на фоне выздоровления на 26-й день болезни у больного возобновились резкие боли в животе, задержка стула и газов, температура повысилась до 40,0°. Диагностирован рецидив брюшного тифа, перитонит, двусторонняя пневмония. В последующие дни из крови больного вновь был выделен возбудитель брюшного тифа.
На 27-й день болезни произведена третья операция: раны, дренирующие брюшную полость, расширены, вскрыта флегмона брюшной стенки. Через 4 дня состояние больного улучшилось, но к этому времени наблюдалось крайнее истощение: масса тела снизилась до 50 кг при росте 176 см, появилось каловое отделяемое через дренажное отверстие слева. На 36-й день болезни на фоне относительного благополучия общее состояние больного вновь ухудшилось. Втечение 6 сут наблюдалась ремиттирующая температура, достигавшая 41,0°, землисто-серый цвет кожных покровов, крупные капли пота на лице, относительная брадикардия, АД 13,3/10 кПа, коричневый налет на языке, небольшое вздутие живота, болезненность в нижних отделах, увеличение печени. – 8% СОЭ 7 мм/ч. Диагностирован новый рецидив брюшного тифа, подтверждённый делением гемокультуры возбудителя. Несмотря на этиотропную (левомицетин- сукцинат натрия, цепорин), дезинтоксикационную, стимулирующую терапию, гипербарическую оксигенацию, состояние больного продолжало ухудшаться: появился кашель с кровянисто-гнойной мокротой, влажные мелкопузырчатые хрипы в легких, афты слизистой полости рта. По средней линии живота — послеоперационная рана 1-Хо см, дно гранулирует, швы частично прорезались; в правой подвздошной области см’ идущая в малый таз, с обильным каловым отделяемым. Слева — рана 3X2,5 см, с небольшим каловым отделяемым, идущая также в малый таз. Из крови больного выделена брюшнотифозная, стафилококковая и колибациллярная флора, из раны — синегнойная палочка и протей. В анализе крови лейкоцитов 2,5-109‘ в 1 л. СОЭ 29 мм/ч.
Клинический диагноз: брюшной тиф, тяжелое течение, второй рецидив; Осложнения: множественные перфорации брюшнотифозных язв, флегмона брюшной стенки, тонкокишечные свищи; сепсис, двусторонняя мелкоочаговая пневмония, афтозный стоматит, катаральный отит; кахексия. Состояние больного было Крайневе исключалась возможность повторных перфораций при очередном рецидиве. На 59-й день заболевания произведена четвертая операция с, целью ревизии свищей. На подвздошной кишке обнаружено 7 отверстий размерами от см в диаметре и 4 участка преперфорации. Изрешеченная подвздошная инфильтрате, который надежно отграничивает ее от брюшной полости.
х 1 невозможна. Свищи ушиты через- полость методом «серозной заплаты», то есть ушиванием и подшиванием свища к париетальной брюшине. Произведено дренирование полости малого таза. Под влиянием активной антибактериальной терапии (ампициллин+левомицетин- сукцинат, затем цепорин+фурагин), гемотрансфузий, переливаний плазмы, кровезаменителей, иммунных препаратов общее состояние больного стало улучшаться, но- температура оставалась субфбрильной. Брюшнотифозные бактерии из крови, кала и мочи-больше не выделялись. Из 7 низких свищей 5 зажили. Функционировало .2- свища с обильным отделением полуоформленног'о кала. 'Естественным путем дефекация- происходила редко. Свищи удалось обтурировать «пелотами» по методу проф. Б. А. Вицина.

На 136-й день заболевания произведена пятая операция внебрюшного закрытия высокого тонкокишечного свища. Продолжалось общеукрепляющее лечение, в результате которого состояние больного улучшилось, он прцбавил в массе тела на 6 кг.Так как для радикальной операции закрытия свищей ‘больной был недостаточно окрепшим, он выписан с обтураторами на амбулаторное наблюдение лечащего врача с рекомендацией явиться на оперативное лечение через 6 мес.
По истечении указанного срока произведена шестая операция — резекция тонкой кишки со свищом, одностороннее выключение подвздошной кишки, несущей 3 свища, илеотрансверзоанастомоз. Рана передней брюшной стенки ушита наглухо. Заживление первичным натяжением. Осталось функционировать 3 слизистых свища. Пассаж, по кишечнику восстановился. Больной в удовлетворительном состоянии- выписан.
Спустя 3 месяца сделана последняя, седьмая, операция — резекция выключенной подвздошной кишки, несущей слизистые свищи. В настоящее время Т. здоров, трудоспособность восстановлена.
В представленной истории заболевания обращает на себя внимание то, что тяжело- протекающий брюшной тиф с рецидивами и множественными перфорациями возник у человека молодого возраста при благополучном преморбидном фоне. Немаловажную- роль в неблагоприятном течении болезни, развитии грубой деструкции в лимфоидной ткани тонкой кишки сыграло поздно начатое лечение брюшного тифа — в середине второй недели болезни, когда уже развился некроз пейеровых бляшек и солитарных, фолликулов.