A case of typhoid fever with multiple repeated perforations of the small intestine

Full Text

Т., 21 года, штурман нефтефлота, поступил в клинику инфекционных болезнен на 9-й день заболевания с жалобами на головную боль, озноб, жар, отсутствие аппетита, небольшие разлитые боли и урчание в животе, жидкий стул без патологических примесей 1—2 раза в сутки.
С первого дня болезни температура постоянно была в пределах 39,2—40°, отмечалась головная боль, потеря аппетита. К концу первой недели появились боли в животе и нечастый жидкий стул. Впервые обратился к врачу на 9-й день болезни и был направлен в стационар с диагнозом «брюшной тиф».
При поступлении состояние больного среднетяжелое, он вялый, бледный. На коже грудной клетки и живота — единичные розеолы. В легких выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Относительная* брадикардия (при температуре 39,5—40,0°, пульс 100 уд. в 1 мин). Язык обложен густым серовато-белым налетом, утолщен, с отпечатками зубов. При пальпации живот слегка болезненный в правой половине. Положительный симптом Падалки. Печень мягкоэластичной консистенции, безболезненная, выступала на 0,5 см из-под края реберной дуги, селезенка перкуторно определялась у края ребер.
Анализ крови: эр. 4,5-1012 в 1 л, НЬ. 2,3 ммоль/л, цв. показатель—1,0, л. 4,8-109 в 1 л, п.— 28%, с.— 52%, лимф.— 14%, мон.— 6%, СОЭ 5 мм/ч.
Клинический диагноз: брюшной тиф. На 14-й день болезни реакция Видаля с брюшнотифозным Н-днтигеном положительная 1 : 400+ + ; 1 : 800+; с О-антигеном 1:1004-+; 1:2004—Н на 27-й день титры реакции составляли: с брюшнотифозным Н-аитигеном 1 : 200+ + ; 1 : 400+ + + ; 1 :8004~; с О-антигеном— 1 : 1004—h+; 1 :2004-. Выделена гемокультура брюшного тифа.
В первые 2 дня пребывания в клинике температура держалась в пределах .39,0—40,0°. В последующие дни под влиянием этиотропной терапии (левомицетин, стрептомицин), патогенетических средств состояние больного значительно улучшилось, температура снизилась укороченным лизисом.
Спустя 2 дня после нормализации температуры (15-й день болезни) наступило ухудшение: после завтрака в постели больной внезапно почувствовал сильную боль в правой половине живота. Сразу же осмотрен лечащим врачом и спустя 20 мин — хирургом. Положение больного — на спйне. Выражена бледность и влажность кожных покровов. Пульс 74 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Язык обложен, суховат. Живот участвует в акте дыхания, определяется напряжение мышц и поло жительный симптом Щеткина в правой подвздошной области. Верхний отдел живот: малоболезненный. Печеночная тупость сохранена, перистальтика выслушивается. Со держание лейкоцитов в крови через 15 мин после появления боли в животе состав ляло 3,3-109 в 1 л.
Диагностирована перфорация брюшнотифозной язвы, и больной переведен в де журную хирургическую клинику, где экстренно произведена лапаротомия. В 30 см от илеоцекального угла обнаружены перфорация брюшнотифозной язвы, вторичнс флегмонозно измененный червеобразный отросток, в малом тазу — значительное количество серозного выпота. Произведены ушивание перфорированной язвы, аппендэктомия, дренирование брюшной полости из нижнего правого бокового разреза.
В послеоперационном периоде явления перитонита нарастали. На 17-й день болезни (через 2 дня после первой операции) брюшная полость широко дренирована и в левом нижнем боковом отделе. При дренировании выделилось небольшое количество серозной жидкости. На 18-й день болезни (4-й день после операции) состояние больного было очень тяжелым: температура 39,2°, бред, психомоторное возбуждение, судорожные подергивания мыши? лица и шеи, ригидность затылочных мышц, сглаженность носогубной складки слева. Отмечалось кратковременное повышение АД до 18,6/12 кПа, пульс 136 уд. в 1 мин. Это расценено как следствие резчайшей брюшнотифозной и вторичной гнойной интоксикации. Под воздействием этиопатогенетического лечения состояние больного стало улучшаться: снизилась температура, улучшился аппетит, уменьшились боли в животе, по дренажам отделяемого из брюшной полости не было, газы отходили, стул самостоятельный. Однако на фоне выздоровления на 26-й день болезни у больного возобновились резкие боли в животе, задержка стула и газов, температура повысилась до 40,0°. Диагностирован рецидив брюшного тифа, перитонит, двусторонняя пневмония. В последующие дни из крови больного вновь был выделен возбудитель брюшного тифа.
На 27-й день болезни произведена третья операция: раны, дренирующие брюшную полость, расширены, вскрыта флегмона брюшной стенки. Через 4 дня состояние больного улучшилось, но к этому времени наблюдалось крайнее истощение: масса тела снизилась до 50 кг при росте 176 см, появилось каловое отделяемое через дренажное отверстие слева. На 36-й день болезни на фоне относительного благополучия общее состояние больного вновь ухудшилось. Втечение 6 сут наблюдалась ремиттирующая температура, достигавшая 41,0°, землисто-серый цвет кожных покровов, крупные капли пота на лице, относительная брадикардия, АД 13,3/10 кПа, коричневый налет на языке, небольшое вздутие живота, болезненность в нижних отделах, увеличение печени. – 8% СОЭ 7 мм/ч. Диагностирован новый рецидив брюшного тифа, подтверждённый делением гемокультуры возбудителя. Несмотря на этиотропную (левомицетин- сукцинат натрия, цепорин), дезинтоксикационную, стимулирующую терапию, гипербарическую оксигенацию, состояние больного продолжало ухудшаться: появился кашель с кровянисто-гнойной мокротой, влажные мелкопузырчатые хрипы в легких, афты слизистой полости рта. По средней линии живота — послеоперационная рана 1-Хо см, дно гранулирует, швы частично прорезались; в правой подвздошной области см’ идущая в малый таз, с обильным каловым отделяемым. Слева — рана 3X2,5 см, с небольшим каловым отделяемым, идущая также в малый таз. Из крови больного выделена брюшнотифозная, стафилококковая и колибациллярная флора, из раны — синегнойная палочка и протей. В анализе крови лейкоцитов 2,5-109‘ в 1 л. СОЭ 29 мм/ч.
Клинический диагноз: брюшной тиф, тяжелое течение, второй рецидив; Осложнения: множественные перфорации брюшнотифозных язв, флегмона брюшной стенки, тонкокишечные свищи; сепсис, двусторонняя мелкоочаговая пневмония, афтозный стоматит, катаральный отит; кахексия. Состояние больного было Крайневе исключалась возможность повторных перфораций при очередном рецидиве. На 59-й день заболевания произведена четвертая операция с, целью ревизии свищей. На подвздошной кишке обнаружено 7 отверстий размерами от см в диаметре и 4 участка преперфорации. Изрешеченная подвздошная инфильтрате, который надежно отграничивает ее от брюшной полости.
х 1 невозможна. Свищи ушиты через- полость методом «серозной заплаты», то есть ушиванием и подшиванием свища к париетальной брюшине. Произведено дренирование полости малого таза. Под влиянием активной антибактериальной терапии (ампициллин+левомицетин- сукцинат, затем цепорин+фурагин), гемотрансфузий, переливаний плазмы, кровезаменителей, иммунных препаратов общее состояние больного стало улучшаться, но- температура оставалась субфбрильной. Брюшнотифозные бактерии из крови, кала и мочи-больше не выделялись. Из 7 низких свищей 5 зажили. Функционировало .2- свища с обильным отделением полуоформленног'о кала. 'Естественным путем дефекация- происходила редко. Свищи удалось обтурировать «пелотами» по методу проф. Б. А. Вицина.

На 136-й день заболевания произведена пятая операция внебрюшного закрытия высокого тонкокишечного свища. Продолжалось общеукрепляющее лечение, в результате которого состояние больного улучшилось, он прцбавил в массе тела на 6 кг.Так как для радикальной операции закрытия свищей ‘больной был недостаточно окрепшим, он выписан с обтураторами на амбулаторное наблюдение лечащего врача с рекомендацией явиться на оперативное лечение через 6 мес.
По истечении указанного срока произведена шестая операция — резекция тонкой кишки со свищом, одностороннее выключение подвздошной кишки, несущей 3 свища, илеотрансверзоанастомоз. Рана передней брюшной стенки ушита наглухо. Заживление первичным натяжением. Осталось функционировать 3 слизистых свища. Пассаж, по кишечнику восстановился. Больной в удовлетворительном состоянии- выписан.
Спустя 3 месяца сделана последняя, седьмая, операция — резекция выключенной подвздошной кишки, несущей слизистые свищи. В настоящее время Т. здоров, трудоспособность восстановлена.
В представленной истории заболевания обращает на себя внимание то, что тяжело- протекающий брюшной тиф с рецидивами и множественными перфорациями возник у человека молодого возраста при благополучном преморбидном фоне. Немаловажную- роль в неблагоприятном течении болезни, развитии грубой деструкции в лимфоидной ткани тонкой кишки сыграло поздно начатое лечение брюшного тифа — в середине второй недели болезни, когда уже развился некроз пейеровых бляшек и солитарных, фолликулов.

About the authors

G. N. Bugakova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

G. I. Biryukova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. F. Sharapov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files