Functional effectiveness of stapes surgery for otosclerosis

Abstract

10 years have passed since the development of the first stirrup operations in our country (A.I. Kolomiychenko, V.F. Nikitina, 1957).

Full Text

Исполнилось 10 лет с момента освоения первых операций на стремени в нашей стране (А. И. Коломийченко, В. Ф. Никитина, 1957). Благодаря широкому внедрению многочисленных вариантов слухоулучшающих операций, предложенных за эти годы различными отохирургами, удалось получить положительные функциональные результаты у большинства больных, включая страдающих облитерирующими формами ото­склероза с тяжелыми кохлеарными нарушениями. Большой теоретический и практиче­ский интерес представляет анализ функциональных исходов этих операций, основы­вающийся на наблюдении за оперированными больными в течение определенных сро­ков.

В нашей клинике слухоулучшающие операции по поводу отосклероза производят­ся с 1961 г. Вначале хирургические вмешательства сводились в основном к различным видам мобилизации стремени — прямой и непрямой, фенестрации подножной пластин- кило Коломийченко. В дальнейшем в связи с частым реанкилозом стремени и после­дующим снижением функциональных результатов мы стали осуществлять различные виды стапедопластики (модификации Ши, Кос, Портманн, Беллюччи, Фарриор — Патякиной, Фовлера и Др.).

В настоящей работе изложены данные наблюдений над 300 больными отосклеро­зом, подвергшимися хирургическому лечению. Больных обследовали как до операции, так и в различные сроки после операции (до 5 лет). Слуховую функцию проверяли ше­потной и разговорной речью, камертонами, тональной пороговой и надпороговой ау­диометрией, ультразвуком. При изучении вестибулярной функции учитывали субъек­тивные вестибулярные симптомы, наличие спонтанного, позиционного нистагма, ре­зультаты вращательной, отолитовой и калорической проб с использованием нистагмо-графии. Среди наблюдавшихся нами больных преобладали женщины (80,5%). Средний возраст больных — 35—45 лет. С I ст. снижения слуха было 38% больных, со II — 30,5%, с III — 15,5%, с IV — 16%.

Функциональные исходы операций на стремени мы оценивали по 3 показателям: а) остроте слуха на разговорную речь, б) данным тональной аудиометрии (способ Гудхилла — Холкомба), в) данным вестибулометрии. При анализе полученных резуль­татов учитывалась их зависимость от вида произведенного вмешательства, степени тугоухости и активности отосклеротического очага по данным морфогистохимического исследования.

Исследование слуха на речь в различные сроки после хирургического вмешатель­ства показало, что в ближайшее время положительный функциональный эффект пос­ле различных видов операций примерно одинаков (от 71,4 до 78,1%). В дальнейшем же довольно отчетливо выступает разница в показателях слуха на речь после прямой мобилизации стремени и операции Фовлера, с одной стороны, и после стапедопласти­ки в различных модификациях — с другой. В первом варианте по истечении 3 мес. эффект от вмешательства снижается до 63,6%, во втором наблюдается постепенный прирост слуха, который достигает максимума (88,9%) после 6 мес.

Тональная аудиометрия в ближайшие сроки после прямой мобилизации и операции Фовлера выявила отличные и хорошие результаты в 43% наблюдений, после поршне­вой стапедопластики — в 60,8%. На более отдаленных сроках после первых двух ви­дов вмешательств отмечено значительное снижение эффекта (до 20% отличных и хо­роших результатов), в то время как при поршневой стапедопластике процент отличных и хороших результатов к 1—2 годам возрастает в среднем до 81,3. Подобные результа­ты (80—81%) получены почти при всех видах стапедопластики, за исключением ин­терпозиционной методики, когда широкое вскрытие перилимфатического пространства ведет к снижению функционального эффекта до 72% в сроки наблюдений до 5 лет. Полученные результаты согласуются с данными О. К. Патякиной (83,2%), В. Ф. Кур­гузовой (79%), Ши (78%), В. А. Гукович (85%).

Зависимости функциональных результатов оперативных вмешательств от формы тугоухости и активности отосклеротического очага не установлено.

Травматичность вмешательства для внутреннего уха мы оценивали по выражен­ности вестибулярной реакции в послеоперационном периоде (головокружение в покое или при движении, статокинетические нарушения, тошнота, рвота, позиционный или спонтанный нистагм, изменение результатов экспериментальных вестибулярных проб по сравнению с исходным дооперационным уровнем). Эту реакцию мы связывали с хирургической травмой, если она наблюдалась непосредственно после операции и в дальнейшем шла на убыль. Нарастание реакции с 3—7-го дня указывало на развитие серозного лабиринтита. Наименее выраженная реакция была после мобилизации стремении, операции Фовлера и стапедопластики по Беллюччи, не сопровождающихся зна­чительным вскрытием преддверия: у 50% больных она отсутствовала, у 46% была кратковременной и слабой и только у 4% — тяжелой. При операциях, сопровождаю­щихся вскрытием преддверия (поршневая стапедопластика по Ши и интерпозицион­ные методы стапедопластики по Кос и Портманн), реакция вестибулярного аппарата отсутствовала лишь у 29% оперированных; у 31% она была слабой, у 24%—выра­женной и у 16% — тяжелой. Стойких и резких вестибулярных нарушений в отдален­ные сроки после всех видов операций не наблюдалось.

Кроме вестибулярной реакции состояние внутреннего уха оценивалось по изменению слуховой функции, а именно — понижению слуха по костной проводимости и появле­нию ЖУНГа.

Анализ этих показателей позволяет считать стапедопластику в различных модифи­кациях, включая поршневой ее тип, небезразличной для внутреннего уха, в то время как прямая мобилизация и передняя круротомия являются наиболее щадящими вида­ми оперативного воздействия. У большинства больных, оперированных этими способами, отклонений от дооперационного уровня костной проводимости не отмечено. При стапедопластпке с использованием тефлонового поршня реакция улитки на диффузное поражение подножной пластинки была выражена различно, однако преобладала сред­няя и резкая ее степень. Наиболее чувствительным показателем функциональных из­менений в улитке является уровень костной проводимости, величина же дифференци­ального порога отражает только глубокие изменения, происходящие в звуковосприни­мающем аппарате.

Анализ неблагоприятных исходов, составивших 8,3% от числа всех произведенных операций, показал, что причиной их чаще всего является реанкилоз стремени (после прямой мобилизации стремени и операции по Фовлеру), рсфиксация вновь образован­ной цепи звукопроведения фиброзной тканью, заращение перфоративного отверстия в подножной пластинке вследствие остеогенеза, реже — смещение протеза при внезап­ном повышении давления в барабанной полости (чихание).

Реоссификация овального окна особенно выражена у лиц с активным отосклеротическнм процессом или облитерирующей формой его [7]. Остеогенетическому процессу может способствовать удаление подножной пластинки или провисание отдельных фраг­ментов ее в сторону преддверия. Возможно прорастание костной ткани в трансплан­тат [6].

Мы наблюдали больную Л., 33 лет, у которой стапедопластика по методу Ши (в 1961 г.) дала улучшение слуха. Однако за последние 2 года было отмечено постепен­ное снижение функционального эффекта. 25/III 1966 г. больная подверглась реоперации на левом ухе. При этом после удаления полиэтиленовой трубки оказалось, что под венозным лоскутом (трансплантатом), положенным ранее на нишу овального окна, вновь разрослась костная ткань. После удаления части подножной пластинки в центре проделано отверстие, в которое введен тефлоновый поршень. Получен хороший функ­циональный эффект, сохранившийся до настоящего времени. Морфогистохимическое исследование удаленного фрагмента подножной пластинки показало высокую степень активности отосклеротической перестройки кости.

Наиболее тяжелыми осложнениями, вызывающими необратимые изменения во вну­треннем ухе и глухоту, являются обильное затекание крови в лабиринт и гнойный лабиринтит. Они составили 4,1% всех осложнений.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что стапедопластика в различных ее модификациях является серьезным вмешательством, небезразличным для внутрен­него уха. В то же время она в большинстве случаев дает хорошие функциональные результаты и может быть рекомендована для восстановления слуха у больных ото­склерозом.